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        肝硬化自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療

        2017-04-29 00:00:00李翠霞周紅
        健康前沿 2017年11期

        摘要:自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)是指腹腔內(nèi)無明確感染灶或臟器破裂,也無直接污染途徑,病原菌經(jīng)血液、淋巴途徑或經(jīng)腸壁、女性生殖器或因侵入性操作而進入腹腔發(fā)生的急性、亞急性細菌性腹腔感染。19%肝硬化腹水患者存在SBP,死亡率達36%-70%。

        關(guān)鍵詞:肝硬化;自發(fā)性細菌性腹膜炎;腹水;

        1病因

        導(dǎo)致SBP的致病菌大多數(shù)為需氧革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌。90%以上為單一菌種感染,革蘭陰性桿菌占45%-55%,其次為革蘭陽性球菌,占10%-34%。病原菌大腸桿菌占34%-45%,肺炎克雷伯菌占8.65%-23.2%。

        2 發(fā)病機制

        機體防御機制的減弱包括:①肝臟網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(RES)功能受損,吞噬細胞活性減低;②血中補體、纖維連接蛋白等調(diào)理因素減少;③腹膜防御機制削弱。

        病菌進入腹腔機會增加:①腸道細菌移位引起腸源性感染是發(fā)生SBP最主要的細菌來源。②肝硬化門脈高壓致側(cè)支循環(huán)形成,門體分流,從而細菌可部分繞過肝臟直接進入體循環(huán),最終使肝內(nèi)經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除的機會減少,腸道細菌移位定植在腹腔造成腹膜炎癥。③其他途徑的感染機會增加。此類患者呼吸道、泌尿道的感染率高。腹腔的侵入性操作增加了腹水感染的機會。而各種診治性操作如內(nèi)鏡、氣囊壓迫止血等也增加了細菌入血的機會,是部分SBP患者發(fā)生的易感因素。而腎上腺皮激素和免疫抑制劑的應(yīng)用,以及廣譜抗生素使用不當(dāng)?shù)染黾恿酥匕Y肝病病人腹水感染機會。其他如腎病綜合征和心源性腹水病人也可合并SBP。

        3 臨床表現(xiàn)

        典型SBP臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛、反跳痛和腸鳴音減弱。根據(jù)主要臨床表現(xiàn),可將SBP分為下列臨床類型:①急腹癥型;②腹水驟增型;③休克型:④肝性腦病型;⑤隱匿型。但晚期肝硬化或重癥肝病病人并發(fā)SBP時I臨床表現(xiàn)大多不典型:體溫可正常或僅有發(fā)熱,無腹痛;約有l(wèi)/3的病例無腹部癥狀和體征;或僅有低熱或僅有腹瀉;血白細胞可不高,甚至偏低;或無任何癥狀,僅表現(xiàn)為肝功能損害或一般情況下進行性加重。

        當(dāng)出現(xiàn)以下間接征象時,要考慮SBP:①出現(xiàn)不明顯原因發(fā)熱或不同程度腹脹、腹痛或腹瀉:②腹水在短期內(nèi)驟增或進行性增加或表現(xiàn)為難治性腹水,以及利尿效果不好;③突然發(fā)生感染性休克;④無明顯原因出現(xiàn)一般情況迅速惡化或肝腎功能迅速惡化,短期內(nèi)黃疸加深,出現(xiàn)肝性腦病。

        4 實驗室檢查

        4.1 血常規(guī)

        白細胞不一定增高,但中性粒細胞比例增高,多數(shù)病人白細胞比感染前增加1倍以上,應(yīng)該注意前后比較,觀察血象變化。血培養(yǎng)約50%SBP病人血培養(yǎng)可與腹水培養(yǎng)出相同的細菌,而有1/3腹水培養(yǎng)陰性病人血培養(yǎng)也可陽性。

        4.2 腹水檢查

        腹水分析是確診SBP的主要依據(jù)。白細胞數(shù)≥/0.25×109/L,PMN≥0.25或白細胞<<0.3×109/L,PMN≥0.45,有診斷意義。此外,腹水乳酸值增高、pH<7.34也有診斷意義。

        4.3 肝功能

        較感染前損害加重。診斷SBP的關(guān)鍵是腹水分析和細菌培養(yǎng)并排除腹內(nèi)原發(fā)感染灶、結(jié)核性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎以及腫瘤等。

        5 治療

        關(guān)鍵是迅速有效地控制感染,預(yù)防和治療休克、凝血障礙等;清除或控制可能存在于其他部位的感染灶;積極保護肝、腎、心等重要臟器功能;預(yù)防和糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂。

        5.1 用藥原則

        ①早期選用針對革蘭陰性桿菌兼顧革蘭陽性球菌的廣譜抗生素,以后根據(jù)藥敏選擇敏感抗菌藥物及時調(diào)整治療,足量早期使用,療程2周,3-5日無效換藥。②靜脈給藥。③嚴重感染可聯(lián)合用藥。④選擇肝腎毒性小、不會發(fā)生二重感染的藥物,根據(jù)肝腎功能調(diào)整藥量。⑤腹水白細胞>O.25×1099/L,PMN>0.45;臨床癥狀典型,不論腹水白細胞數(shù)多少,均應(yīng)給予抗生素。

        5.2 抗菌藥物的選擇

        第三代頭孢菌素是目前治療SBP的首選藥物,新型半合成青霉素對綠膿桿菌、大腸桿菌、吲哚陽性變形菌有顯著抗菌效果,不能抑制厭氧菌生長。其中氧哌嗪青霉素治療革蘭陰性桿菌感染的總有效率達80%以上。氟喹諾酮類對于輕癥的SBP可先用。但近來大腸桿菌對該類藥物的耐藥株明顯增多,嬰幼兒慎用。其他抗菌藥物如:①氨曲南對多種醫(yī)院內(nèi)感染的耐藥革蘭陰性菌,包括綠膿桿菌均有很強作用,對腸道正常菌群的干擾較小,對其他B一內(nèi)酰胺類或氨基糖苷類抗生素耐藥的細菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯類對革蘭陽性菌、革蘭陰性桿菌及厭氧菌均有很強的抗菌作用。③對于厭氧菌感染可以給予甲硝唑、替硝唑治療。耐藥革蘭陽性菌感染可選擇萬古霉素,真菌感染可以抗真菌治療。混合感染或病原不明或嚴重預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥對SBP的治療至關(guān)重要。抑制內(nèi)毒素釋放加速內(nèi)毒素清除,抑制內(nèi)毒素吸收,加速腸道細菌與內(nèi)毒素的排除,是配合抗菌治療的重要措施,如適當(dāng)使用血管擴張劑降低門靜脈壓,改善腸黏膜微循環(huán),或選用田七、丹參、赤芍等中藥,控制腸黏膜炎癥;應(yīng)用活性碳、白陶土等吸附以減少內(nèi)毒素的吸收;應(yīng)用硫酸鎂或10%甘露醇內(nèi)服以加速腸道排空。

        6 預(yù)防

        維持腸道微生態(tài)平衡,保持大便暢通,應(yīng)用有利調(diào)節(jié)腸道菌群的微生態(tài)制劑,如整腸生、培菲康、米雅細粒及麗珠腸樂等。應(yīng)用利尿劑能減少或清除腹水,提高腹水中的調(diào)理素活性,腹水總蛋白以及腹水C3、C4濃度均可顯著改變。增強抵抗力,預(yù)防呼吸道、泌尿道感染,保持病房空氣清新,清潔口腔,3%NaHCO3漱口,保持皮膚及泌尿道清潔。使用胸腺肽類制劑增強免疫功能。輸注白蛋白、利尿劑等增強內(nèi)源性抗菌活性。預(yù)防腸源性感染:腸道細菌移位引起透壁性感染,是SBP最主要的細菌來源??墒褂弥Z氟沙星預(yù)防和治療內(nèi)毒素血癥。

        參考文獻:

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