摘要：目的：探討超聲聚焦聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠的臨床療效。方法：選取2015年6月至2016年7月在我院就診或外院轉(zhuǎn)診的48例瘢痕妊娠患者進行超聲聚焦治療，治療后第3d行清宮術(shù)，觀察患者超聲聚焦治療后孕囊及周邊組織血流灌注情況以及清宮術(shù)中的出血量、術(shù)后的出血時間、血β-HCG恢復(fù)正常的時間。結(jié)果：超聲聚焦治療后孕囊及周邊組織血流灌注明顯減少甚至消失，治療后48例清宮手術(shù)順利，術(shù)中及術(shù)后出血量少，術(shù)后1月復(fù)查血β-HCG降至正常，2例患者術(shù)中出血量稍多，遂在宮腔鏡下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，出血量約150ml，術(shù)后1個月復(fù)查血β-HCG降至正常。結(jié)論：超聲聚焦聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠療效顯著，且恢復(fù)快、患者痛苦小，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲聚焦無創(chuàng)治療，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，清宮術(shù)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠 [1]（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)后再次懷孕，胚胎著床在子宮下段剖宮產(chǎn)切口疤痕處，侵入子宮肌層，可導(dǎo)致子宮破裂、大量出血，甚至危及患者生命。它是一種異常兇險的產(chǎn)科急癥，一旦確診，就要盡快終止妊娠。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的逐年升高，本病的發(fā)生率呈上升趨勢，目前其治療方法[2]有藥物保守治療、子宮動脈栓塞介入治療、宮腹腔鏡及手術(shù)治療等，對于出血迅猛者，需切除子宮，但以上方法創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，住院時間長，費用高。近年來被廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域的高強度聚焦超聲（high intensity focused ultrasound，HIFU）治療技術(shù)作為一種非侵入性無創(chuàng)治療手段，對瘢痕妊娠的治療取得了較好的臨床效果。本研究采用超聲聚焦聯(lián)合清宮術(shù)治瘢痕妊娠，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年5月至2016年3月在我院就診并確診的自愿要求接受該治療方法的瘢痕妊娠患者48例，所有患者均符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷標準，無超聲聚焦治療的禁忌癥，強烈要求保留子宮且不愿意手術(shù)，并簽署知情同意書者。年齡23-41歲，平均年齡（32.26±4.37）歲。所有患者均用子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)的方式，其中35例剖宮產(chǎn)1次，13例剖宮產(chǎn)2次。孕周為6-8周，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)間隔時間1-12年。

1.2治療設(shè)備 治療系統(tǒng)采用深圳市普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)的PRO2008型超聲聚焦子宮肌瘤治療系統(tǒng)（國食藥監(jiān)械[準]字2012第3230085號）。

1.3 治療方法

1.3.1 超聲聚焦治療：治療前詳細告知HIFU治療的原理及注意事項，完善相關(guān)檢查，做必要的腸道準備，適度充盈膀胱，治療前常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥（布洛芬緩釋片或吲哚美辛栓），治療體位取仰臥位，治療時以適度充盈的膀胱為透聲窗，啟動超聲定位系統(tǒng)，精確設(shè)定治療區(qū)域范圍和治療層面，對選定的治療區(qū)域進行熱輻照。主要技術(shù)參數(shù)：焦域大小為3 mm×3 mm×8 mm，超聲波發(fā)射功率270 W，發(fā)射時間0.15～0.20s，間隔時間0.1s，單點治療次數(shù)12～15次，聲強80%～100%。治療過程中患者意識清醒，根據(jù)患者反饋的疼痛不適感等反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整治療功率和時間。

HIFU治療后復(fù)查彩色多普勒超聲，觀察孕囊及周邊的血流灌注情況，若血流灌注沒有明顯改善即進行第2次治療，直至使孕囊及周圍組織的血流灌注明顯減少甚至消失。治療后第2d復(fù)查血β-HCG。

1.3.2 清宮術(shù)：HIFU治療后第3d行清宮術(shù)，觀察術(shù)中的出血量，將清出物送病理，并嚴密觀察術(shù)后的出血情況。

1.3.3 隨訪：1月后復(fù)查彩超和血β-HCG。

2 結(jié)果

2.1 超聲聚焦治療后：48例瘢痕妊娠患者均完成了HIFU治療，治療時間在60min-150min之間，有19例患者治療1次后即可復(fù)查彩色多普勒超聲顯示孕囊及周邊組織灰度發(fā)生改變，未見明顯血流灌注；26例經(jīng)過2次HIFU治療后血流灌注明顯消失；其中3例患者進行了第3次HIFU治療，后血流灌注明顯減少至消失。治療后第2天復(fù)查β-HCG示：45例患者血β-HCG水平均有不同程度下降，有3例患者血β-HCG保持原來水平。

2.2 清宮術(shù)后：所有患者于HIFU治療后第3天行清宮術(shù)，46例患者清宮手術(shù)順利，術(shù)中出血10-150ml，術(shù)后陰道少量出血，持續(xù)1-5d，有2例患者術(shù)中出血量稍多，遂改為在宮腔鏡下行清宮術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量約200ml，術(shù)后出血量不多。清宮術(shù)后留院觀察3d即可出院，48例患者總住院時間6-10d，術(shù)后1月隨訪復(fù)查血β-HCG均降至正常。

2.3 所有HIFU治療的患者均未出現(xiàn)皮膚灼傷、周圍臟器及神經(jīng)的損傷。治療過程中有少量患者出現(xiàn)腹部及腰骶部麻木、疼痛，治療結(jié)束后癥狀消失。有2例患者治療后出現(xiàn)輕微惡心嘔吐癥狀，休息后自行緩解。

3 討論

HIFU是一種體外的無創(chuàng)治療技術(shù)，它利用超聲波在組織內(nèi)良好的穿透性、方向性和可聚焦性，使體外低能量的超聲能在體內(nèi)聚焦，并在焦域內(nèi)產(chǎn)生65℃以上的瞬態(tài)高溫，使靶區(qū)內(nèi)細胞發(fā)生凝固性壞死，可有效的殺滅胚胎，破壞孕囊著床處的局部血流，以達到治療的目的。汪芳[7]等通過對10例子宮切口妊娠患者進行超聲聚焦治療，發(fā)現(xiàn)HIFU治療可明顯減少孕囊周邊血流，縮小妊娠囊，并使血β-HCG水平逐漸下降。吳琳[8]等研究發(fā)現(xiàn)HIFU聯(lián)合甲氨蝶呤治療后瘢痕妊娠后，血β-HCG恢復(fù)時間短，陰道出血量少，縮短了患者住院時間，節(jié)約了經(jīng)濟成本。

本研究通過對48例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的臨床觀察及隨訪，證實了超聲聚焦聯(lián)合清宮術(shù)治療瘢痕妊娠具有安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，既避免了手術(shù)、介入的并發(fā)癥及麻醉的風(fēng)險，保留了患者的子宮，且費用低、痛苦小，不影響患者的日常生活，值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻：

[1]Nguyen-Xuan HT，Lousquy R，Barranger E. Diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Gynecol Obstet Fertil. 2014，42（7-8）：483-489.

[2]Birch Petersen K，Hoffmann E，Rifbjerg Larsen C，et al .Cesarean scar pregnancy：a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril，2016，105（4）：958-967.

[3]汪芳，石珍，朱亞飛，等.高強度聚焦超聲治療子宮切口妊娠臨床分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（2）：177-179.

[4]吳琳，何佳，劉曉芳，等.高強度聚焦超聲及其聯(lián)合甲氨蝶呤治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠療效對比[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（35）：5012-5015.

作者簡介：住院醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：婦產(chǎn)超聲，1986年4月28日生