摘要：目的：分析兒童難治性肺炎支原體肺炎臨床特點，并觀察中西醫(yī)結(jié)合治療難治性肺炎支原體肺炎治療效果。方法：本文研究選取選取我院2015年3月-2016年3月收治的84例難治性肺炎支原體肺炎，根據(jù)治療方法將其分為觀察組和對照組，每組42例，給予對照組患兒運用熱毒寧和阿奇霉素注射液治療，給予觀察組患兒在10d內(nèi)靜脈滴注免疫球蛋白和琥珀酸氫化考，而對照組患兒則在10d后使用，觀察兩組療效。結(jié)果：觀察組患兒全部治愈，治愈率100%，對照組中3例因肺不張給予氣管灌洗治療，2例患兒因出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而進行呼吸機持續(xù)氣道正壓呼吸治療。治愈率為88.09%，觀察組肺部癥狀消失時間（11.54±2.97）h，對照組為（14.42±2.55）h，觀察組退熱時間（9.36±2.54）h，對照組為（11.84±2.43）h，兩組差異對比有意義（P<0.05）。結(jié)論：難治性肺炎支原體肺炎發(fā)熱時間較長，肺部CT表現(xiàn)雷擊范圍超過1/3肺葉，應用中西結(jié)合治療效果顯著，可有效縮短病程，提高治愈率，值得臨床推廣和應用。

關鍵詞：難治性肺炎；支原體肺炎；臨床分析

1資料和方法

1.1一般資料

本文研究選取選取我院2015年3月-2016年3月收治的84例難治性肺炎支原體肺炎，根據(jù)治療方法將其分為觀察組和對照組，每組42例，其中觀察組男性患兒23例，女性患兒18例，發(fā)病年齡（7.39±2.71）歲，平均熱程（7.18±2.63）d，肺段實變12例，肺部啰音24例，肺外改變8例。對照組男性患兒20例，女性患兒22例，發(fā)病年齡（7.45±2.64）歲，平均熱程（7.28±2.61）d，肺段實變13例，肺部啰音25例，肺外改變4例，入選標準：MPP診斷標準修訂兒童獲得性肺炎管理指南，患兒具有咳嗽、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，肺部CT顯示肺炎等。兩組患兒年齡、性別、熱程、病情類型等一般資料對比無意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

患兒入院后進行常規(guī)采血，采用膠體金法實施MPIgM抗體測定，所有患兒均送糞、尿、血常規(guī)，同時進行血生化、CRP、胸片、CT檢查。治療前需要觀察兩組患兒年齡、熱程、性別、肺部體征、胸片和CT等胸部影像學表現(xiàn)。給予對照組患者靜脈滴注熱毒寧注射液0.6kg/d（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司，批號：Z20050217），阿奇霉素注射液8-10mg/kg*d（江蘇吳中醫(yī)藥集團有限公司蘇州制藥廠，批號：H20010071）。給予觀察組患兒在對照組治療的基礎10d內(nèi)注琥珀酸氫化考3-5mg/kg*d（天津生物化學制藥有限公司，批號：H12020493），

連續(xù)靜脈滴注5-7d，免疫球蛋白注射液400mg/kg*d（上海生物制品研究所有限責任公司，批號S10970081）靜脈滴注1-2d。

1.3觀察指標

觀察兩組患兒從入院發(fā)熱到退熱時間，咳嗽、胸痛、氣促、肺部啰音等肺部癥狀體征消失時間。

1.4療效判定標準

本文治療效果分為以下標準：臨床治愈（患兒經(jīng)治療，氣促、肺部啰音消失，咳嗽明顯減輕，體溫恢復正常、胸部CT結(jié)果顯示病灶明顯吸收。）無效：（患兒經(jīng)治療，臨床癥狀和肺部CT無變化，甚至病情有加重趨勢）

1.5統(tǒng)計學分析

本文研究數(shù)據(jù)運用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，其中計數(shù)資料用%表示，用x2檢驗，計量資料用（ ）表示，用t檢驗，P<0.05則統(tǒng)計學有意義。

2結(jié)果

觀察組患兒全部治愈，治愈率100%，對照組中3例因肺不張給予氣管灌洗治療，2例患兒因出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征而進行呼吸機持續(xù)氣道正壓呼吸治療。治愈率為88.09%，觀察組肺部癥狀消失時間（11.54±2.97）h，對照組為（14.42±2.55）h，觀察組退熱時間（9.36±2.54）h，對照組為（11.84±2.43）h，兩組差異對比有意義（P<0.05）具體數(shù)據(jù)見表1.

組別n退熱時間肺部癥狀體征消失時間治愈率（%）

觀察組

對照組42

429.36±2.54

11.84±2.4311.54±2.97

14.42±2.55100

88.09

注：與對照組相比，p<0.05

3討論

小兒肺炎支原體是臨床常見呼吸內(nèi)科疾病，一般患兒多表現(xiàn)為劇烈咳嗽和持續(xù)發(fā)熱，胸片CT現(xiàn)實肺部呈間質(zhì)和實質(zhì)浸潤，甚至還伴有一定的肺外浸潤。近年來很多兒童都患上難治性肺炎支原體肺炎，其發(fā)病機制尚不明確，也有研究指出和患兒機體炎癥反應過強、存在耐藥性基因或釋放大量細胞因子等因素有關。當前臨床研究方面極為關注肺炎支原體引發(fā)的免疫反應，臨床治療也采取糖皮質(zhì)激素對炎癥反應進行抑制。正規(guī)且足量使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素能有效控制普通支原體肺炎病情，但無法緩解難治性肺炎支原體肺炎患兒臨床癥狀，因此需要了解此病臨床特點，由此一來才能更好地對癥下藥，提高治療效果，減少肺部后遺癥。

難治性肺炎支原體肺炎臨床癥狀和體征不相符且病情發(fā)展迅速，患者肺部沒有明顯體征，因此需要及時復查胸片CT和對治療方案調(diào)整。研究患者就有多例其胸片在1周內(nèi)胸片從原先的小斑片狀照陰影發(fā)展為大片狀陰影，還出現(xiàn)肺不張、胸腔積液、胸膜炎等情況。相關研究文獻指出，肺炎支原體肺炎發(fā)病中不可避免有免疫反應參與，因此導致病情加重。本文研究治療中使用的琥珀酸氫考具有調(diào)節(jié)免疫、抗過敏和抗炎作用，能有效對炎癥細胞向炎癥部位轉(zhuǎn)移起到抑制作用，還能抑制類細胞因子和TH=。免疫球蛋白則具有免疫調(diào)節(jié)作用，還能對補體介導的免疫損傷進行抑制，因此在病情急中期將琥珀酸氫考聯(lián)合使用免疫球蛋白能抑制支原體肺炎的炎性細胞因子，提高質(zhì)量效果。

綜上所述，難治性肺炎支原體肺炎發(fā)熱時間較長，肺部CT表現(xiàn)雷擊范圍超過1/3肺葉，應用中西結(jié)合治療效果顯著，可有效縮短病程，提高治愈率，值得臨床推廣和應用。

參考文獻：

[1]王曼秋.兒童難治性肺炎支原體肺炎21例臨床分析[J].實用醫(yī)藥雜志，2010，27（11）：987-987.

[2]鐘曉，田寶琳，焦安夏，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎44例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2015（8）：622-624.

[3]李悅，盧秋穗，張銀美，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎32例臨床分析[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（22）：2710-2712.

[4]吳躍進，張建華，馮玲玲，等.兒童難治性肺炎支原體肺炎45例臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥，2015（12）：1801-1805.

作者簡介：何敏 女（1984.03）漢族 江蘇省宿遷市泗洪縣婦產(chǎn)兒童醫(yī)院 主治醫(yī)師 兒內(nèi)科副主任，研究方向：兒內(nèi)科

劉玉潔教授治療抑郁癥的思辨特點

孫辰瑩1 鄭美媛2 王清閑3

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌一科 河北唐山 063000；2華北理工大學 河北唐山 063000；

3.唐山市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤科 河北唐山 063000）

摘要：名老中醫(yī)傳承工作關系著中醫(yī)傳統(tǒng)方法能否延續(xù)，中醫(yī)藥理論能否發(fā)展。劉玉潔教授是全國名老中醫(yī)，總結(jié)其治療抑郁癥的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗是有其必要性的。

關鍵字：名老中醫(yī)，抑郁癥，思辨特點

劉玉潔教授是全國名老中醫(yī)，全國首批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，國家第五批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床工作30余載，兢于臨床實踐，汲于理論研究，從不懈怠。用理論指導臨床，以臨床驗證理論。擅長內(nèi)科疾病，崇尚仲景，善用經(jīng)方。關于抑郁癥的治療，辯證思路獨特，余有幸隨診左右，現(xiàn)將劉玉潔教授對此病的治療思路介紹如下：

1.審證求因，審因論治，辨證施治

老師認為大凡治病，必審證求因，審因論治，辯證施治。正如李中梓言：“病不辨則無以治，治不辨則無以痊”。首先應辨清疾病種類、病名。其次分析病機，最后辯證施治。老師認為抑郁癥的基本病機為：五臟氣機失常，氣血不和，陰陽失調(diào)，上擾神明，神機錯亂而致病。在此基礎上又可繼發(fā)瘀、痰、火、虛等病理改變，由實轉(zhuǎn)虛，虛實夾雜錯綜復雜。老師根據(jù)臨床常見癥狀將抑郁癥分為樞機不利、肝郁氣滯、痰濕阻滯、心脾兩虛、肝腎陰虛五型。立法后，遣方用藥。

但不究病因，只根據(jù)癥狀，病名而遣方用藥，往往效果不甚明顯。老師認為，隨著現(xiàn)代人生活水平日益提高，飲食結(jié)構(gòu)，作息習慣發(fā)生了很大改變。煙酒，嗜食肥甘厚味，作息晝夜顛倒，很大程度上影響臟腑氣血陰陽失衡而發(fā)病。其次，現(xiàn)代社會生活節(jié)奏加快，競爭激烈，精神壓力加重，不良情緒刺激日久則發(fā)病。若不改變飲食結(jié)構(gòu)，作息規(guī)律，懂得取舍，釋放壓力，病因不去，光靠藥物維持則效果不佳。中醫(yī)治病貴在審病因，證因結(jié)合，辯證施治，患者與醫(yī)生相互配合，才能達到良好效果。

2.四診合參，注重舌診

在隨老師出診過程中，常遇到一些抑郁癥患者，表情淡漠，疲軟懶言，不愿自訴病情。常言：“您先號脈，看看我是怎么回事？”每當遇到這種情況，老師觀其舌質(zhì)、舌苔，據(jù)舌脈能說其大概癥狀，每當這時病人皆大呼神奇，逐漸打開心扉，在老師的徐徐引導下訴述病情。

老師常言中醫(yī)治病望、聞、問、切，四診合參，缺一不可，其中尤重舌診。舌象是判斷正氣盛衰，分辨病位深淺，區(qū)別病邪性質(zhì)，推斷病勢進退的重要指征。當一些疾病全身癥狀不十分明顯時，舌象常最先出現(xiàn)一定程度的改變。而舌象又包含舌質(zhì)與舌苔，察舌質(zhì)，舌苔對診療疾病尤為重要。正如《形色外診簡摩》言：“……治病必察舌苔；而察病之兇急，則關乎舌質(zhì)?！薄侗嫔嘀改稀氛f：“辨舌質(zhì)可辨五臟之虛實；察舌苔可觀六淫之深淺。

老師根據(jù)數(shù)十年的臨床經(jīng)驗得出：抑郁癥患者肝郁氣滯者，肝膽在舌上的反應區(qū)會有明顯的郁滯特點；肝郁日久化火，肝火旺的病人舌中有大小、多少不等的裂紋，提示耗傷陰液。偏陰虛者，初起舌質(zhì)稍紅而少津，病久津傷較甚，舌色變紅，或絳紅，甚則剝而無苔；舌苔增厚如膩糊狀，為濕邪阻滯，舌苔白膩而干，提示濕邪化熱；老師臨床常根據(jù)舌苔薄厚的變化，來判斷病情的進退……值得注意的是，舌質(zhì)，舌苔反映的病理生理和診斷學意義也不是絕對的，因此要從整體出發(fā)，與所患疾病的病種、名稱、癥狀及病程發(fā)展階段等相結(jié)合來判斷。

3.立足五臟，獨重從肝論治

老師治病常以臟腑辯證為切入點，注重五臟之間的生克規(guī)律，重視臟腑辯證。老師認為五臟六腑皆可致郁，但其宗旨離不開肝。肝體陰而用陽，主升、主動，全賴脾土生化氣血以培之，肺金清肅之令以平之，腎水以滋之，來維持其條達疏泄之性，故他臟病可影響及肝。反之肝病亦可影響他臟。

肝主疏泄，屬木，其性喜調(diào)達而惡抑郁。若情志不遂，則氣機疏泄失常。疏泄失常表現(xiàn)為兩個方面：一疏泄太過，肝氣橫逆，橫逆各個部位、臟腑，表現(xiàn)為遇不良情緒刺激則易怒，暴躁，脅肋脹滿，竄痛等；用柴胡疏肝散合四逆散治之。二疏泄不及，肝體陰而用陽，肝血不足不能滋肝助其疏泄，遇到不良情緒刺激變現(xiàn)為，恐懼，膽怯，自卑，抑郁。用逍遙散加減。“氣有余便是火”，肝郁日久化火，則用丹梔逍遙散加減。若火灼津液化痰，痰濕阻滯；或肝克脾土，脾虛不運，水液代謝失常，化生痰濕。癥見精神抑郁，胸悶痞塞，脅肋脹滿，頭沉如裹，肢體酸痛，二便調(diào)，苔白膩，脈弦滑。擬溫膽湯加減。肝郁日久化火，耗血傷陰，肝陰不足，下及腎陰，肝腎同源，使腎陰不足，導致肝腎陰虛。癥見：郁悶不舒，情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈弦細數(shù)。擬滋水清肝飲加減。

4.注重安神定志

老師認為安神定志在治療抑郁癥的過程中是必不可少的一環(huán)。通過大量門診病例觀察，大部分抑郁癥患者皆伴發(fā)或輕或重程度不等的失眠癥狀。反之長期失眠又會引發(fā)或加重精神抑郁。

老師認為情志抑郁，長期情志失調(diào)，會導致肝氣郁結(jié)，氣機不暢，升降失司，脾胃不和，氣血陰陽失調(diào)，而導致不寐。表現(xiàn)為：入夜難寐，夜寐早醒，醒后不易入睡，多夢，醒后疲乏等。對于肝郁化火，熱擾胸膈的心煩不寐，加梔子豉湯，清心瀉火安神；肝陽上亢的夜寐早醒，頭暈脹痛加天麻，鉤藤，生龍骨，生牡蠣等平肝潛陽以安神；肝郁日久，耗傷陰血，肝血不足，虛勞不眠合酸棗仁湯，養(yǎng)肝血以安神；肝腎陰虛，心腎不交失眠者合黃連阿膠湯，滋陰清熱以安神。除此之外老師還自擬藥對石菖蒲—遠志—茯神，醒腦開竅安神；丹參—郁金—合歡皮，清心解郁安神。在治療抑郁癥時常配伍而用，而效如桴鼓。

5.注重顧護脾胃

老師常告誡我們在抑郁癥的治療中要重視脾胃，即“有胃氣則生，無胃氣則死”。顧護脾胃包含兩個方面：一是恢復脾胃升降之機，常配伍陳皮，砂仁，枳殼等，一升一降，氣機通暢；一是恢復脾主運化，胃主受納的功能，配伍三仙，內(nèi)金等以開胃氣，助脾運化。

在人體的氣機升降過程中，脾胃實為樞紐。脾胃居中央而運四維，機體氣機必賴脾胃升降以斡旋，才能暢通無阻，運化無窮。肝得脾胃之氣資助，才能正常發(fā)揮其疏泄功能，助其疏泄郁滯。若升降失司，運化無力，不能助肝疏泄，易形成清氣不升，濁氣不降之證。正如《素問·經(jīng)脈別論》言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五行并行……”。

脾主運化，胃主受納，脾胃功能正常方能受納水谷，吸收精微，化生氣血以滋肝，肝體得養(yǎng)，則疏泄有常而不病。中焦氣旺，資生他臟，五臟氣旺而不病。在治療抑郁癥過程中，顧護脾胃意義深遠，祛邪兼以扶正。

6.善用益藥

6.1善用動藥

所謂“動藥”，是指具有推動機體功能活動的一類藥物。運用動藥作為一種力量，推動其局部的“不動”的病變，使之氣動則達，血動則行，火動則發(fā)，寒動則散，陽動則生，陰動則化，因此，凡具達、行、發(fā)、散、升、化、通等動性之品，皆可囊括于動藥之列[1]。

臨床中發(fā)現(xiàn)，大量的抑郁癥患者除出現(xiàn)精神癥狀外，還會伴隨出現(xiàn)胃腸道癥狀，如脘腹脹滿，大便不下行等，老師常加動藥紫蘇梗，麥芽，砂仁，炒萊菔子等，來增加疏肝行氣，健脾益氣之力及胃腸蠕動之力；抑郁癥患者病久體虛者，在大量的滋補藥中，常加陳皮，砂仁，生麥芽等動藥，動靜結(jié)合，補而不膩，使補藥發(fā)揮最大藥力。

6.2善用援藥

老師認為，把一些經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學藥理研究的成果，作為援藥，在辯證的基礎上針對性的選擇相關藥物，對提高臨床療效有很大幫助。尤其是解郁藥對的應用，功效明顯。

石菖蒲，具有開竅祛痰，醒神益志，化濕和胃的功效?！吨貞c堂隨筆》言：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也。”現(xiàn)代藥理研究表明其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有鎮(zhèn)靜催眠抗抑郁作用。其與遠志，郁金，丹參，合歡皮等同用加強解郁安神之力。

紅景天，甘，寒。歸脾，肺經(jīng)。有健脾益氣，清肺止咳，活血化瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究其具有抗抑郁，抗疲勞，增強腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的興奮性的功用。常辯證配伍而用，加強解郁作用。

6.3補藥得宜

老師常言但凡藥物有利有弊，用之得當，事半功倍，用之不當，適得其反，尤以補藥為甚。臨床中一些抑郁癥患者常因肝氣不舒，痰濕阻滯，而出現(xiàn)疲乏，氣短，懶言，嗜臥，手足冰涼等狀似虛弱的癥狀，而妄服人參，阿膠，鹿茸等補益之品，服后病不見好，反而加重或出現(xiàn)他癥。

因此，老師在臨床中對補法的運用十分謹慎，強調(diào)補藥得宜，要根據(jù)病情，不可濫用。對于一些肝氣不疏兼肝腎不足的病人，老師常先以逍遙調(diào)理氣機，柔肝健脾，祛邪兼以扶正，而不妄投滋補之品，防其滋膩加重氣機阻滯。臨床中一些女性抑郁癥患者出現(xiàn)乳房結(jié)節(jié)病變的，若邪實濕氣盛者在選用軟堅散結(jié)之品時，鱉甲，玄參等具有滋補功效的要忌用。當然對于無病之人亦忌濫服補藥。

7.注重心理疏導

老師認為抑郁癥患者有時對自身疾病的認知是有障礙的，大凡分兩類一是認為自己沒有病，無需治療；一是認為自己病情嚴重無法醫(yī)治。因此，臨證時應充分發(fā)揮醫(yī)者望、聞、問、切的四診能力，透過軀體癥狀及交流中所得到的信息，去尋找患者的心理癥結(jié)所在，在藥物治療的基礎上在配合心理疏導的方法。

在臨證時，老師首先會取得患者的信任，使其聽從醫(yī)囑，對一些敏感的患者，常指出其消極心態(tài)對疾病的危害，并鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，再根據(jù)心理癥結(jié)所在加以疏導，倡導恬淡虛無，樂觀向上的生活理念。同時告之家屬其所患疾病的危害，囑其對病人多關心愛護，積極配合治療，往往收效明顯。正如《靈樞·師傳》言：“告之以其敗，語之以其善，導之以其便，開之以其苦……”，來達到邪不傷正，精神內(nèi)守的治療目的。而對于一些有自殺傾向的重度抑郁癥患者，則建議請西醫(yī)專家會診，充分發(fā)揮中西醫(yī)的各自優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]蕭谷泉.“動藥”淺析[J].江蘇中醫(yī)藥，1983，（2）