王其花 郁 靜 尹繼蘭

綜合護理干預在膝關節(jié)鏡手術患者中的應用

王其花 郁 靜 尹繼蘭

目的：探討綜合護理干預在膝關節(jié)鏡手術患者中的應用效果。方法：選擇2013年1月～2015年12月60例膝關節(jié)鏡手術患者并隨機等分為干預組和對照組，對照組實施骨科常規(guī)護理；干預組采用綜合護理干預措施(成立干預小組、個性化健康宣教、心理干預、早期康復指導、中醫(yī)護理等)。觀察兩組患者膝關節(jié)活動度、國際膝關節(jié)評分委員會(IKDC)膝關節(jié)主觀功能評分和Lysholm評分，比較兩組患者生活質(zhì)量評分(諾丁漢健康調(diào)查表-NHP)。結果：護理前，兩組膝關節(jié)活動度、IKDC評分和Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，干預組患者關節(jié)活動度、IKDC評分和Lysholm評分均明顯高于對照組(P<0.05)。護理前，兩組NHP量表各維度評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；護理后，干預組NHP量表各維度評分明顯低于對照組(P<0.05)。結論：綜合護理干預可明顯提高膝關節(jié)鏡手術患者的治療效果，改善生活質(zhì)量。

綜合護理干預；膝關節(jié)鏡；效果

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎、交叉韌帶損傷、半月板損傷等是骨科較為常見的膝關節(jié)疾病，隨著微創(chuàng)技術在骨科手術中的廣泛應用，膝關節(jié)鏡手術已成為膝關節(jié)疾病的首選治療方法。雖然該手術具有微創(chuàng)、術中失血量少、術后康復快等優(yōu)點，但術中創(chuàng)傷、術后膝關節(jié)功能康復以及患者的生活質(zhì)量仍是臨床護理工作的重點[1-2]。目前，膝關節(jié)鏡手術患者的臨床護理尚無理想模式，本研究擬觀察綜合護理干預用于膝關節(jié)鏡手術患者中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月～2015年12月我院骨科60例膝關節(jié)鏡手術患者，均為單側(cè)膝關節(jié)病變，且在椎管內(nèi)麻醉下手術。入組標準：(1)單側(cè)膝關節(jié)病變，符合關節(jié)鏡手術指征，且為初次手術。(2)神志清楚，認知能力正常，可正常交流。(3)有固定家屬陪伴。(4)自愿參加本研究，并簽署護理干預知情同意書。排除標準：(1)嚴重心、肺、腎等臟器功能障礙。(2)惡性腫瘤、類風濕、結核或者其他急慢性感染。(3)肢體功能障礙、生活能力不足。(4)妊娠期婦女等。隨機將患者等分為對照組和干預組，對照組中男16例，女14例；年齡19～66歲，平均(48.62±8.79)歲；學歷層次：小學7例，初中13例，高中7例，大學3例；疾病種類：骨性關節(jié)炎17例，前交叉韌帶損傷8例，半月板損傷5例。干預組中男19例，女11例；年齡20～65歲，平均(49.03±7.15)歲；學歷層次：小學6例，初中11例，高中8例，大學5例；疾病種類：骨性關節(jié)炎14例，前交叉韌帶損傷10例，半月板損傷6例。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采取骨科常規(guī)護理，即完善術前準備、一般心理護理、術后病情護理、康復護理、飲食指導和出院護理指導等；干預組在對照組基礎上實施綜合護理干預，具體如下：

1.2.1 綜合護理評估 成立綜合護理干預小組，成員均為科室護理骨干，并熟練掌握膝關節(jié)鏡手術的詳細過程、圍術期護理要點和患者心理、生理、社會等需求。在科主任、主診醫(yī)師和護士長指導下，能夠根據(jù)患者的生理、心理、精神等需求，全面評估患者的病情、手術承受力、心理壓力、主動康復意識、家庭關系以及社會支持程度等，制定個性化、人性化的護理措施，并在干預期間動態(tài)完善。

1.2.2 健康宣教 參照解剖圖譜和幻燈片，直觀向患者講解膝關節(jié)的解剖結構，并根據(jù)患者的疾病類型，采取通俗易懂的語言講解骨性關節(jié)炎、前交叉韌帶損傷和半月板損傷的病理機制、臨床表現(xiàn)、手術步驟和護理干預要點等，提高患者對膝關節(jié)鏡手術治療的認知能力。強調(diào)術后早期在床上大小便的臨床意義，運用共同決策，加強術前床上大小便練習，以便促進快速康復。講解術前禁食、禁飲和術后飲食結構的重要性，增強患者營養(yǎng)意識，并宣教早期康復對膝關節(jié)功能恢復的重要性。

1.2.3 心理護理 患者入科后小組全面評估其心理、精神、軀體等狀態(tài)，了解家庭關系、社會關系等，建立心理健康檔案(主要包括性別、年齡、職業(yè)、學歷、性格、家庭和社會關系等)，制定個性化的心理干預措施。向患者介紹膝關節(jié)疾病及膝關節(jié)鏡手術治療的一般情況，運用共同決策機制，重點聽取患者內(nèi)心關注要點，細心、耐心、熱情予以解答，并列舉即將康復出院病例，必要時組織2～3人的小型病友會，增強患者的治療信心，提高醫(yī)療依從性。采用共情護理，發(fā)揮家庭成員的情感支撐作用，鼓勵患者傾訴，表揚患者積極的情感疏導方式，如和家人、同事、病友等傾訴內(nèi)心不安情緒，通過聽音樂、看書、看電視等方式分散焦慮、悲觀等不良心理，協(xié)助患者樹立陽光、向上的樂觀心態(tài)。

1.2.4 術后病情護理 小組召開家屬交代會，協(xié)助醫(yī)護人員共同觀察患者術后生命體征、肢體腫脹、疼痛、末梢循環(huán)等情況，保證患者術后病情穩(wěn)定，順利康復。針對護理問題，在加強護理干預的同時，積極尋求骨科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師的幫助，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和減輕疼痛。

1.2.5 個性化康復護理 針對手術類型、患者術后病情特點和康復要求，小組建立個性化的康復計劃：(1)術后1～2 d。伸直膝關節(jié)，最大限度跖屈和背伸踝關節(jié)，30 s/次，每天4～6次。放直患肢，繃緊下肢肌肉15 s，10次/組，每天5組。指導患者行直腿抬高30°鍛煉，30 s/次，每天3次。(2) 術后第3 d。協(xié)助患者髕骨內(nèi)推運動，內(nèi)推至最大程度后放松，15 min/次，每天3次。最大程度屈伸膝關節(jié)，至最大程度后維持60 s，30 min/次，每天3次。(3) 術后4～7 d。 繼續(xù)上述鍛煉，同時患肢佩戴支具，扶拐行走，避免負重。(4)術后8～10 d。主動行膝關節(jié)屈伸至90°鍛煉，30 min/次，每天3次。墊高足跟10 cm,完全伸直膝關節(jié)，并用手輕微按壓，交代患者雙手盡力觸摸腳尖。(5)術后10 d～出院。繼續(xù)行肌力和膝關節(jié)屈伸鍛煉，佩戴支具輕微負重行走。評估膝關節(jié)活動度、下肢肌力等，并建立康復熱線，如電話、微信、QQ、電子郵箱等。

1.2.6 中醫(yī)護理 小組邀請中醫(yī)科醫(yī)師講解、示范膝關節(jié)周圍穴位及其按摩手法，熟練掌握后獨自按計劃進行推拿按摩。患者取仰臥位，先對股四頭肌、膝關節(jié)周圍肌腱和脛骨肌群進行滾法、點壓按摩，再對梁丘、鶴頂、血海、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、委中以及足三里等行點壓按摩，30 min/次，每天1次。術后第3 d始，采取屈膝滾法和拔伸牽拉法，被動活動膝關節(jié)至其周圍摩擦產(chǎn)熱，采取搖法和屈伸髖關節(jié)，15 min/次，每天1次。

1.2.7 出院指導 小組在骨科醫(yī)師建議基礎上制定患者出院指導健康檔案，交代早期康復鍛煉項目，建立信息直通通道(熱線電話、微信、QQ、短信等)，保證康復鍛煉的依從性。健康檔案內(nèi)重點標明出院后負重鍛煉，在出院1周內(nèi)維持出院前的負重，出院2～3周負重量可增至體重的25%，出院4周負重可增至體重的50%，出院5周遞增至體重的75%，出院6周以上負重可增至體重的100%。另外，出院后要加強患者的心理健康護理，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當參與日常生活勞動，避免重體力、跳跑、劇烈運動，若發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)手術部位異常(紅、腫、痛、發(fā)熱等)及時到院就診。

1.3 觀察指標 觀察護理前(入科后第1 d)、后(出院前1 d)兩組膝關節(jié)活動度、國際膝關節(jié)評分委員會膝關節(jié)主觀功能評分和Lysholm評分，比較兩組護理前后生活質(zhì)量變化。關節(jié)活動度測定是在外力作用下膝關節(jié)被動活動的弧度，采用L-ROM 測定。國際膝關節(jié)評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝關節(jié)主觀功能評分量表，分為功能、癥狀與體育活動三部分，100分表示完全正常，90～100分表示優(yōu)，70～90分表示良，50～70分表示一般，小于50分表示差。Lysholm評分包括跛行、支撐、不穩(wěn)定、絞鎖、腫脹、疼痛、上下樓梯和下蹲，分數(shù)越高說明膝關節(jié)功能越好。生活質(zhì)量采用諾丁漢健康調(diào)查表(Nottingham Health Questionnaire-NHP)，包含精力、睡眠、情感、疼痛、軀體活動和社交活動6個維度，38個項目，生活質(zhì)量與分數(shù)呈反比。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析，計量資料的比較采用重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后膝關節(jié)功能比較(表1)

表1 兩組患者干預前后膝關節(jié)功能比較±s)

注：兩組患者干預前后膝關節(jié)活動度、IKDC評分、Lysholm評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量比較(表2)

表2 兩組患者干預前后生活質(zhì)量比較(分，±s)

注：兩組干預前后生活質(zhì)量各項評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

3 討 論

隨著科學進步和醫(yī)療技術發(fā)展，內(nèi)窺鏡技術在臨床廣泛應用，其中關節(jié)鏡技術在治療膝關節(jié)疾病中占有重要地位。膝關節(jié)疾病治療的目的是恢復膝關節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量[3]。臨床護理工作在膝關節(jié)疾病患者的治療康復中具有非常重要的作用，不僅能提高手術效果，降低術后并發(fā)癥[4]，而且還可促進膝關節(jié)功能康復[5]，改善心理健康[6]等。然而，臨床護理模式、方法、措施較多，尚無理想的護理干預方案，研究顯示[7]，綜合護理干預較常規(guī)護理更能提高護理質(zhì)量，改善手術效果。

本研究表明，與對照組比較，護理后，干預組關節(jié)活動度、IKDC評分和Lysholm評分明顯提高，說明綜合護理能有效改善膝關節(jié)鏡手術患者的膝關節(jié)功能，提高手術效果。徐紅英等[8]在關節(jié)鏡治療化膿性膝關節(jié)炎手術中采用主動伸曲膝關節(jié)進行功能鍛煉，明顯緩解關節(jié)活動度和關節(jié)周徑。黃娟萍等[9]在關節(jié)鏡手術患者中采取熱敷散結合膝關節(jié)周圍穴位按摩和推拿等綜合護理干預，可以顯著改善膝關節(jié)活動度。本研究干預組通過綜合護理評估，使臨床護理工作更具針對性，個性化康復護理較單純膝關節(jié)屈伸鍛煉更能有效改善患者膝關節(jié)活動度，并對股四頭肌、膝關節(jié)周圍肌腱和脛骨肌群進行滾法、點壓按摩，有利于改善膝關節(jié)周圍血液循環(huán)，提高肌力；再對梁丘、鶴頂、血海、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、委中以及足三里等行點壓按摩，可通痹止痛、活血化瘀、舒筋活絡，與李洪年等[10]研究結果相似。魏彩梅等[11]在膝關節(jié)鏡手術后給予情志護理、中藥內(nèi)服護理以及中藥外敷、穴位按摩等措施，有效提高了Lysholm評分。本研究雖僅采取穴位、肌肉、肌腱等按摩，但較單純中醫(yī)護理多了個性化康復護理、出院指導、健康教育等措施，故膝關節(jié)功能改善較為顯著。黃黎[12]在膝關節(jié)鏡手術患者治療的早期進行護理干預，即在術后第2 d開始護理干預，能顯著改善患者的膝關節(jié)功能。本研究在術后第1 d即開始個性化護理康復鍛煉，并給予中醫(yī)護理、心理干預等綜合護理措施，明顯改善了患者的膝關節(jié)功能。

本研究顯示，與對照組比較，護理后，干預組NHP量表的精力、睡眠、情感、疼痛、軀體活動和社交活動評分明顯降低，提示綜合護理干預明顯提高患者的生活質(zhì)量。WHO認為，生活質(zhì)量是涉及個體或者群體的生理、心理、精神、社會等多個層面的多維概念[13]，是醫(yī)療活動和患者共同追求的目標。隨著醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，生活質(zhì)量是臨床護理關注的重要內(nèi)容之一，大量臨床研究[14-16]表明，護理干預可以改善患者的心理健康，提高生活質(zhì)量。膝關節(jié)鏡手術及術后疼痛、關節(jié)功能障礙等均對患者的心理、軀體、生活方式等產(chǎn)生不利影響，導致日常生活能力低下，影響生活質(zhì)量。干預組通過成立綜合護理干預小組，對患者的各方面情況進行綜合評估，使臨床護理更有針對性，在心理護理、康復護理、中醫(yī)護理、健康教育、出院指導等方面提供個性化、人性化的優(yōu)質(zhì)護理，從而改善患者的內(nèi)心感受、日常生活水平，提高患者的生活質(zhì)量。夏杰瓊等[17]在膝關節(jié)鏡手術中運用健康教育、心理護理、功能鍛煉等綜合護理，明顯提高患者的鍛煉依從性和生活質(zhì)量。本研究的護理措施不僅比上述護理措施更細致、個性化，而且還采用中醫(yī)護理，通過肌肉、肌腱和穴位按摩，可增進護患感情，有利于滿足患者的內(nèi)心需求，在膝關節(jié)功能改善的基礎上，提高其生活質(zhì)量。沈慧等[18]認為，性別、膝關節(jié)活動度、疼痛等是關節(jié)鏡手術患者生活質(zhì)量的重要影響因素。本研究干預組生活質(zhì)量改善可能與改善手術后疼痛及膝關節(jié)活動度有關。

綜上所述，綜合護理干預明顯改善膝關節(jié)鏡手術患者的膝關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，值得在骨科護理中推廣應用。

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(本文編輯 陳景景)

221300 徐州市 徐州醫(yī)科大學附屬邳州醫(yī)院骨科

王其花:女，本科，副主任護師

2016-11-15)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.021