摘要：目的：探討腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝的安全性與體會(huì)。方法：回顧分析2011年5月至2016年7月為71例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料。其中斜疝59例，直疝12例，行經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）61例、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）10例。結(jié)果：TAPP手術(shù)時(shí)間30～62rain，平均（42.9±4.1）rain；術(shù)后住院3～7d，平均（3.5±1.4）d。TEP手術(shù)時(shí)間34～59rain，平均（41.2±5.3）min；術(shù)后住院3～6d，平均（3.4±1.6）d。術(shù)后發(fā)生血清腫2例，陰囊積液2例。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有操作簡(jiǎn)便、切口小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)明顯差異，可根據(jù)術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)選擇TAPP或TEP。

關(guān)鍵詞：疝，腹股溝；疝修補(bǔ)術(shù)；腹腔鏡檢查

腹股溝疝是普通外科常見病，距首例腹股溝疝手術(shù)已有100多年，治療方法有張力修補(bǔ)、無(wú)張力修補(bǔ)等，隨著時(shí)代的進(jìn)步、技術(shù)革新及人們對(duì)美的要求，逐漸出現(xiàn)了腹腔鏡無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)，截至目前已有20多年。目前臨床上腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的常用方式有：經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP）、全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal prosthesis，TEP）及腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)（intraperitoneal onlay mesh，IPOM）。本文現(xiàn)回顧分析2011年5月至2016年7月我們?yōu)?1例腹股溝疝患者行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料，將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年5月至2016年7月我院行腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝患者71例，其中斜疝59例，直疝12例，均為單側(cè)；18～60歲，平均（44.3±1.6）歲；61例行TAPP，10例行TEP。根據(jù)中華外科學(xué)會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組2003年8月修訂稿，Ⅰ型疝9例，Ⅱ型疝32例，Ⅲ型疝26例，Ⅳ型4例。

1.2 手術(shù)方法均全身麻醉，患者取仰臥位。TAPP：患者取頭低腳高約15度位。臍上緣做10mm弧形切口，穿刺氣腹針建立CO2，人工氣腹，壓力維持在10～12mmHg，穿刺Trocar；分別于臍水平線兩側(cè)距臍7cm處做5cm切口，穿刺Trocar，于疝內(nèi)口上方約2cm，髂前上棘至同側(cè)臍內(nèi)側(cè)韌帶外側(cè)連線打開腹膜，以疝囊口為中心游離腹膜前間隙，剝離回納疝囊，如疝囊較大，可先剝離部分，再于疝囊頸橫斷疝囊，繼續(xù)向上下游離，顯露Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)，精索腹壁化。置入強(qiáng)生UMN輕量型部分可吸收補(bǔ)片，用3-0普理靈線關(guān)閉腹膜。TEP：臍下做1.5cm切口，分離建立腹直肌與后鞘間的間隙，穿刺10mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在10～12mmHg，擴(kuò)大操作空間。直視下分別于臍與恥骨聯(lián)合上1/3、下1/3處穿刺5mm Trocar至腹膜前間隙，分離擴(kuò)大腹膜前間隙，剝離回納疝囊。疝囊較大的患者，可先結(jié)扎再離斷遠(yuǎn)端，腹壁化精索，分離范圍同TAPP，置入補(bǔ)片，不固定。

2 結(jié)果

70例手術(shù)均順利完成。TAPP手術(shù)時(shí)間30～62rain，平均（42.9±4.1）rain；術(shù)后住院3～7d，平均（3.5±1.4）d。TEP手術(shù)時(shí)間34～59rain，平均（41.2±5.3）min；術(shù)后住院3～6d，平均（3.4±1.6）d。術(shù)后發(fā)生血清腫2例，TAPP、TEP各一例；陰囊積液2例，均為TAPP。術(shù)后隨訪12個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展歷程 1982年Ger完成了世界首例腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)，但直至1990年此技術(shù)才得到推廣。隨著技術(shù)及方法的不斷更新發(fā)展，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已較成熟，經(jīng)歷了腹腔鏡內(nèi)環(huán)口關(guān)閉術(shù)、腹腔鏡填塞術(shù)、IPOM、IPOM+內(nèi)環(huán)口成形術(shù)，至目前臨床應(yīng)用最廣泛的TAPP及TEP的過(guò)程。

3.2 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)與傳統(tǒng)無(wú)張力手術(shù)相比，腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口小，損傷少，預(yù)后好，感染率低。（2）術(shù)后疼痛較輕，使用鎮(zhèn)痛劑少，患者康復(fù)快。（3）術(shù)中視野開闊，可同時(shí)探查腹腔其他臟器，處理雙側(cè)疝，發(fā)現(xiàn)并處理隱匿疝。（4）無(wú)需分離精索及破壞腹股溝區(qū)解剖；對(duì)于復(fù)發(fā)疝，無(wú)需解剖原瘢痕組織，避免損傷腹股溝區(qū)神經(jīng)。（5）對(duì)周圍組織損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少。

3.3 手術(shù)方式的選擇目前臨床上應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為TAPP與TEP，兩種術(shù)式各有優(yōu)點(diǎn)。我們的初步臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，TEP雖然不進(jìn)入腹腔，避免了對(duì)腹腔的干擾，減少了術(shù)后腸粘連等并發(fā)癥，但初學(xué)者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因在腹膜前疏松潛在間隙內(nèi)操作，氣體容易擴(kuò)散，導(dǎo)致廣泛皮下氣腫、二氧化碳吸收性酸中毒，大大增加了手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。這也是筆者初期手術(shù)開展不順利的重要因素，TAPP可克服上述弊端，即使手術(shù)時(shí)間相同，也不會(huì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥。而且TAPP在腹腔內(nèi)施術(shù)，操作空間大，可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理隱匿疝；對(duì)于有腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者并未改變手術(shù)視野，學(xué)習(xí)曲線縮短。而且作者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后感覺普理靈線光滑易收緊，不會(huì)撕裂腹膜，連續(xù)縫合速度快，相比應(yīng)用可吸收線，可明顯縮短縫合時(shí)間。隨著分離及縫合技術(shù)的進(jìn)一步熟練，目前我們行TAPP的時(shí)間多控制在30～60min?？p合后創(chuàng)面涂幾丁糖，以防止發(fā)生腸粘連。結(jié)合兩種手術(shù)的體會(huì)，術(shù)者認(rèn)為TAPP更適合初學(xué)者，在TAPP成熟基礎(chǔ)上開展TEP可明顯降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因TEP失敗可中轉(zhuǎn)行TAPP彌補(bǔ)。我們首先開展的是TEP，舉步維艱，改為TAPP后才得以順利進(jìn)行。

本組71例腹股溝疝中Ⅰ型患者均行TEP，Ⅱ型中1例選擇TEP，余者均選擇TAPP。從手術(shù)結(jié)果看，TEP似乎優(yōu)于TAPP，但TAPP與TEP選擇疝的類型不同，且TEP手術(shù)例數(shù)明顯少于TAPP，因此兩者間的差異并無(wú)臨床意義，對(duì)于手術(shù)方式的選擇亦可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)決定。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的并發(fā)癥無(wú)明顯差異，常見的有：血清腫、陰囊積液、暫時(shí)性神經(jīng)功能障礙、慢性疼痛及尿潴留等。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中發(fā)生臟器、血管、神經(jīng)損傷的概率高于開放手術(shù)，但總體并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異。本組中2例發(fā)生血清腫，發(fā)生率為2.8%；2例發(fā)生陰囊積液，發(fā)生率亦為2.8%。雖然有些并發(fā)癥我們?cè)谛g(shù)中很難避免，但一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥如血管、腸管損傷及腸梗阻，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展已逐漸減少。血清腫的發(fā)生多認(rèn)為系術(shù)中分離時(shí)損傷精索及提睪肌小血管所致，陰囊積液也與術(shù)中分離過(guò)度、動(dòng)作粗暴有關(guān)；術(shù)中精細(xì)操作，徹底止血是可以避免的。必要時(shí)術(shù)后留置引流管，可有效減少血清腫及血腫的發(fā)生。本組4例術(shù)中止血不徹底的患者術(shù)后放置引流，未發(fā)生上述并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)放置密閉負(fù)壓吸引球，以免感染。術(shù)后尿潴留多與年齡有關(guān)，年齡較大的男性患者多有前列腺增生，此類患者術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管。

腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝具有操作簡(jiǎn)便、切口小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，療效與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)無(wú)明顯差異，對(duì)于TAPP與TEP的選擇可根據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)決定。