摘要：目的 評價肝膽管結(jié)石合并膽道感染診治的效果。方法 選取我院于2015年3月至2017年3月收治的肝膽管結(jié)石合并膽道感染患者216例，按隨機數(shù)字法分為實驗組（n=108）和對照組（n=108）。實驗組采用微創(chuàng)手術(shù)治療，對照組運用開腹肝部分切除術(shù)并T管引流術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)中出血量。術(shù)后進行隨訪2年，了解其術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及患者滿意度情況。結(jié)果實驗組在手術(shù)時間、術(shù)后下床時間以及術(shù)中出血量等方面均較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P lt; 0.01）;且實驗組的術(shù)后殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對照組，患者總滿意率高于對照組，差異均有顯著性（Plt;0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽道感染不僅能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，且能降低術(shù)后殘石率，結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使患者滿意度增高，愈后得到改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：肝膽管結(jié)石;膽道感染;診斷;治療;

肝膽管結(jié)石病是指發(fā)生于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，這種病既可以單獨存在，也可以合并肝外膽管的結(jié)石同時存在，病情復(fù)雜，病程較長，而導(dǎo)致其發(fā)病的因素也很多，我們通常認為是由于膽道內(nèi)存在寄生蟲、膽汁留滯或肝膽道的感染所致。早期局限于肝內(nèi)某段膽管內(nèi)的結(jié)石，常無明顯癥狀，其合并膽道感染多較輕微。然而病情加重后常繼發(fā)肝外膽管結(jié)石，導(dǎo)致膽汁引流不暢，易引發(fā)急性膽管炎，甚至發(fā)展為急性梗阻性化膿性膽管炎。臨床上肝膽管結(jié)石絕大多數(shù)以急性膽道感染為首要表現(xiàn)，部分病人就診時即出現(xiàn)急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），病情兇險，進展迅速，病死率高[1]。因該病術(shù)后有“三高”的特點，本文通過來我院診治的肝膽管結(jié)石患者采取手術(shù)治療方式進行效果評價，為臨床外科肝膽管結(jié)石診治提供更多有效數(shù)據(jù)及療效確切的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

所有病例信息均為自主就診于本院急診外科科自2015年3月至2017年3月收治的216例肝膽管結(jié)石患者的病歷資料及隨訪資料。患者術(shù)前均進行常規(guī)的B超、CT、MRCP及ERCP一種或者兩種結(jié)合檢查，并確診為肝膽管結(jié)石。按隨機數(shù)字方法，分為治療組（微創(chuàng)手術(shù)組）108例和對照組（常規(guī)肝部分切除術(shù)并T管引流術(shù)組）108例。其中治療組，男性79例，女性29例;年齡32～68歲，平均年齡是（43.24±6.68）歲。對照組，男性82例，女性26例; 年齡30～66歲，平均年齡（ 41.53±6.05）歲。兩組患者的性別構(gòu)成比、病程、年齡等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準

病例入組條件均符合膽道結(jié)石（膽石癥）的診斷標(biāo)準[2]及中華醫(yī)學(xué)會外科分會膽道學(xué)組2011年制定的《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南》[3]的要求。

1.3 排除標(biāo)準

年齡超過70歲的患有高血壓、心肺功能不全等疾病的老年人;上腹部大手術(shù)史（如食管癌手術(shù)史，胃大部切除手術(shù)史）的患者;合并腫瘤患者。

1.4 治療方法

對照組運用開腹肝部分切除術(shù)并T管引流術(shù)，囑患者仰臥位，在全麻下行開腹治療。實驗組接受微創(chuàng)手術(shù)治療，于全身麻醉下建立CO2氣腹，行戳卡放置，待腹腔內(nèi)粘連分離后采用電鉤刀沿著膽總管的前壁縱形方位挑開約0.5cm，借助剪刀縱行擴展切口至1.0cm左右，隨后將纖維膽道鏡送入其中，進入膽管內(nèi)檢查明確結(jié)石位置，結(jié)石用取石網(wǎng)籃取出;于取石完畢后，需對膽管進行沖洗，預(yù)防結(jié)石殘留，并留置T形管引流。

1.5 評價指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后殘留率，隨訪了解術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、病死率及術(shù)后滿意度。通過自評量表調(diào)查兩組患者對手術(shù)后的整體情況滿意度情況： 按滿意、一般、不滿意三種分類評價，總滿意 = 滿意 + 一般[4]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用2檢驗，計量資料以 ±S表示，組間比較采用t檢驗，驗檢驗水準為0.05，Plt;0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況及術(shù)后下床時間比較

與對照組相比較，實驗組的手術(shù)時間、術(shù)后下床時間均明顯縮短，術(shù)后出血量也明顯減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.01）。

2.3兩組患者術(shù)后情況比較

與對照組相比，實驗組術(shù)后殘石率，結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低（Plt;0.05），且實驗組術(shù)后無結(jié)石復(fù)發(fā)病例，兩組患者均無死亡病例。見表2。

2.4 兩組患者術(shù)后滿意度比較

所有患者術(shù)后2年進行隨訪，實驗組失訪2例，對照組失訪4例。實驗組的總體滿意度為93.4%，對照組的總體滿意度為76.9%，兩組術(shù)后滿意度經(jīng)2檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（2=8.5369，Plt;0.05），說明實驗組滿意度高于對照組。見表3.

3 討論

肝膽管結(jié)石的外科治療方法多種多樣，但基本的治療原則為“去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、矯正狹窄、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”[5]。因此，進行手術(shù)治療前首先了解肝內(nèi)膽管結(jié)石數(shù)

量、分布范圍、肝管狹窄有無、肝實質(zhì)的病理改變。對于該疾病治療基本以手術(shù)為主。

本研究顯示，實驗組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間均低于對照組（P<0.01），手術(shù)時長縮短很大程度上得益于腔鏡下的縫合與打結(jié)速度明顯加快、牢固，而且配合鈦夾、hem-o-lok 等各類結(jié)扎夾合理與嫻熟的使用，此外，微創(chuàng)手術(shù)能明確結(jié)石數(shù)目、大小、部位、性狀，實現(xiàn)徹底取石目的，且其對周圍組織的干擾相對較少，超聲刀止血效果顯著，能有效降低術(shù)中出血量，改善患者愈后。術(shù)后實驗組的殘石率，結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，術(shù)后隨訪滿意度高于對照組（P<0.05），說明由于微創(chuàng)手術(shù)方式對生理功能影響較小，在膽道系統(tǒng)方面，術(shù)中對于周圍組織的牽拉、擠壓、干擾小，使得術(shù)后腹腔內(nèi)術(shù)區(qū)周圍粘連減少，膽道引流通暢性增加，術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)改變少，能有效的減少膽汁淤積，所以同時有效的降低了結(jié)石復(fù)發(fā)率。

綜上所述，術(shù)前選擇適宜的影像學(xué)檢查方法，結(jié)合微創(chuàng)手術(shù)治療肝膽管結(jié)石合并膽道感染不僅能縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，且能降低術(shù)后殘石率，結(jié)石復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使患者滿意度增高，愈后得到改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1] Qin YS，Li QY，Yang FC，et al.Risk factors and incidence of acute pyogenic cholangitis[J].HepatobiliaryPancreat Dis Int，2012，11（6）：650-654.

[2]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）[J].中華消化外科雜志，2011，10（1）：9-13.

[3]吳培信.手術(shù)結(jié)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石252例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（8）：63-64.

[4]董家鴻，田遠虎.肝膽管結(jié)石外科治療進展[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2012，6（4）：340-344.

[5]顧奇云，俞冬，盛林林.217例肝膽管結(jié)石治療體會[J].肝膽外科雜志，2006，14（1）：32-34.