摘 要：中國面臨非常嚴(yán)峻的人口老齡化問題早已毋庸置疑，北京市應(yīng)對(duì)人口老齡化問題更是委重投艱。北京市從1990年開始步入人口老齡化社會(huì)的行列，目前處在中度人口老齡化時(shí)期，到2030年將成為重度人口老齡化社會(huì)。屆時(shí)，戶籍人口中60歲及以上老年人口在總?cè)丝诘恼急葘⒊^30%，全市超過75歲的老年人口將有80萬人。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年北京市戶籍老年人將超過630萬，這意味著每3個(gè)人中就有1名老年人，北京市會(huì)進(jìn)一步邁入超老齡化社會(huì)。

近年來，北京市積極采取措施提高養(yǎng)老保障水平、增加老年人福利，一方面，加大養(yǎng)老保障的頂層設(shè)計(jì)，另一方面，加大養(yǎng)老保障資金投入。養(yǎng)老保障體系是一個(gè)立體的多元?jiǎng)討B(tài)系統(tǒng)，上有頂層的制度、法律設(shè)計(jì)，下有基礎(chǔ)資金、人力投入，而養(yǎng)老服務(wù)則貫穿于整個(gè)系統(tǒng)。可以說養(yǎng)老服務(wù)是養(yǎng)老保障的核心和靈魂所在，完善的、高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)是所有制度安排、資金投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等養(yǎng)老保障事業(yè)發(fā)展目的所在。

本文旨在選取北京典型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和個(gè)案進(jìn)行深入研究，進(jìn)而闡釋北京市養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展目前存在的問題，并探討其形成原因，進(jìn)而提出完善北京市養(yǎng)老服務(wù)的思路和對(duì)策。

關(guān)鍵詞：養(yǎng)老模式；老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

一、北京市人口老齡化和養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

（一）北京市人口老齡化概況

北京市第六次人口普查結(jié)果顯示，從1990年起北京進(jìn)入老齡化時(shí)代。到2014年，北京市60歲以上的人口達(dá)321.6萬人，占人口總數(shù)的14.9%，比上年增長38.44萬人，增長率為13.58%。 65歲以上人口達(dá)212.3萬人，占人口總數(shù)的9.87%，比上年增長16.61萬人，増長率為8.49%，北京市人口老齡化趨勢(shì)逐年增加。與2013年相比，60歲和65歲及以上人口占比數(shù)值都有所下降，但絕對(duì)量在上升。在老齡人口中，2013年北京百歲老人近600人，同比增長8.27%。每十萬個(gè)戶籍人口就有4.5位百歲老人，同比增長0.3人。每十萬戶籍人口中百歲老年人數(shù)排在前三位的是西城區(qū)9.1人、東城區(qū)6.9人、海淀區(qū)4.7人。按城市區(qū)域分：首都功能核心區(qū)百歲老年人有195人，城市功能拓展區(qū)百歲老年人有261人，城市發(fā)展新區(qū)百歲老年人有88人，生態(tài)涵養(yǎng)發(fā)展區(qū)百歲老年人有45人，每十萬戶籍人口中百歲老年人分別為78.2人、4.5人、2.7人和2.7人。

北京市老年人口結(jié)構(gòu)變化大致經(jīng)歷了四個(gè)階段：

第一階段：1953年—1964年。在這一階段，65歲及以上老年人口數(shù)量總量小、占總?cè)丝诘谋戎氐?，且變化不顯著。65歲及以上老年人口增長量較小，為22萬人。遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于0-14歲的少年兒童和15-64歲人口的增長量，這兩者的增長量均高于200萬人。1953年—1964年，65歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦鲩L量非常小，為0.8%。0-14歲的少年兒童占總?cè)丝诘谋戎卦鲩L量為11.4%，15-64歲人口占總?cè)丝诘谋戎販p少了12.2%。

第二階段：1964年—1982年。較第一階段，這一階段65歲及以上老年人口總量變化大，由31.1萬人變?yōu)?1.7萬人，占總?cè)丝诘谋戎刈兓?。本階段65歲及以上老年人口增長量為20.6萬人，較上一階段略有下降、基本穩(wěn)定，占總?cè)丝诘谋戎氐脑隽考s為上一階段的兩倍。

第三階段是在第三和第四次人口普查之間。1982-1990年，這八年時(shí)間中，65歲及以上老年人人數(shù)上升，從51.7萬人上升到68.2萬人，增長了16.5萬人，增量超過0-14歲的少年兒童的增量4倍多。65歲及以上老年人占總?cè)丝诘谋戎氐脑隽炕氐降谝浑A段的水平，但占總?cè)丝诒戎氐慕^對(duì)量不斷、緩步增長。

第四階段是第四次到第六次人口普查，即1990年之后，這一階段老年人口變化明顯。1990-2010年，65歲及以上老年人口的絕對(duì)量出現(xiàn)了井噴式增加，幾乎增加了一倍。2000-2010年，這一趨勢(shì)略有減弱，但增量仍達(dá)到了563.5萬人。本階段少年兒童下降了49.88萬人，下降率為22.82%。這期間老年人數(shù)量増長快，增加了約100多萬人，平均增長率為51.23%。老年人口比例也在迅速增加，到2010年，老年人口占比已達(dá)到8.7%，較1990年高2.4個(gè)百分點(diǎn)，由此可見，北京市老齡化程度逐年增加。

（二）北京市養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

北京市已經(jīng)計(jì)劃探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制。計(jì)劃選取和支持試點(diǎn)區(qū)探索建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，在海淀區(qū)延續(xù)已經(jīng)形成了政策性商業(yè)保險(xiǎn)模式，在石景山區(qū)擬增設(shè)社會(huì)保險(xiǎn)試點(diǎn)模式，該模式下在北京市政府補(bǔ)貼20%的保費(fèi)后（折合人民幣每人每月76元），重度失能老人可以享受每月1900元的上門護(hù)理服務(wù)。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理模式是指認(rèn)識(shí)養(yǎng)老服務(wù)形式多樣化并理清關(guān)聯(lián)之后，將老年人的身體檢測(cè)和診治服務(wù)放在首位，而不是和傳統(tǒng)養(yǎng)老模式那樣僅滿足基本的生活需求?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理模式主要包括五個(gè)方面的內(nèi)容，即服務(wù)主體、服務(wù)客體、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)方式和管理機(jī)制。

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理模式的服務(wù)主體是指提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的組織或機(jī)構(gòu)，包含養(yǎng)老院、社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、護(hù)理機(jī)構(gòu)、老年宿舍等。服務(wù)客體是指“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的需求者。通常情況下，對(duì)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)需求的人包括身體非常健康、身體狀況良好、不健康和難以生活自理的老年人，最核心的需求者是難以生活自理的老年人，主要有殘疾人、患有慢性病的人、病癥容易復(fù)發(fā)的人、大病初愈的人等。服務(wù)內(nèi)容是指提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的具體服務(wù)形式。具體來說，主要有協(xié)助其正常生活、精神撫慰和積極輔助其參與集體活動(dòng)，此外還包括預(yù)防疾病、疾病診治、日常護(hù)理、臨終慰藉等一系列的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。服務(wù)方式通常有三種形式，包括在養(yǎng)老院或社區(qū)開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、或者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)中心、或者將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合二為一。管理機(jī)制是指提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)相關(guān)的管理模式和政策制度。通常包含“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)設(shè)立管理機(jī)構(gòu)、提供管理模式、建立管理制度并落實(shí)等。

北京市“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”護(hù)理模式發(fā)展較好，出現(xiàn)了一大批能夠提供較高水平醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。例如，北京千禾頤養(yǎng)家苑養(yǎng)老服務(wù)有限責(zé)任公司，該公司旗下共設(shè)六個(gè)養(yǎng)老分院分散于市區(qū)。對(duì)高齡老人開設(shè)醫(yī)務(wù)站或護(hù)士站，定期為老人進(jìn)行生命體征數(shù)據(jù)測(cè)量、建立個(gè)人健康檔案、控制慢性病。

二、北京市養(yǎng)老服務(wù)模式

1、居家養(yǎng)老服務(wù)

北京市2015年出臺(tái)了全國首個(gè)地方居家養(yǎng)老服務(wù)條例，即《北京市居家養(yǎng)老服務(wù)條例》，通過法律手段維護(hù)居家養(yǎng)老，成為我國居家養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的一個(gè)示范案例。到目前為止，北京市居家養(yǎng)老服務(wù)又有了新進(jìn)展，出臺(tái)了許多新條例，明確規(guī)定居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容涵蓋各個(gè)方面，其中包括生活類、服務(wù)類等，如為老年人提供健康檢查、營養(yǎng)早餐、家政服務(wù)等，同時(shí)也通過對(duì)老年人的具體情況進(jìn)行劃分，做到不同情況區(qū)別服務(wù)，對(duì)于獨(dú)居老人，則更注重陪伴與關(guān)心；對(duì)于行動(dòng)不便的老人，則從生活瑣事上給予更多幫助，實(shí)現(xiàn)老年人身體需求與心理需求都得到滿足。條例除了明確居家養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，還指明了人民政府的履行職責(zé)與監(jiān)督職能。人民政府應(yīng)集結(jié)各方力量，包括區(qū)政府與各區(qū)街道辦事處，做到最優(yōu)的資源整合，從而實(shí)現(xiàn)全面監(jiān)督與考核。此外，對(duì)于服務(wù)領(lǐng)域擴(kuò)寬到居家養(yǎng)老的企業(yè)和社會(huì)組織，政府應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)貼，在政策上提供扶持，同時(shí)呼吁現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)將服務(wù)擴(kuò)散到與其臨近的家庭中，社會(huì)各類資源與力量充分配合，實(shí)現(xiàn)最佳效果。條例中還包含許多創(chuàng)新型政策，利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)緊急情況及時(shí)呼叫、改善老年人購物限制。同時(shí)還要建立志愿者激勵(lì)機(jī)制，對(duì)志愿服務(wù)進(jìn)行等級(jí)劃分，充分調(diào)動(dòng)志愿者服務(wù)積極性，積極投身于居家養(yǎng)老服務(wù)建設(shè)。

2、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是指老年人在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中安度晚年，北京市近年來在著力推動(dòng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老社會(huì)化。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老社會(huì)化到目前為止都沒有明確定義，許多學(xué)者指出機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)社會(huì)化是在政府出資與政策扶持下，鼓勵(lì)社會(huì)各界積極參加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老設(shè)施的構(gòu)建，緩解當(dāng)下人口老齡化造成的壓力，為老年人提供一個(gè)棲息之所。通過機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，利用投資主體多元化實(shí)現(xiàn)壓力分檔，通過集思廣益實(shí)現(xiàn)服務(wù)內(nèi)容的多樣性，同時(shí)健全市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，組建更專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)。

機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)與居家養(yǎng)老服務(wù)和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容上并沒有本質(zhì)區(qū)別，僅是服務(wù)提供的主體變?yōu)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，享受養(yǎng)老服務(wù)的地點(diǎn)從家庭和社區(qū)變?yōu)槟硞€(gè)特定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。

3、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)

2014年7月，北京市西城區(qū)被國家發(fā)改委、民政部確定為“全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革試點(diǎn)區(qū)”。北京市西城區(qū)面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化現(xiàn)狀，積極整合社會(huì)資源，充分利用科技手段，從政策、技術(shù)、服務(wù)、功能等方面多管齊下，為實(shí)現(xiàn)“適度普惠”的養(yǎng)老模式而努力，也為完善大城市中心城區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式提供借鑒意義。建立完善的養(yǎng)老服務(wù)保障體系，為社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)工作提供基本保障。一是建立專項(xiàng)制度與專項(xiàng)工作小組，專項(xiàng)小組可細(xì)分為養(yǎng)老保障小組、養(yǎng)老服務(wù)小組、養(yǎng)老設(shè)施建設(shè)小組等，利用小組的形式推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)工作。二是建立養(yǎng)老專家小組，通過專家構(gòu)成的智庫小組集思廣益，制定養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)制度與規(guī)范，積極組織開展調(diào)研活動(dòng)，使用科學(xué)的手段提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)決策。三是建立人大專項(xiàng)監(jiān)督工作機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)專項(xiàng)小組工作詢問與督查，從而建立完善、持久的養(yǎng)老服務(wù)體系。

三、北京市養(yǎng)老服務(wù)的問題和成因

（一）養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度較低

北京養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化程度低主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面。一是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)沒有評(píng)級(jí)定等的制度。中國餐飲企業(yè)有嚴(yán)格等級(jí)劃分和評(píng)定制度，人人都要吃飯，同樣人人都會(huì)年老，但是為什么同是服務(wù)業(yè)，養(yǎng)老服務(wù)業(yè)就沒有這樣的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)價(jià)機(jī)制呢？二是養(yǎng)老服務(wù)水平?jīng)]有明確、統(tǒng)一的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。什么養(yǎng)老服務(wù)是優(yōu)質(zhì)的、什么樣的養(yǎng)老服務(wù)是劣質(zhì)的？如果用這個(gè)問題去問老年人和家屬，一定可以得到一些確切的答案，但是用這個(gè)問題去詢問不同的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和不同的養(yǎng)老護(hù)理員，一定得不到確切的較為一致的答案，這就意味著養(yǎng)老服務(wù)業(yè)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)模糊。

（ 二）養(yǎng)老服務(wù)人員水平參差不齊

老年人保障水平的高低首先有賴于老年人保障制度的構(gòu)建情況，其次要取決于社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老年人經(jīng)濟(jì)能力的高低。一般來說，在老年人保障制度合理、完善的情況下，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的整體情況平穩(wěn)較好時(shí)老年人保障水平會(huì)相對(duì)較高。在此基礎(chǔ)上，老年人擁有足夠的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，能支付年老時(shí)所需的住房、飲食、娛樂等生活費(fèi)用，又能負(fù)擔(dān)藥物、保健、疾病康復(fù)等醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用時(shí)，老年人保障水平的高低將完全取決于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)水平發(fā)展的情況。相應(yīng)的，養(yǎng)老服務(wù)水平除了由上述制度構(gòu)建、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平和老年人經(jīng)濟(jì)能力決定以外，在很大程度上受養(yǎng)老服務(wù)人員水平的制約。養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵是為老年人提供的產(chǎn)品和服務(wù)，制度和金錢都不能變成直接供老年人購買和享受的產(chǎn)品或服務(wù)。這些產(chǎn)品和服務(wù)都要由養(yǎng)老服務(wù)人員通過勞動(dòng)直接生產(chǎn)和提供。因此，養(yǎng)老服務(wù)人員的水平直接決定了養(yǎng)老服務(wù)的水平如何，進(jìn)而決定了一個(gè)國家或地區(qū)老年人保障的水平的高低。北京養(yǎng)老服務(wù)人員水平層次不齊，主要表現(xiàn)在養(yǎng)老服務(wù)人員整體水平有限，且養(yǎng)老服務(wù)人員兩級(jí)分化情況嚴(yán)重。

四、完善北京市養(yǎng)老服務(wù)的思路與對(duì)策

（一）政府主體的功能定位

政府在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展中始終起著主導(dǎo)作用，是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的規(guī)則的制定者和實(shí)施者。在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)中政府除了要起主導(dǎo)作用外，還應(yīng)當(dāng)是最堅(jiān)實(shí)的參與者和合作者。一方面，從頂層設(shè)計(jì)的角度考慮，社會(huì)保障必須要起到兜底和最基本保障的作用與功能。養(yǎng)老服務(wù)是老年人保障的一部分，應(yīng)當(dāng)滿足全體公民在度過老年階段時(shí)基本服務(wù)水平上的服務(wù)需求。特別是貧困老年人、病殘老年人和失獨(dú)老年人的養(yǎng)老服務(wù)保障是政府必須承擔(dān)的責(zé)任，市場(chǎng)不會(huì)自發(fā)的保障這部分特殊老年人群體的養(yǎng)老服務(wù)需求。另一方面，政府在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)上還應(yīng)當(dāng)是合作者，與企業(yè)組織、非政府組織充分合作。

（二）企業(yè)組織的功能定位

企業(yè)是以營利為目的的組織，活躍的企業(yè)組織是市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)的必要條件。市場(chǎng)是養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展和完善的必要條件，養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的充分參與是養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的繁榮和穩(wěn)定發(fā)展的重要保障。養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)上應(yīng)當(dāng)充當(dāng)主體地位，促使養(yǎng)老服務(wù)的供給市場(chǎng)充分競(jìng)爭(zhēng)。企業(yè)組織充分參與到養(yǎng)老服務(wù)的市場(chǎng)中，可以保證養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的充分競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)而帶來優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)、合理的價(jià)格定位。企業(yè)組織參與養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)，能夠促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)技能的創(chuàng)新和發(fā)展；能夠激發(fā)潛在的養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的勞動(dòng)力數(shù)量；能夠滿足經(jīng)濟(jì)條件優(yōu)越、生活品質(zhì)要求高的那部分老年群體的需求。

（三）非營利組織的功能定位

非營利組織又稱NGO組織，是不以營利為目的、為了實(shí)現(xiàn)特定的目標(biāo)而存在的。非營利組織在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)上應(yīng)該是：首先，非營利組織能夠滿足老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的多元化需求。比如低收入群體、農(nóng)民工群體、犯罪群體年老后，對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求迫切等待非營利組織滿足。因?yàn)樗麄兗炔粔蛘摹暗蜆?biāo)準(zhǔn)”，又不夠企業(yè)組織的“高標(biāo)準(zhǔn)”。其次，非營利組織在養(yǎng)老服務(wù)供給市場(chǎng)中能夠彌補(bǔ)政府和企業(yè)的雙重失靈。政府容易出現(xiàn)“政府失靈”和搭便車的情況，市場(chǎng)由于信息不對(duì)稱和壟斷會(huì)也會(huì)出現(xiàn)“市場(chǎng)失靈”，非營利組織可以充分彌補(bǔ)這一點(diǎn)。最后，非營利組織可以為養(yǎng)老服務(wù)決策提供政策咨詢建議。非營利組織能夠及時(shí)的反應(yīng)老年人對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的需求和評(píng)價(jià)，其自身的業(yè)務(wù)組織的專業(yè)性和接觸養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的深入性，能夠更好的為政府提供制定養(yǎng)老服務(wù)政策的咨詢和建議。

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[7]丁建定：《居家養(yǎng)老服務(wù)：認(rèn)識(shí)誤區(qū)、理性原則及完善對(duì)策》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2013年第2期。

[8]楊宜勇， 楊亞哲：《論我國居家養(yǎng)老服務(wù)體系的發(fā)展》，《中共中央黨校學(xué)報(bào)》2011年第5期。

[9]章曉懿， 劉幫成：《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量模型研究——以上海市為例》，《中國人口科學(xué)》2011年第3期。

作者簡介：

徐冬（1993-），女，河北承德，中央民族大學(xué)管理學(xué)院2016級(jí)社會(huì)保障專業(yè)碩士研究生，研究方向：養(yǎng)老保障。