摘要：目的 探討保膽手術后再次手術原因。 方法 對14例保膽手術后再次手術病例的臨床資料進行回顧性分析。 結果 14例保膽手術患者，再次手術。結論 保膽取石及切除膽囊息肉手術創(chuàng)傷小，保留膽囊，保留膽囊功能，但復發(fā)問題無法避免。

關鍵詞：保膽手術；術后復發(fā)；再次手術

膽囊結石、膽囊息肉具有較高的發(fā)病率，目前治療以腹腔鏡膽囊切除術為主。隨著人們對生活質量要求的提高，以及內鏡微創(chuàng)手術越來越廣泛、熟練的使用以及內鏡器械的不斷發(fā)展，臨床上出現(xiàn)“保膽手術”這一新手術方式。保膽微創(chuàng)手術取石（及息肉切除）術逐漸被廣大肝膽外科醫(yī)師所關注。但其弊端同樣被廣大肝膽外科醫(yī)生所關注。

對我院14例保膽手術后膽結石、膽囊息肉、術后膽總管結石復發(fā)者，我院進行再次手術。對14例患者進行回顧性分析，探討腹腔鏡膽囊摘除術、內鏡微創(chuàng)保膽取石及保膽膽囊息肉切除術的優(yōu)缺點：

1 一般資料：

14例患者中，年齡28—56歲，男性9例，女性6例。6例行內鏡微創(chuàng)保膽取石術，8例行腹腔鏡聯(lián)合內鏡保膽取石術。術后再次發(fā)現(xiàn)膽囊結石（8例）、膽總管結石（2例）、膽囊息肉（4例）時間6個月--26個月，其中膽總管結石發(fā)現(xiàn)時間6個月、8個月（該2例患者第一次手術前B超、CT、核磁檢查均未發(fā)現(xiàn)膽總管結石），其中2例膽總管結石行ERCP，4例由腹腔鏡膽囊摘除術術中中轉行開腹膽囊摘除術。8例直接開腹手術。所有病例手術難度、時間明顯遠高于一次手術。12例開腹患者，腹腔均廣泛粘連，術后均留置腹腔引流管。

2 腹腔鏡膽囊摘除術：

2.1 腹腔鏡膽囊摘除術：

腹腔鏡膽囊切除術是腹腔鏡技術在膽道外科手術中的應用。它能夠放大腹腔內血管，因此對于膽管、血管的手術操作具有明顯的優(yōu)勢[1]。腹腔鏡膽囊切除術以其創(chuàng)傷小，痛苦輕，康復快，住院時間短等優(yōu)點已經(jīng)替代絕大部分開腹膽囊摘除術，成為“膽囊摘除術”的金標準。但因膽囊切除以后，可導致患者出現(xiàn)短期及長期并發(fā)癥。因此在肝膽外科出現(xiàn)保膽手術方式。

2.2膽囊切除術后綜合征（PCS） 膽囊切除術后出現(xiàn)的近期或遠期的不良反應，如消化不良、腹瀉、上腹反復性隱痛等；術后發(fā)生膽總管結石；有報道可增加結腸癌的患病率可能[2]。

3 保膽微創(chuàng)手術取石（及息肉切除）：

3.1 傳統(tǒng)的保膽取石術 在纖維膽道鏡應用于膽道外科手術之前，所謂的保膽取石術，是開腹將膽囊切開，用取石鉗盲目取石，這一取石過程中可能導致：1）結石夾碎，碎結石殘留或下移至膽總管；2）結石未能取盡；3）損傷膽囊壁，遺留結石形成病因。因此，這種手術方式很難取凈結石，很容易致結石殘留，并被誤以為是結石“復發(fā)”。目前這種保膽取石術現(xiàn)已廢除。

3.2 內鏡微創(chuàng)保膽取石術、膽囊息肉切除 又稱做腹腔鏡輔助小切口保膽術。在右肋緣下做一2～3cm的小切口，提出膽囊底至腹膜外，切開膽囊底部，置入纖維膽道鏡，在鏡下直視觀察膽囊壁情況及腔內結石情況，用取石網(wǎng)籃和吸附器及異物鉗等能夠取出各種大小結石或切除息肉。如果術中發(fā)現(xiàn)有結石嵌頓于膽囊管，同時可用等離子碎石器擊碎結石，將結石取出。由于電子膽道鏡能夠隨意彎曲，對于膽囊內部各個部位都能仔細觀察，因此更容易發(fā)現(xiàn)和處理結石、息肉殘留[3]。并且能夠同時清晰查看膽囊管開口及通暢情況。由于膽道鏡的介入，使傳統(tǒng)的保膽術后殘石率降低至極限，甚至無結石殘留。并且取石的同時還可觀察膽囊粘膜的變化，對同時存在的膽固醇性息肉等良性息肉可一并去除。[4]。

3.3 腹腔鏡聯(lián)合內鏡保膽取石、膽囊息肉切除術 將腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合應用于保膽手術中，互相協(xié)同，發(fā)揮腹腔鏡和膽道鏡二者各自的優(yōu)勢，將保膽取石術之優(yōu)勢進一步發(fā)揮。膽道鏡所可觀膽囊內壁和腔內狀況，而腹腔鏡對于膽囊外表及周圍狀況則可充分顯露，尤其是膽囊管和膽總管的情況，二者結合可避免保膽取石時的遺漏。避免膽總管、肝門區(qū)血管等損傷。[5]。

3.4 保膽手術并發(fā)癥

3.4.1 保膽手術優(yōu)點：術中無須處理膽囊頸及膽囊動脈，因此出血、膽總管損傷等副損傷小。術后因膽囊保存，符合人體生理功能。

3.4.2 保膽手術缺點：任何保膽手術其本身必定破壞膽囊正常結構，無論是采用3-0、4-0絲線甚至可吸收線，無論采用全程或粘膜層縫合等何種縫合方法[6]，且結果注定是破壞膽囊壁完整性及光滑性，必定遺留結石形成的原因。因此無論術前膽囊功能如何最終可導致結石復發(fā)[7]。術中可因牽拉膽囊、取石時均可能導致膽囊內小結石下移至膽總管的可能，2例術后膽總管結石病例，于此有一定關聯(lián)。且術后形成局部粘連，導致再次腹腔鏡手術的困難。此外患者術后為預防復發(fā)，必須長期口服藥物、多次復查，導致增加患者經(jīng)濟、心理等負擔。14例患者均存在上述問題。

4 兩種術式主要分歧

4.1 結石術后復發(fā)問題 膽囊結石形成原因與膽囊慢性炎癥，膽囊收縮功能降低、膽汁代謝、膽囊壁的光滑程度及患者年齡及激素水平變化，患者的飲食生活方式等諸多因素有關。因此單純取出膽囊結石，如果不能消除上述膽囊或者機體本身的致病因素，結石復發(fā)可能仍然較大。而對于膽囊息肉如果不能去除根源，單純切除肉眼所觀息肉，且結局必定復發(fā)，必定再次手術。

4.2 保留膽囊與切除膽囊的矛盾 目前保膽手術宣傳、強調保留膽囊的重要性、手術的完美性，強調切除膽囊的危害，但是有必要認識到保膽手術后膽囊結石、膽總管結石、膽囊息肉的復發(fā)，再次手術的復雜性，以及患者心理、生活費用的壓力等。對于是否切除一個有功能、有部分病變的器官與是否保留一個雖有功能、但有器質性病變、有隱患的器官，是所有外科醫(yī)生必須深入探討的問題。因此對于是否保膽，不是治療的目的，治療的目的應該是徹底治愈疾病，不能為了迎合部分病人、為所謂完美的手術而手術，治療疾病的最終目的應避免反復手術，增加患者心理、生活等負擔。

4.3 因膽囊切除術后PCS，所有有部分學者提出保膽手術。膽囊切除術后綜合征PCS（指膽囊摘除后遺癥或再生性膽道綜合征）。指術前原有癥狀及特異性膽道癥狀（如右上腹疼痛、發(fā)熱、黃疸等）及非特異性消化道癥狀（如：上腹飽脹、消化不良、右肩背部疼痛等）所致癥候群。發(fā)病率達10-30%。保膽手術后PCS為6.2%[8]。膽囊切除術及保膽術后出現(xiàn)相似的PCS發(fā)病率，表明膽囊切除非引起PCS的唯一原因[9]。保膽手術只是去除結石、息肉，并不能防止膽囊結石、息肉復發(fā)，特別是膽囊息肉，不可能取盡。因此從手術一開始就注定一個難以避免、難以繞開的復發(fā)問題。保膽膽囊結石取出術對于多發(fā)性小結石，其取出過程中可導致小結因擠壓進入膽總管，導致更為復雜的膽總管結石，2例術后膽總管結石患者與此有關。膽囊息肉不同于腸道息肉治療。腸道息肉復發(fā)，可通過自然腔道行2次，甚至多次手術。然腹腔保膽手術，必然存在腹腔粘連問題，雖然目前有各種防粘連藥物，但依舊不能完全解決該問題。因此，二次腹腔鏡膽囊手術難度必定增大。因此保膽手術有“簡單問題復雜化”現(xiàn)象[10]。保膽手術（結石、息肉）術后為預防復發(fā)必須改變不良飲食習慣、生活習慣，治療導致結石形成相關疾病、長期口服藥物：去氧膽酸類藥物（熊去氧膽酸）?；颊咝睦沓惺堋⒅委熧M用將會增加。后期治療療程長，副作用大、停藥后復發(fā)[11]。保膽術后結石復發(fā)高峰期在術后兩年內，因此術后隨訪需集中在2年內，3個月、6個月、12個月，18個月，24個月，2年后，每年均需復查一次。且需長期隨訪。資料顯示保膽取石5年結石復發(fā)率高達39.6%-41.6%[12]。

保膽取石術目前爭議依然較大，在肝膽界尚未達成共識。國外對于兒童的膽囊結石的保膽治療是個例外，兒童期的膽囊結石被認為與成年人的膽囊結石病情不完全相同，國外對于兒童的保膽取石術報道總體而言病例數(shù)仍然較少，認為保膽取石術后復發(fā)率較低且治療效果良好[13]。因此，保膽手術仍然是小范圍內開展的一種術式。保膽手術在目前無明確國際標準及遠期效果無明確追蹤評價下因慎重進行。腹腔鏡膽囊切除術仍然是治療膽囊結石、膽囊息肉的公認的 “金標準”。

參考文獻：

[1] 席鵬武，黃初冬，楊榮華，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效觀察[J].重慶醫(yī)學，2014，43（24）：75-76.

[2] 張寶善.關于膽囊結石治療的爭論[J].中國醫(yī)刊，2007，42（5）：2-5.

[3] RONG WS. Life quality of patients after endoscopic minimally invasive cholecystolitholomy and laparoscopic cholecystcotomy [J].China Joumal of Endoscopy，2003，9（8）：23-25.

[4]內鏡微創(chuàng)保膽手術指南（2015版）[M].中國內鏡雜志，2016，22（2）：111-113.

[5]王水銀.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊息肉合并膽囊結石的臨床療效分析[J].中國中醫(yī)藥指南，2015，13（23）：54-55.

[6]王惠群，傅賢波.我國內鏡微創(chuàng)保膽取石術的發(fā)展現(xiàn)狀分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（6），481-485.

[7]劉愛華，胡占升.內鏡保膽取石術后結石復發(fā)的相關因素分析[J].山東醫(yī)藥，2012，52（2）67-68.

[8]許德華.腹腔鏡下膽囊切除術120例臨床分析[J].局部手術學雜志，2011，20（3）：317-318.

[9]駱助林，田伏洲，任建東等.微創(chuàng)保膽取石術后并發(fā)癥分析及長期療效觀察[J].局部手術學雜志，2012，21（3）：271-272.

[10]張永杰.對現(xiàn)階段倡導保膽取石的幾點質疑[J].肝膽胰外科雜志，2010，9（22）355-375.

[11]黃志強。膽系疾病[A].吳孟超吳在德主編.黃家駟外科學[M]第七版，人民衛(wèi)生出版社，2008.10：1784-1815.

[12]胡海，內鏡微創(chuàng)保膽手術[M].人民軍醫(yī)出版社，2015年5月，第一版，88-95.

[13] Roques Serradilla JL，Gutierrez Canto MA，Zambudio Carmona CA，Trujillo Ascanio A，Aranda Garcia MJ. [Surgical treatment of cholelithiasis in children. Role of cholecystotomy].Tratamiento quirurgico de la colelitiasis en el nino. El papel de la colecistotomia. Cir Pediatr. 2003，16（4）：186-188.