魏 星

六步式業(yè)務(wù)流程管理法在老年患者靜脈留置針護理中的應(yīng)用

魏 星

目的: 探討六步式業(yè)務(wù)流程管理法在老年患者靜脈留置針護理中的應(yīng)用效果。方法:選擇2016年4～6月收治于我院并行靜脈針留置的老年患者90例作為對照組,采用常規(guī)管理方法；選擇2016年7～9月收治于我院并行靜脈針留置的老年患者90例作為試驗組，采用六步式業(yè)務(wù)流程管理法。比較兩組患者干預(yù)后各相關(guān)觀察指標的差異性。結(jié)果:試驗組老年患者一次性置管成功率高于對照組(P<0.05)，靜脈針留置時間長于對照組(P<0.05)，護理服務(wù)滿意度評分高于對照組(P<0.05)，非計劃性拔管率低于對照組(P<0.05)。結(jié)論: 將六步式業(yè)務(wù)流程管理法應(yīng)用于靜脈留置針老年患者護理實踐之中，可顯著延長靜脈針留置有效時間，降低非計劃性拔管率，提高護理滿意度。

老年患者；靜脈留置針；業(yè)務(wù)流程管理法

靜脈給藥是老年住院患者常用的搶救及治療手段，但存在于老年群體生理機能方面的退化特性及糖尿病、高血壓等慢性病所形成的血管損傷效應(yīng)，使該類人群處于皮膚彈性差、血管脆性高、充盈度不足致血管可辨認度下降、回血速度減緩、血管易于滑動等不利于成功靜脈穿刺及維持長時間順利給藥的狀態(tài)[1]，給老年患者的治療過程帶來了諸多不便。靜脈留置針以其能夠最大程度減少穿刺次數(shù)、操作簡便易行、生物材質(zhì)不易損傷血管、可長期留置維持有效給藥通路等優(yōu)勢[2]，為老年患者帶來了治療福音。但靜脈留置針對于穿刺血管與固定部位的要求高于普通靜脈穿刺，故老年患者符合條件的血管數(shù)量較少，且因其記憶力衰退、依從性較差，所以靜脈針成功留置后發(fā)生脫出、堵塞等致非計劃性拔管的風(fēng)險性遠高于其它年齡段[3]，老年患者靜脈針穿刺及留置全程中的任何操作不慎，都可能會對患者形成程度不等的創(chuàng)傷和并發(fā)癥傷害[4]，規(guī)范和優(yōu)化老年住院患者靜脈留置針操作過程極為必要和重要。業(yè)務(wù)流程管理法注重于以標準優(yōu)化操作流程為導(dǎo)向，指引和規(guī)范操作者業(yè)務(wù)行為，從而指向同質(zhì)化和有效性業(yè)務(wù)產(chǎn)品的產(chǎn)生[5]。本研究嘗試將六步式業(yè)務(wù)流程管理法應(yīng)用于老年靜脈留置針患者護理實踐之中，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4～6月收治于我院并行靜脈針留置的老年患者90例作為對照組，其中男47例，女43例；平均年齡(68.17±11.23)歲。選擇2016年7～9月收治于我院并行靜脈針留置的老年患者90例作為試驗組，其中男48例，女42例；平均年齡(67.86±12.03)歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類型等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)管理，試驗組采用六步式業(yè)務(wù)流程管理法，具體實施方式如下：

1.2.1 總流程的形成與內(nèi)容 由我科護士長組織全體護理人員集體梳理老年靜脈留置針現(xiàn)有操作過程中所存在的各類問題，參考近5年相關(guān)文獻的研究報道成果，以業(yè)務(wù)流程管理法理念為指導(dǎo)，設(shè)計老年患者靜脈留置針護理操作總流程，該流程由六步分解流程組成：血管評估→促血管充盈→血管穿刺→穿刺成功后固定→血管維護→質(zhì)量控制與持續(xù)改進。

1.2.2 六步分解流程內(nèi)容

1.2.2.1 第一步，穿刺血管的評估流程 擬穿刺前至患者床邊核對身份并說明評估目的→實施評估(病情現(xiàn)狀、血管硬化與分布現(xiàn)狀、血管彈性與粗細現(xiàn)狀、皮膚水腫與松弛度現(xiàn)狀等)→評估后進行穿刺難度分級(穿刺難度較大宜由高年資高水平護理人員實施穿刺者，評估為難度一級；穿刺難度較大需于穿刺時加以特別關(guān)注者，評估為難度二級；穿刺成功率相對較大，一般護理人員即可完成者，評估為難度三級)→向患者告知難度評級并說明將安排合適人員實施操作。

1.2.2.2 第二步，促血管充盈的操作流程 對于因皮溫過低致血管充盈度不良者，攜用物至床旁→做出促充盈操作前解釋→以熱水袋實施擬穿刺處的局部熱敷→觀察促充盈效果；對于靜脈充盈速度較慢者，告知促充盈措施與配合事項→輕拍擬穿刺靜脈/指導(dǎo)患者反復(fù)數(shù)次握松拳。經(jīng)過上述促充盈處理后，指導(dǎo)患者取肢體下垂位，于擬定穿刺點6 cm處扎止血帶。

1.2.2.3 第三步，血管穿刺流程 消毒擬穿刺部分→對留置針外套管進行旋轉(zhuǎn)式松動操作→告知患者將進行穿刺操作，囑其保持擬穿刺部位穩(wěn)定→緩慢進針(15°～30°)→見回血良好后沿血管方向再推進針頭1～2 cm→以右手拇指、中指對針芯施加初固定→再次證實回血是否良好通暢→獲證實后以中指對血管內(nèi)套管尖端施以適當加壓以阻斷血流→以示指對套管后座施以按壓→從套管中抽出穿刺鋼針→以貼膜實施良好固定(具體流程見第四步)→將已排好空氣的輸液管與留置針相連→調(diào)節(jié)滴速→填寫輸液卡→講解藥物用途及輸液過程中配合事項。本流程注意事項：(1)從遠心端至近心端依次實施穿刺，實現(xiàn)對靜脈的合理使用。(2)盡可能避免對同一靜脈連續(xù)實施兩次穿刺。(3)避免于不易固定處(如關(guān)節(jié)處)實施靜脈穿刺。(4)以藥物性質(zhì)、用藥時長等結(jié)合患者具體靜脈現(xiàn)狀合理選擇留置針管徑型號。(5)老年患者皮膚松馳褶皺多，易形成污垢沉積區(qū)，消毒時應(yīng)予繃緊皮膚并對消毒范圍加以適當擴大，以減少感染及靜脈炎發(fā)生風(fēng)險。

1.2.2.4 第四步，血管固定流程 以3M透明敷貼對穿刺處針眼、針翼部位及周圍皮膚加以覆蓋式良好穩(wěn)妥固定→以膠布對針柄和肝素帽施加固定→穿刺處與關(guān)節(jié)活動處較為接近者，以自制簡易固定板附加額外固定。

1.2.2.5 第五步，血管維護流程 使用黑色記號筆將靜脈針留置日期時間等基本信息清晰標記于固定敷貼上→使用紅色記號筆標記提示應(yīng)予更換留置針的日期→輸液全程定時巡視觀察穿刺局部是否出現(xiàn)滲出、紅腫、脫針等情況以便給予早期處置→巡視時反復(fù)交待穿刺肢體活動注意事項→輸液結(jié)束拔針時以肝素液2～5 ml注入肝素帽內(nèi)實施封管→緩慢推注注射器內(nèi)余液的同時實施輸液針拔出操作，以避免血液返流所致的堵管→全部療程完成后實施留置針拔除→針頭拔出后指導(dǎo)患者將穿刺手臂上舉過頭頂并維持4～5 min→同時對穿刺處施以良好按壓→存在凝血功能不佳者適當延長按壓時間→于靜脈穿刺處涂抹喜療妥并施以輕柔按摩。

1.2.2.6 第六步 靜脈留置針質(zhì)控與持續(xù)改進流程 全體護理人員對靜脈留置針治療全程中所出現(xiàn)的問題給予隨時記錄并發(fā)布于科室學(xué)習(xí)微信群內(nèi)→護士長于群內(nèi)及時就問題發(fā)布解決及整改策略→護理組長每周進行1次問題總結(jié)→對1周問題類型、解決措施及效果觀察等進行公布→護士長每月進行1次問題總結(jié)→對1個月問題類型、解決措施及效果觀察等進行公布→采用戴明環(huán)管理法實施持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3 評價方法

1.3.1 護理效果的評價指標 選擇一次性置管成功率、靜脈針留置時間、非計劃性拔管率做為本研究六步式業(yè)務(wù)流程管理法實施前后護理效果的評價指標。非計劃性拔管是指因各種原因所致的靜脈留置針失功，導(dǎo)致患者的預(yù)定療程尚未完成便不得不給予留置針拔除，以及各類意外性留置針脫出[6]。

1.3.2 護理滿意度的評價指標 自行編制老年患者靜脈留置針專項護理滿意度調(diào)查問卷，對兩組患者實施靜脈留置針護理流暢性、有序性、安全性和科學(xué)性的滿意度進行調(diào)查，上述各滿意度評價維度的量化評價分值范圍均在0～25分，滿分計100分，量化評價分值越高，則表明該老年住院患者對靜脈留置針專項護理的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一次性置管成功率、非計劃性拔管率比較(表1)

表1 兩組患者一次置管成功率、非計劃性拔管率比較 例(%)

2.2 兩組患者靜脈留置針留置時間比較(表2)

表2 兩組患者靜脈留置針留置時間比較±s)

表3 兩組患者對靜脈留置針護理服務(wù)滿意度評分比較(分，±s)

3 討 論

通過靜脈留置針所提供的長期穩(wěn)定給藥通道實施搶救與治療，已日益成為老年住院患者的主流性臨床給藥方式，但靜脈留置針對穿刺血管要求較高的特性與老年患者血管情況惡化的現(xiàn)狀之間存在著較大的矛盾，需要護理人員在血管的選擇、穿刺以及維護等方面給予更多的關(guān)注和更審慎的處理，以便提高穿刺成功率和維護使用時的安全有效性[7]。

將六步式業(yè)務(wù)流程管理法應(yīng)用于老年靜脈留置針患者護理實踐之中，可顯著提高該類患者靜脈留置針的安全有效性。靜脈留置針的應(yīng)用會給老年住院患者的搶救與治療提供便利和減痛效應(yīng)等益處，但這種益處是建立于靜脈留置針能夠成功置入并加以安全有效使用基礎(chǔ)之上的，失去了上述前提性保障，則靜脈留置針的使用不但不能夠使老年住院患者受益，反而可能因反復(fù)穿刺置入操作、非計劃拔管性失功等而增加患者血管受損程度、身心痛苦和不必要的醫(yī)療花費，故而提高老年住院患者靜脈留置針成功置入率和安全有效使用時效至關(guān)重要。表1所示，六步式業(yè)務(wù)流程管理法應(yīng)用后，試驗組老年住院患者的一次性置管成功率高于對照組，其非計劃性拔管率低于對照組，表2顯示，試驗組患者靜脈留置針有效留置時間長于對照組，說明六步式業(yè)務(wù)流程管理法具備提高老年住院患者靜脈留置針成功置入率和安全有效使用時效的作用。本研究采用六步式業(yè)務(wù)流程管理法，以老年住院患者靜脈留置針總流程為護理人員臨床護理行為指引，在護理人員頭腦中建立了清晰流暢的操作路線，而對靜脈留置針操作所涉及各步驟的分解式流程化呈現(xiàn)，則對各步驟具體護理活動做出了細節(jié)化處理和標準化要求，使護理人員有能力進行精準的血管條件評估，以保證操作者能力與患者血管穿刺難度的匹配性，高效的促血管充盈護理流程為操作者提供了謹慎操作的提示，可有效降低護理人員血管充盈前的無效盲目性穿刺行為，詳盡的血管穿刺流程通過對穿刺角度的量化界定、對各個手指使用時機及動作目標的優(yōu)化設(shè)計等，對最為關(guān)鍵和重要的靜脈穿刺環(huán)節(jié)進行了具體、量化、細致的行為要求，使護理人員可以最優(yōu)化、最有效的行為模式實施置入操作，血管固定流程清楚明確地指出了固定的部位順序與固定用物，為成功置管后的穩(wěn)妥有效固定行為提供了保障，考慮周全的血管維護流程，則有利于護理人員完成全面、周到、有效的血管維護使用服務(wù)。六步式業(yè)務(wù)流程管理法的應(yīng)用，是對老年住院患者靜脈針置入和使用全程及各環(huán)節(jié)特征性注意事項的高度概括總結(jié)和精準細致標化，實現(xiàn)了對特定護理對象接受特定護理操作的特定護理規(guī)范，對于理順操作者工作思路、實施風(fēng)險全面式覆蓋護理服務(wù)極為有效，故而六步式業(yè)務(wù)流程管理法實施后，能夠顯著提高一次性置管成功率、延長有效留置時間、降低非計劃性拔管率。

將六步式業(yè)務(wù)流程管理法應(yīng)用于老年靜脈留置針患者護理實踐之中，能顯著提高該類患者對靜脈留置針專項護理的滿意度。在六步式業(yè)務(wù)流程管理法實施前，由于老年住院患者血管條件較差的現(xiàn)實和護理人員靜脈留置針護理風(fēng)險防范意識與能力的低水平狀態(tài)，導(dǎo)致一次性成功置管率較低，且較難獲得預(yù)定的有效留置時間，靜脈留置針相關(guān)性并發(fā)癥高發(fā)，這些均使患者較難對靜脈留置針護理給出理想的滿意度評價。六步式業(yè)務(wù)流程管理法實施后，護理人員借助于護理流程所提供的靜脈針留置服務(wù)線索有效地開展一系列相關(guān)護理活動，在操作前充分評估和考慮操作全程中可能影響成功率和安全有效性的諸多因素，以此為依據(jù)精心設(shè)計最優(yōu)化、最周密、最合理的流程線索與操作行為，以數(shù)據(jù)量化以及對操作部位、手法等的清晰描述，來實現(xiàn)對操作者行為最大程度的標化指引，使護理人員在對操作流程的完美實踐過程中實現(xiàn)對靜脈留置針成功置入和安全使用負面因素的最有效規(guī)避，向患者傳遞一氣呵成且穩(wěn)妥有序的護理服務(wù)信息，且其在總流程的設(shè)計及分流程細節(jié)上的規(guī)范要求，均為高證據(jù)級別老年患者靜脈留置針安全有效使用護理研究成果與本土化護理實境條件的結(jié)合性產(chǎn)物，這使得試驗組老年患者靜脈留置針服務(wù)成為科學(xué)護理成果在實際護理情境中的合理化演繹與呈現(xiàn)，可帶給患者良好的護理感受，再加上六步式業(yè)務(wù)流程管理法所獲得的良好護理效果，易于成為推動患者給出較高護理滿意度評分的積極助力，如表3所示，試驗組患者在4個護理滿意度評價維度所給出的分值均高于對照組。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of six-step business process management method in venous indwelling needle nursing of elderly patients

WEI Xing

(Pingdingshan First People’s Hospital,Pingdingshan 467000)

Objective:To discuss the application effect of six-step business process management method in venous indwelling needle nursing of elderly patients. Methods: Selected 90 elderly patients receiving venous indwelling needle admitted in our hospital from April to June 2016 as the control group, and conventional management method was used; selected 90 elderly patients receiving venous indwelling needle admitted in our hospital from July to September 2016 as the experimental group, and six-step business process management method was used. Patients in the two groups were compared in difference of relevant observation indicators after intervention. Results:The success rate of one-time catheter indwelling of elderly patients in the experimental group was higher than that of elderly patients in the control group (P<0.05); the nervous needle indwelling time in the test group was longer than that of the control group (P<0.05); the score of nursing satisfaction of the experimental group was higher than that of the control group (P<0.05); and the unscheduled decannulation rate of the test group was lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion: The application of six-step business process management method in the nursing practice of elderly patients receiving venous indwelling needle could significantly extend the effective time of nervous needle indwelling, reduce the unscheduled decannulation rate and increase the nursing satisfaction.

Elderly patients;venous indwelling needle;Business process management method

467000 平頂山市 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院特需內(nèi)科

魏星：女 ，大專，主管護師

2016-10-23)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.058