聶玉環(huán) 王 梅 蘇鑫陽 梁 良

·心理衛(wèi)生·

動機訪談在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的效果研究

聶玉環(huán) 王 梅 蘇鑫陽 梁 良

目的：探討動機訪談在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的應用效果。方法：選擇2015年9月～2016年2月入住我院內分泌科因病情需要注射胰島素而存在心理性胰島素抵抗的2型糖尿病患者111例，隨機分為對照組55例和試驗組56例，對照組住院期間采用常規(guī)健康教育，出院后常規(guī)電話隨訪，試驗組住院期間采用動機訪談健康教育,出院后電話隨訪采用動機訪談技術，比較兩組患者出院時和出院后6個月心理性胰島素抵抗診斷量表“我對胰島素看法”主表得分情況和血糖控制狀況、出院后6個月復查次數(shù)、胰島素停用情況。結果：出院后6個月，試驗組心理性胰島素抵抗減輕程度、血糖及糖化血紅蛋白控制情況、復查次數(shù)及胰島素停用情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義。結論：動機訪談可有效減輕糖尿病患者心理性胰島素抵抗，提高出院后治療效果和遵醫(yī)行為。

2型糖尿病；動機訪談；心理性胰島素抵抗

在糖尿病的治療過程中,胰島素起著非常重要的作用，然而在對胰島素的使用上，許多2型糖尿病患者存在多種多樣的顧慮和遲疑，1994年Leslies首次將這種“盡量延遲開始胰島素治療時間”的心理障礙被稱為心理性胰島素抵抗(psychological insulin resistance，PIR)[1]。心理性胰島素抵抗導致患者延遲接受胰島素和胰島素治療依從性低，嚴重影響了患者的遵醫(yī)行為，不利于患者血糖控制。動機訪談(motivational Interviewing，M1)是行為改變的重要理論和技術之一，是以患者為中心的行為改變咨詢方法，用來幫助患者探測和解決矛盾心理和動機 ，促使患者自己改變不良行為，從而提高行為改變的質量和穩(wěn)定性[2]。本研究對存在心理性胰島素抵抗的患者實施動機訪談，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月～2016年2月入住內分泌科因病情需要注射胰島素而存在心理性胰島素抵抗的糖尿病患者111例，納入標準：(1)符合WHO1999年糖尿病診斷標準、醫(yī)師醫(yī)囑要求使用胰島素(包括正在使用和準備使用)的2型糖尿病。(2)具有心理性胰島素抵抗患者。(3)年齡≥18 周歲。(4)患者意識清楚，能夠正常溝通交流。(5)取得患者及家屬同意。排除標準：(1)精神障礙。(2)正在參與其他研究。(3)有其他嚴重慢性疾病。(4)妊娠期糖尿病。(5)預計住院時間過短不能完成該研究者。111例患者中男50例，女61例。年齡45歲以下28例，45～59歲58例， 60歲及以上25例。文化程度：高中及以下78利，大專及以上33例?；橐鰻顩r：已婚92例，未婚及其他19例。病史年限：1年以下15例，1～10年72例，10年以上24例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育，包括：(1)出入院教育。(2)床旁教育。(3)多媒體宣傳冊。(4)大課堂講座，主要內容包括糖尿病基礎知識，胰島素應用與管理，飲食和運動以及低血糖的預防及處理等，出院后進行常規(guī)電話隨訪每月1次。試驗組在常規(guī)教育的基礎上采用面對面動機性訪談健康教育，出院后電話隨訪次數(shù)及間隔與對照組一致，隨訪時采用動機訪談技術[3]。具體措施如下：住院期間進行3次面對面動機訪談，由2名經統(tǒng)一培訓掌握MI技術的糖尿病?？谱o士承擔,訪談安排在入院的第3天、第6天和出院前一天，每次訪談30～60 min，每次的側重點不同。面對面訪談內容圍繞“我對胰島素的看法量表”中患者對胰島素的好處、認知、生活管理、態(tài)度、注射相關問題、不良反應6個維度中負性回答比較多的條目逐次展開，以及患者存在的對胰島素使用的其它困惑和疑問。電話隨訪內容涉及胰島素注射相關問題、血糖控制情況、按時復查情況、飲食運動情況以及注射過程中存在的心理問題等，解答患者在日常生活中存在的困惑，評價行為改變的障礙和動機，詢問患者對胰島素注射的感受及對行為的影響，鼓勵患者在實踐中取得進步。在每次面談及隨訪的過程中都要遵循動機性訪談的原則和技巧，動機訪談的實施分為4個步驟[4]：第1步動機訪談的開始，重點是開放性問題、肯定、反饋式傾聽、概括性小結控。如：您入院前是怎么控制血糖的？ 您停止注射胰島素最大的原因是什么？這一步的宗旨是尊重患者、表達同理心，取得患者信賴；第2步探測矛盾心理與評估改變意愿，希望行為改變又充滿矛盾時，詢問改變和不改變理由，采用“意愿標尺”評估，請患者從1～10中選擇：1代表完全沒信心，10代表信心十足；第3步針對不同改變階段采取干預措施，根據(jù)選擇的數(shù)字，判斷改變階段：0～3分為意圖前期，4～6分為意圖期，7～10分為準備期。這一步的宗旨是根據(jù)患者所處階段，提供幫助；第4步本次訪談結束，這一步的宗旨是表達鼓勵，肯定積極的行為，預約下次訪談時間、內容。

1.3 評價標準 (1)一般情況問卷。根據(jù)調查目的自行設計，包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程、目前注射胰島素次數(shù)、是否為初次使用、使用胰島素多長時間、入院時空腹及餐后2 h血糖值、糖化血紅蛋白等。(2)對心理性胰島素抵抗的診斷使用“我對胰島素的看法量表”又名DAWN 量表[5-6]，分別與患者入院時、出院時、出院6個月進行測量評價，量表分為6個維度，分別為胰島素的好處、認知、生活管理、態(tài)度、注射相關問題、不良反應，共20個條目。條目采用Likert 5分評分，對條目中非常正性的回答賦值5分，依次4,3,2 分，非常負性的回答賦值1分，滿分100分，任何一個條目得分≤3 分即有心理性胰島素抵抗，得分越高說明患者心理性胰島素抵抗越輕[7]。(3)生化指標。比較兩組患者入院時、出院時、出院6個月血糖及糖化血紅蛋白值(HbA1c)。(4)院外胰島素使用和復查問卷。在患者出院6個月門診復查糖化血紅蛋白及各項生化指標時填寫，該問卷為研究者自制簡式問卷，主要評價患者院外胰島素使用及復查情況。問卷涉及患者目前是否仍在繼續(xù)注射胰島素，如未繼續(xù)注射，選擇停用原因：自行停藥、主動要求醫(yī)師更改處方或根據(jù)病情醫(yī)師更改處方；出院后您是否遵醫(yī)囑要求按時進行首次復查，出院后這6個月內您總共復查次數(shù)：1～3次或≥4次?；颊咄Ｓ靡葝u素人數(shù)越少，復查次數(shù)越多，患者院外遵醫(yī)行為越高。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組干預前后心理性胰島素抵抗診斷量表“我對胰島素看法”主表得分情況比較(表1)

表1 兩組患者干預前后“我對胰島素看法量表”主表得分比較(分，±s)

注：入院時，兩組“我對胰島素看法”主表得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院時和出院后6個月，試驗組“我對胰島素看法”主表得分明顯高于對照組(均P<0.05)

2.2 兩組干預前后生化指標比較(表2)

表2 兩組患者不同時間生化指標比較±s)

注：干預前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbAlc 比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；出院時兩組患者生化指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) ；出院后6 個月后，試驗組各指標明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)

2.3 兩組患者胰島素使用和復查情況比較(表3)

表3 兩組患者出院后胰島素使用和復查情況比較(例)

注：在停用胰島素患者中，對照組自行停藥的2例，主動要求更改處方的2例；觀察組自行停藥6例，主動要求更改處方7例

3 討 論

3.1 對糖尿病心理性胰島素抵抗患者干預的必要性 糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的非傳染性疾病(NCD) 之一， 根據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計，2011 年全球糖尿病患者人數(shù)已達3.7 億[8]。2010 年中國國家疾病控制中心和中華醫(yī)學會內分泌學分會調查顯示，我國糖尿病患病率為9.7% ，但是國內糖尿病治療達標率并不高。近十多年來，糖尿病的治療藥物發(fā)展很快，但胰島素作為糖尿病特效治療藥物的地位仍不可動搖, 在某些時候，尤其是病程較長時，胰島素治療可能是最主要和必需的控制血糖措施[8]。在一項1267例糖尿病患者調查研究中發(fā)現(xiàn)，如果不是醫(yī)囑要求使用胰島素，52%的患者不愿意使用胰島素。相關報道顯示患者第1次聽到自己將用胰島素治療時，73.1%以上的人心理反應是負面的[7]。目前，胰島素治療的2型糖尿病患者普遍存在心理性胰島素抵抗，臨床上常規(guī)的治療方法是醫(yī)師根據(jù)治療原則與臨床經驗,為患者制定胰島素的治療方案,患者往往是被動接受,待出院后治療依從性更低。

3.2 動機訪談對患者在住院期間的短期效應分析 本研究對象來自于需要住院進行胰島素治療的患者，這些住院患者多為血糖控制不佳，病情較嚴重。試驗組住院期間采用動機訪談技術進行干預，每位患者進行3次面對面訪談教育，研究顯示，患者出院時兩組患者“我對胰島素看法”主表得分較入院時均有所提高，但試驗組明顯高于對照組，心理性胰島素抵抗減輕程度優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；出院時兩組患者空腹及餐后血糖均下降明顯，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。這說明動機訪談能夠更好地減輕患者住院期間的心理性胰島素抵抗，但對血糖控制情況無明顯改善，原因可能與患者住院期間面對醫(yī)師和護士的監(jiān)督具有更好的依從性有關，同時患者在住院期間大部分的疾病護理是由護士來統(tǒng)一完成。

3.3 動機訪談對患者出院后的長期效應影響分析 在傳統(tǒng)健康教育中，糖尿病患者屬于被動接受知識，缺乏行為改變的主動性和自覺性，動機訪談最大的特點就是以患者為中心，在對患者干預的過程中不強迫及評價患者，通過避免爭論、處理抵抗、表達同情、發(fā)展差異、支持自我效能等訪談原則[9]，使患者認識到行為改變的重要性，此種方法能激發(fā)患者自身的潛能和對行為改變所持有信心和信念。隨訪6個月結果顯示，出院后試驗組“我對胰島素看法”主表得分仍明顯高于對照組，試驗組各生化指標明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對于胰島素停用人數(shù)、復查次數(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，試驗組患者院外遵醫(yī)行為更高。這說明動機訪談不但能減輕糖尿病患者的心理性胰島素抵抗，更能改善患者出院后的血糖控制，提高患者院外的遵醫(yī)行為。

綜上所述，在2型糖尿病患者中應用動機訪談可減輕其心理性胰島素抵抗，提高出院后胰島素使用的規(guī)范性，有利于患者長遠血糖控制，值得臨床推廣應用。同時也需要更大樣本的研究來證實其效果，進一步改進實施方法。

[1] 倪秀梅，袁 麗.型糖尿病患者心理性胰島素抵抗研究進展[J].中國現(xiàn)代護理雜志, 2014, 20(33):4270-4273.

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(本文編輯 劉學英)

《護理實踐與研究》中國學術

期刊綜合評價數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計源期刊

網(wǎng)址：http://www.hlsjyj.com

Research on effect of motivation interview in patients with diabetes psychological insulin resistance

NIE Yu-huan,WANG Mei,SU Xin-yang,et al

(Nursing College of Binzhou Medical University,Yantai 264003)

Objective:To discuss the application effect of motivation interview in patients with diabetes psychological insulin resistance. Methods: Selected 111 patients of type 2 diabetes with psychological insulin resistance injected with insulin for need of disease condition in endocrinology department of our hospital from September 2015 to February 2016, and they were divided into 55 cases in the control group and 56 cases in the experimental group at random,the patients in the control group received conventional health education during hospitalization, and after discharge, they received routine telephone follow-up visit, and patients in the experimental group received motivation interview health education during hospitalization, and received telephone follow-up visit with motivation interview technique after discharge. Patients in the two groups were compared in score of main table of psychological insulin resistance diagnosis scale “My opinion on insulin” and control of blood glucose at the time of discharge and 6 months after discharge, reexamination frequency 6 months after discharge and stop of use of insulin. Results: The relief of psychological insulin resistance, control of blood glucose and glycosylated hemoglobin, reexamination frequency and stop of use of insulin of patients in the experimental group were those of patients in the control group 6 months after discharge(P<0.05),and the difference was statistically significant.Conclusion:Motivation interview could effectively reduce the psychological insulin resistance of diabetes patients,increase the post-discharge curative effect and behaviors of following doctor’s instructions.

Type 2 diabetes;Motivation interview;Psychological insulin resistance

264003 煙臺市 濱州醫(yī)學院護理學院

聶玉環(huán):女，本科，主管護師，副護士長

王梅林，女，主任護師

2016-10-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.059