聶玉環(huán) 王 梅 蘇鑫陽(yáng) 梁 良

·心理衛(wèi)生·

動(dòng)機(jī)訪談在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的效果研究

聶玉環(huán) 王 梅 蘇鑫陽(yáng) 梁 良

目的：探討動(dòng)機(jī)訪談在糖尿病心理性胰島素抵抗患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2015年9月～2016年2月入住我院內(nèi)分泌科因病情需要注射胰島素而存在心理性胰島素抵抗的2型糖尿病患者111例，隨機(jī)分為對(duì)照組55例和試驗(yàn)組56例，對(duì)照組住院期間采用常規(guī)健康教育，出院后常規(guī)電話隨訪，試驗(yàn)組住院期間采用動(dòng)機(jī)訪談健康教育,出院后電話隨訪采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)，比較兩組患者出院時(shí)和出院后6個(gè)月心理性胰島素抵抗診斷量表“我對(duì)胰島素看法”主表得分情況和血糖控制狀況、出院后6個(gè)月復(fù)查次數(shù)、胰島素停用情況。結(jié)果：出院后6個(gè)月，試驗(yàn)組心理性胰島素抵抗減輕程度、血糖及糖化血紅蛋白控制情況、復(fù)查次數(shù)及胰島素停用情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：動(dòng)機(jī)訪談可有效減輕糖尿病患者心理性胰島素抵抗，提高出院后治療效果和遵醫(yī)行為。

2型糖尿病；動(dòng)機(jī)訪談；心理性胰島素抵抗

在糖尿病的治療過(guò)程中,胰島素起著非常重要的作用，然而在對(duì)胰島素的使用上，許多2型糖尿病患者存在多種多樣的顧慮和遲疑，1994年Leslies首次將這種“盡量延遲開(kāi)始胰島素治療時(shí)間”的心理障礙被稱為心理性胰島素抵抗(psychological insulin resistance，PIR)[1]。心理性胰島素抵抗導(dǎo)致患者延遲接受胰島素和胰島素治療依從性低，嚴(yán)重影響了患者的遵醫(yī)行為，不利于患者血糖控制。動(dòng)機(jī)訪談(motivational Interviewing，M1)是行為改變的重要理論和技術(shù)之一，是以患者為中心的行為改變咨詢方法，用來(lái)幫助患者探測(cè)和解決矛盾心理和動(dòng)機(jī) ，促使患者自己改變不良行為，從而提高行為改變的質(zhì)量和穩(wěn)定性[2]。本研究對(duì)存在心理性胰島素抵抗的患者實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年9月～2016年2月入住內(nèi)分泌科因病情需要注射胰島素而存在心理性胰島素抵抗的糖尿病患者111例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)師醫(yī)囑要求使用胰島素(包括正在使用和準(zhǔn)備使用)的2型糖尿病。(2)具有心理性胰島素抵抗患者。(3)年齡≥18 周歲。(4)患者意識(shí)清楚，能夠正常溝通交流。(5)取得患者及家屬同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神障礙。(2)正在參與其他研究。(3)有其他嚴(yán)重慢性疾病。(4)妊娠期糖尿病。(5)預(yù)計(jì)住院時(shí)間過(guò)短不能完成該研究者。111例患者中男50例，女61例。年齡45歲以下28例，45～59歲58例， 60歲及以上25例。文化程度：高中及以下78利，大專(zhuān)及以上33例?；橐鰻顩r：已婚92例，未婚及其他19例。病史年限：1年以下15例，1～10年72例，10年以上24例。兩組患者在性別、年齡、文化程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)健康教育，包括：(1)出入院教育。(2)床旁教育。(3)多媒體宣傳冊(cè)。(4)大課堂講座，主要內(nèi)容包括糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)，胰島素應(yīng)用與管理，飲食和運(yùn)動(dòng)以及低血糖的預(yù)防及處理等，出院后進(jìn)行常規(guī)電話隨訪每月1次。試驗(yàn)組在常規(guī)教育的基礎(chǔ)上采用面對(duì)面動(dòng)機(jī)性訪談健康教育，出院后電話隨訪次數(shù)及間隔與對(duì)照組一致，隨訪時(shí)采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)[3]。具體措施如下：住院期間進(jìn)行3次面對(duì)面動(dòng)機(jī)訪談，由2名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)掌握MI技術(shù)的糖尿病專(zhuān)科護(hù)士承擔(dān),訪談安排在入院的第3天、第6天和出院前一天，每次訪談30～60 min，每次的側(cè)重點(diǎn)不同。面對(duì)面訪談內(nèi)容圍繞“我對(duì)胰島素的看法量表”中患者對(duì)胰島素的好處、認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問(wèn)題、不良反應(yīng)6個(gè)維度中負(fù)性回答比較多的條目逐次展開(kāi)，以及患者存在的對(duì)胰島素使用的其它困惑和疑問(wèn)。電話隨訪內(nèi)容涉及胰島素注射相關(guān)問(wèn)題、血糖控制情況、按時(shí)復(fù)查情況、飲食運(yùn)動(dòng)情況以及注射過(guò)程中存在的心理問(wèn)題等，解答患者在日常生活中存在的困惑，評(píng)價(jià)行為改變的障礙和動(dòng)機(jī)，詢問(wèn)患者對(duì)胰島素注射的感受及對(duì)行為的影響，鼓勵(lì)患者在實(shí)踐中取得進(jìn)步。在每次面談及隨訪的過(guò)程中都要遵循動(dòng)機(jī)性訪談的原則和技巧，動(dòng)機(jī)訪談的實(shí)施分為4個(gè)步驟[4]：第1步動(dòng)機(jī)訪談的開(kāi)始，重點(diǎn)是開(kāi)放性問(wèn)題、肯定、反饋式傾聽(tīng)、概括性小結(jié)控。如：您入院前是怎么控制血糖的？ 您停止注射胰島素最大的原因是什么？這一步的宗旨是尊重患者、表達(dá)同理心，取得患者信賴；第2步探測(cè)矛盾心理與評(píng)估改變意愿，希望行為改變又充滿矛盾時(shí)，詢問(wèn)改變和不改變理由，采用“意愿標(biāo)尺”評(píng)估，請(qǐng)患者從1～10中選擇：1代表完全沒(méi)信心，10代表信心十足；第3步針對(duì)不同改變階段采取干預(yù)措施，根據(jù)選擇的數(shù)字，判斷改變階段：0～3分為意圖前期，4～6分為意圖期，7～10分為準(zhǔn)備期。這一步的宗旨是根據(jù)患者所處階段，提供幫助；第4步本次訪談結(jié)束，這一步的宗旨是表達(dá)鼓勵(lì)，肯定積極的行為，預(yù)約下次訪談時(shí)間、內(nèi)容。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)一般情況問(wèn)卷。根據(jù)調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，包括患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、病程、目前注射胰島素次數(shù)、是否為初次使用、使用胰島素多長(zhǎng)時(shí)間、入院時(shí)空腹及餐后2 h血糖值、糖化血紅蛋白等。(2)對(duì)心理性胰島素抵抗的診斷使用“我對(duì)胰島素的看法量表”又名DAWN 量表[5-6]，分別與患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月進(jìn)行測(cè)量評(píng)價(jià)，量表分為6個(gè)維度，分別為胰島素的好處、認(rèn)知、生活管理、態(tài)度、注射相關(guān)問(wèn)題、不良反應(yīng)，共20個(gè)條目。條目采用Likert 5分評(píng)分，對(duì)條目中非常正性的回答賦值5分，依次4,3,2 分，非常負(fù)性的回答賦值1分，滿分100分，任何一個(gè)條目得分≤3 分即有心理性胰島素抵抗，得分越高說(shuō)明患者心理性胰島素抵抗越輕[7]。(3)生化指標(biāo)。比較兩組患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院6個(gè)月血糖及糖化血紅蛋白值(HbA1c)。(4)院外胰島素使用和復(fù)查問(wèn)卷。在患者出院6個(gè)月門(mén)診復(fù)查糖化血紅蛋白及各項(xiàng)生化指標(biāo)時(shí)填寫(xiě)，該問(wèn)卷為研究者自制簡(jiǎn)式問(wèn)卷，主要評(píng)價(jià)患者院外胰島素使用及復(fù)查情況。問(wèn)卷涉及患者目前是否仍在繼續(xù)注射胰島素，如未繼續(xù)注射，選擇停用原因：自行停藥、主動(dòng)要求醫(yī)師更改處方或根據(jù)病情醫(yī)師更改處方；出院后您是否遵醫(yī)囑要求按時(shí)進(jìn)行首次復(fù)查，出院后這6個(gè)月內(nèi)您總共復(fù)查次數(shù)：1～3次或≥4次。患者停用胰島素人數(shù)越少，復(fù)查次數(shù)越多，患者院外遵醫(yī)行為越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)前后心理性胰島素抵抗診斷量表“我對(duì)胰島素看法”主表得分情況比較(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前后“我對(duì)胰島素看法量表”主表得分比較(分，±s)

注：入院時(shí)，兩組“我對(duì)胰島素看法”主表得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)和出院后6個(gè)月，試驗(yàn)組“我對(duì)胰島素看法”主表得分明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)

2.2 兩組干預(yù)前后生化指標(biāo)比較(表2)

表2 兩組患者不同時(shí)間生化指標(biāo)比較±s)

注：干預(yù)前兩組患者空腹血糖、餐后2 h血糖、HbAlc 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；出院時(shí)兩組患者生化指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ；出院后6 個(gè)月后，試驗(yàn)組各指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)

2.3 兩組患者胰島素使用和復(fù)查情況比較(表3)

表3 兩組患者出院后胰島素使用和復(fù)查情況比較(例)

注：在停用胰島素患者中，對(duì)照組自行停藥的2例，主動(dòng)要求更改處方的2例；觀察組自行停藥6例，主動(dòng)要求更改處方7例

3 討 論

3.1 對(duì)糖尿病心理性胰島素抵抗患者干預(yù)的必要性 糖尿病是當(dāng)前威脅全球人類(lèi)健康的最重要的非傳染性疾病(NCD) 之一， 根據(jù)國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)統(tǒng)計(jì)，2011 年全球糖尿病患者人數(shù)已達(dá)3.7 億[8]。2010 年中國(guó)國(guó)家疾病控制中心和中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)調(diào)查顯示，我國(guó)糖尿病患病率為9.7% ，但是國(guó)內(nèi)糖尿病治療達(dá)標(biāo)率并不高。近十多年來(lái)，糖尿病的治療藥物發(fā)展很快，但胰島素作為糖尿病特效治療藥物的地位仍不可動(dòng)搖, 在某些時(shí)候，尤其是病程較長(zhǎng)時(shí)，胰島素治療可能是最主要和必需的控制血糖措施[8]。在一項(xiàng)1267例糖尿病患者調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，如果不是醫(yī)囑要求使用胰島素，52%的患者不愿意使用胰島素。相關(guān)報(bào)道顯示患者第1次聽(tīng)到自己將用胰島素治療時(shí)，73.1%以上的人心理反應(yīng)是負(fù)面的[7]。目前，胰島素治療的2型糖尿病患者普遍存在心理性胰島素抵抗，臨床上常規(guī)的治療方法是醫(yī)師根據(jù)治療原則與臨床經(jīng)驗(yàn),為患者制定胰島素的治療方案,患者往往是被動(dòng)接受,待出院后治療依從性更低。

3.2 動(dòng)機(jī)訪談對(duì)患者在住院期間的短期效應(yīng)分析 本研究對(duì)象來(lái)自于需要住院進(jìn)行胰島素治療的患者，這些住院患者多為血糖控制不佳，病情較嚴(yán)重。試驗(yàn)組住院期間采用動(dòng)機(jī)訪談技術(shù)進(jìn)行干預(yù)，每位患者進(jìn)行3次面對(duì)面訪談教育，研究顯示，患者出院時(shí)兩組患者“我對(duì)胰島素看法”主表得分較入院時(shí)均有所提高，但試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，心理性胰島素抵抗減輕程度優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院時(shí)兩組患者空腹及餐后血糖均下降明顯，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這說(shuō)明動(dòng)機(jī)訪談能夠更好地減輕患者住院期間的心理性胰島素抵抗，但對(duì)血糖控制情況無(wú)明顯改善，原因可能與患者住院期間面對(duì)醫(yī)師和護(hù)士的監(jiān)督具有更好的依從性有關(guān)，同時(shí)患者在住院期間大部分的疾病護(hù)理是由護(hù)士來(lái)統(tǒng)一完成。

3.3 動(dòng)機(jī)訪談對(duì)患者出院后的長(zhǎng)期效應(yīng)影響分析 在傳統(tǒng)健康教育中，糖尿病患者屬于被動(dòng)接受知識(shí)，缺乏行為改變的主動(dòng)性和自覺(jué)性，動(dòng)機(jī)訪談最大的特點(diǎn)就是以患者為中心，在對(duì)患者干預(yù)的過(guò)程中不強(qiáng)迫及評(píng)價(jià)患者，通過(guò)避免爭(zhēng)論、處理抵抗、表達(dá)同情、發(fā)展差異、支持自我效能等訪談原則[9]，使患者認(rèn)識(shí)到行為改變的重要性，此種方法能激發(fā)患者自身的潛能和對(duì)行為改變所持有信心和信念。隨訪6個(gè)月結(jié)果顯示，出院后試驗(yàn)組“我對(duì)胰島素看法”主表得分仍明顯高于對(duì)照組，試驗(yàn)組各生化指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)于胰島素停用人數(shù)、復(fù)查次數(shù)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，試驗(yàn)組患者院外遵醫(yī)行為更高。這說(shuō)明動(dòng)機(jī)訪談不但能減輕糖尿病患者的心理性胰島素抵抗，更能改善患者出院后的血糖控制，提高患者院外的遵醫(yī)行為。

綜上所述，在2型糖尿病患者中應(yīng)用動(dòng)機(jī)訪談可減輕其心理性胰島素抵抗，提高出院后胰島素使用的規(guī)范性，有利于患者長(zhǎng)遠(yuǎn)血糖控制，值得臨床推廣應(yīng)用。同時(shí)也需要更大樣本的研究來(lái)證實(shí)其效果，進(jìn)一步改進(jìn)實(shí)施方法。

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(本文編輯 劉學(xué)英)

《護(hù)理實(shí)踐與研究》中國(guó)學(xué)術(shù)

期刊綜合評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)庫(kù)統(tǒng)計(jì)源期刊

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Research on effect of motivation interview in patients with diabetes psychological insulin resistance

NIE Yu-huan,WANG Mei,SU Xin-yang,et al

(Nursing College of Binzhou Medical University,Yantai 264003)

Objective:To discuss the application effect of motivation interview in patients with diabetes psychological insulin resistance. Methods: Selected 111 patients of type 2 diabetes with psychological insulin resistance injected with insulin for need of disease condition in endocrinology department of our hospital from September 2015 to February 2016, and they were divided into 55 cases in the control group and 56 cases in the experimental group at random,the patients in the control group received conventional health education during hospitalization, and after discharge, they received routine telephone follow-up visit, and patients in the experimental group received motivation interview health education during hospitalization, and received telephone follow-up visit with motivation interview technique after discharge. Patients in the two groups were compared in score of main table of psychological insulin resistance diagnosis scale “My opinion on insulin” and control of blood glucose at the time of discharge and 6 months after discharge, reexamination frequency 6 months after discharge and stop of use of insulin. Results: The relief of psychological insulin resistance, control of blood glucose and glycosylated hemoglobin, reexamination frequency and stop of use of insulin of patients in the experimental group were those of patients in the control group 6 months after discharge(P<0.05),and the difference was statistically significant.Conclusion:Motivation interview could effectively reduce the psychological insulin resistance of diabetes patients,increase the post-discharge curative effect and behaviors of following doctor’s instructions.

Type 2 diabetes;Motivation interview;Psychological insulin resistance

264003 煙臺(tái)市 濱州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

聶玉環(huán):女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

王梅林，女，主任護(hù)師

2016-10-21)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.059