摘要：目的：探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)方法、適應(yīng)癥及Ⅰ期縫合的條件。方法：回顧分析了2010年 12月～2016年6月為49例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽總管探查術(shù)的臨床資料，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，探討進(jìn)一步改良方法。結(jié)果：46例順利完成腹腔鏡膽總管探查術(shù)，3例因腹腔內(nèi)形成復(fù)雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹，29例行膽總管Ⅰ期縫合，其余患者放置T管引流，2例因結(jié)石嵌頓于膽管下端且膽管較細(xì)，術(shù)后行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)取石成功，余患者均于術(shù)中取盡結(jié)石。手術(shù)時(shí)間平均（103.0±19.7）min，術(shù)中出血量平均（40.6±6.6）ml，平均住院時(shí)間（8.8±3.8）d。術(shù)后發(fā)生輕微膽漏5例，均于術(shù)后7天內(nèi)自行停止，余者術(shù)后均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：腹腔鏡膽總管探查術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，可行Ⅰ期縫合，是臨床治療膽總管結(jié)石值得推廣的術(shù)式。

關(guān)鍵詞：膽總管結(jié)石、膽總管探查術(shù)、腹腔鏡檢查、Ⅰ期縫合、膽道鏡檢查

膽總管結(jié)石是膽道外科較常見(jiàn)的疾病，傳統(tǒng)治療方法是行膽總管切開取石、T管引流術(shù)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟與普及，腹腔鏡膽總管探查術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）已逐漸成為治療膽總管結(jié)石的理想方法。2010年12月～2016年6月我們?yōu)?9例患者行LCBDE效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組49例患者中男30例，女19例；31～79歲，平均（49.2±7.8）歲。39例為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，10例為膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石?；颊呔猩细共匡柮洸贿m、腹痛等消化道癥狀，15例伴有不同程度的梗阻性黃疸。術(shù)前均行B超、MRCP檢查。

1.2 手術(shù)方法 采用傳統(tǒng)四孔法入腹，術(shù)中首先解剖膽囊三角，離斷膽囊動(dòng)脈，使三角區(qū)空虛化，明確三管關(guān)系。預(yù)先夾閉膽囊頸管遠(yuǎn)端，暫不切斷，留作牽引。電鉤切開膽總管中段，用剪刀或電鉤將切口擴(kuò)大1～2cm；用常規(guī)取石鉗或膽道鏡自劍突下穿刺孔取石，16F導(dǎo)尿管沖洗膽管并試圖通過(guò)Oddi括約肌，膽道鏡檢查膽管內(nèi)有無(wú)殘石、膽總管下端是否存在狹窄或開口是否正常。行膽管Ⅰ期縫合或放置T管引流，用3-0可吸收線連續(xù)全層縫合膽總管壁。取石后患者均行術(shù)中膽道造影，放置T管的患者經(jīng)T管造影。Ⅰ期縫合的患者，經(jīng)膽囊頸管插管造影。最后切除膽囊，術(shù)畢常規(guī)放置腹腔引流管，經(jīng)右腋前線切口引出，T管經(jīng)右鎖骨中線切口引出。

2 結(jié)果

46例順利完成LCBDE，3例因腹腔內(nèi)形成復(fù)雜粘連和/或合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹。29例行膽總管Ⅰ期縫合，余者均放置T管引流。2例因結(jié)石嵌頓于膽管下端且膽管較細(xì)，術(shù)后行內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphinctertomy，EST）取石成功，余者均于術(shù)中取盡結(jié)石。手術(shù)時(shí)間70～160min，平均（103.0±19.7）min，術(shù)中出血量30～100ml，平均（40.6±6.6）ml；胃腸功能恢復(fù)平均（1.9±0.5）d，住院5～13d，平均（8.8±3.8）d。術(shù)后發(fā)生輕微膽漏5例，均于術(shù)后7d內(nèi)自行停止，余者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前臨床上治療膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石常用的微創(chuàng)治療方法主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）聯(lián)合EST與LCBDE。但何種治療方法最佳，各家看法不一。鑒于LC聯(lián)合EST需分期實(shí)施，增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；EST破壞了Oddi括約肌的完整性從而導(dǎo)致一定程度的括約肌功能不良；EST存在相對(duì)較高的近期并發(fā)癥，我們認(rèn)為L(zhǎng)CBDE是治療膽總管結(jié)石較理想的選擇。但由于此術(shù)式對(duì)術(shù)者具有較高的鏡下操作要求，我們體會(huì)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 適應(yīng)癥選擇 隨著腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的積累及技術(shù)的成熟，LCBDE的適應(yīng)證范圍逐漸擴(kuò)大，目前已基本與開腹膽總管探查術(shù)相同，包括原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石、無(wú)膽管狹窄，無(wú)需作膽道內(nèi)引流術(shù)等。有多次上腹部或膽道手術(shù)史已不再是手術(shù)禁忌癥，但由于手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、暴露困難、中轉(zhuǎn)率高，仍應(yīng)審慎選擇。本組即有1例因腹腔內(nèi)形成復(fù)雜粘連且合并門脈高壓癥而中轉(zhuǎn)開腹。此外對(duì)于術(shù)前黃疸較重、時(shí)間較長(zhǎng)、膽管擴(kuò)張不明顯的患者，由于存在膽管下端狹窄或取石困難等可能，筆者認(rèn)為此類患者以開腹膽總管探查為宜。

3.2 取石方法 腹腔鏡下取石由于操作空間小，不能用手觸摸，難以掌握力度，因此較開腹困難。我們采用拔出Trocar，用常規(guī)取石鉗經(jīng)劍突下戳孔進(jìn)入膽總管直接取石，結(jié)石置于標(biāo)本袋內(nèi)另行取出體外。多數(shù)結(jié)石用此法能順利取出，在取石過(guò)程中應(yīng)注意把握方向與力度，防止損傷膽總管下端。對(duì)易碎結(jié)石或細(xì)小泥沙樣結(jié)石，可插入導(dǎo)尿管沖洗膽道，將其沖出切口外。對(duì)于上述措施難以取出的結(jié)石，則置入膽道鏡用取石網(wǎng)籃取石，切記盲目暴力取石。對(duì)于嵌頓于膽管下端而取出困難的患者，可事先放置T管，于術(shù)后行膽道鏡或EST取石，不必強(qiáng)求一次取凈。

3.3 探查方法 取石后，探查膽總管有無(wú)殘余結(jié)石、了解膽總管下端有無(wú)狹窄、是否通暢甚為重要。由于力道難以掌握且容易導(dǎo)致乳頭水腫，我們不主張用金屬探子探查膽總管下端，取石后置入膽道鏡，檢查膽管內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石，有無(wú)膽道出血，了解膽總管下端有無(wú)狹窄，括約肌開閉是否正常。膽道鏡檢查完畢后，我們常規(guī)行術(shù)中膽道造影，以進(jìn)一步驗(yàn)證膽總管下端是否暢通，術(shù)中造影不僅可了解膽管下端是否暢通，還可檢查膽總管縫合處有無(wú)滲漏。對(duì)于留置T管引流的患者，可經(jīng)T管造影；Ⅰ期縫合的患者，可在縫合膽管后經(jīng)膽囊頸管插管造影。

3.4 縫合方法 膽道探查后縫合方法較多，主要包括間斷縫合，“8”字縫合及連續(xù)縫合等。近兩年，我們采用3-0或4-0單喬縫線全層連續(xù)縫合膽管。相較于前期使用的間斷縫合方法，具有簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)點(diǎn)。本組患者均采用此法縫合，術(shù)后僅有5例發(fā)生輕微膽漏，無(wú)一例發(fā)生膽道狹窄。

3.5 Ⅰ期縫合的適應(yīng)證 膽總管探查后由于具有縮短住院時(shí)間、降低住院費(fèi)用、避免T管相關(guān)并發(fā)癥及提高患者術(shù)后近期生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，因此對(duì)臨床醫(yī)師及患者均具有較強(qiáng)的吸引力，但何種情況下行膽總管Ⅰ期縫合，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)遵循的基本原則是術(shù)中取凈結(jié)石及膽總管下端暢通。Decker等總結(jié)了100例LCBDE的經(jīng)驗(yàn)，提出下列情況下可行膽總管Ⅰ期縫合：（1）不存在需膽道引流減壓的重癥膽管炎；（2）膽總管直徑大于0.8cm；（3）術(shù)中取凈結(jié)石；（4）膽總管暢通。結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為因Ⅰ期縫合需面臨術(shù)后膽漏、膽管狹窄及缺乏取石通道等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎重選擇。在具備良好的鏡下縫合技術(shù)的前提下，至少應(yīng)滿足以下條件方可行Ⅰ期縫合：（1）膽總管直徑大于1.0cm；（2）結(jié)石取盡；（3）膽管壁無(wú)炎性水腫表現(xiàn)；（4）膽總管下端通暢，可順利通過(guò)16F導(dǎo)尿管。

總之，LCBDE既能達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果，又具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益明顯。因此，在具備良好的腹腔鏡手術(shù)操作技能、合理掌握手術(shù)適應(yīng)證的前提下，LCBDE是治療膽總管結(jié)石值得推廣的術(shù)式。