李玉峰 李松梅 杜長虹 王志棟 房 濤

不同枸櫞酸抗凝方式在連續(xù)腎臟替代療法中的應用

李玉峰 李松梅 杜長虹 王志棟 房 濤

目的：比較枸櫞酸抗凝的不同方式，為護理連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)病患提供一定的選擇依據(jù)。方法：通過甲乙兩組，從枸櫞酸局部抗凝、枸櫞酸同步輸入處理辦法，監(jiān)測整個治療過程的Ca2+、血清總Ca全血活化酶凝血時間(WBACT)和生化、酸堿平衡、電解質指標，并觀察其不良反應和濾器使用時間。結果：兩組ACT和PT的時間段都沒有明顯延長；兩組的體內(nèi)、濾器后游離鈣水平相比沒有顯著區(qū)別；血SCr、BUN均處于下降中，且總Ca2+、Na+、K+之類水平均正常，有效矯正代謝性酸中毒狀況。結論：枸櫞酸同步輸入從速度和量度上方便調(diào)整，且于整個循環(huán)管路范圍之內(nèi)，不至于出現(xiàn)抗凝中斷。枸櫞酸局部抗凝能保證穩(wěn)定的電解質濃度，但會出現(xiàn)抗凝中斷，其效果較弱。

連續(xù)腎臟替代療法；枸櫞酸抗凝；預沖式；同步輸入

血液凈化治療中，最為基本的一個“保障條件”就在于抗凝。簡稱“RCA”的枸櫞酸抗凝(局部)因為不會發(fā)生體內(nèi)抗凝且可獲得確切體外抗凝效果，可以有效避免各種并發(fā)癥，逐漸成為一種頗理想的抗凝技術[1]。對之加以合理應用，可以體現(xiàn)出較好抗凝效果，也不至于出現(xiàn)枸櫞酸毒性，增加出血等消極反應，能夠被算作一種有效且簡明的治療活動。目前，連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)中應用枸櫞酸抗凝的主要模式有二：一是同步輸入枸櫞酸，二是在置換液中加入枸櫞酸，實際操作中，此兩組優(yōu)劣互見[2]。就有明顯高危出血傾向者而言，在連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)中，枸櫞酸鈉局部抗凝這一方式頗為有效。但這一方面的研究較少，且護理水平和內(nèi)容、觀測指標等方面卻都面臨著頗高的要求，故而本文在護理應用層面對同步輸入枸櫞酸、在置換液中加入枸櫞酸這兩種方式加以比較并分析其結果，為治療、護理提供一定的選擇依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院ICU 2014年12月～2015年12月收治的危重型患者共計40例，男23例，女17例。年齡17～90歲，平均年齡為(56.2±32.5)歲。其原發(fā)疾病中，糖尿病腎病1例，多臟器功能不全綜合征2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，重癥胰腺炎3例，尿毒癥32例。均曾行手術治療于短期內(nèi)(3 d)且不同程度地存在高危出血傾向。隨機將患者等分為甲、乙兩組，兩組患者性別、年齡等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 材料 本科室CRRT選用的是prisma flex機器，持續(xù)CRRT治療，期末時均為持續(xù)性靜脈血液濾過模式(CVVH)。該儀器優(yōu)點在于同時具備血泵和超濾泵功能，同時具備自動預沖和液體平衡功能，無繁瑣操作程序；報警系統(tǒng)頗完善，治療安全性可以獲得保障[3]。濾器則選取prisma flex M100濾器。

1.2.2 方法 采取F11.5cm×19.0cm規(guī)格的雙腔導管進行股靜脈留置以建立血液凈化血管通路。兩組均采取無Ca2+，Mg2+的基礎置換液。甲組處以枸櫞酸局部抗凝(預沖式)處理辦法，加入枸櫞酸三鈉溶液(3%)于置換液之中，保證(24±1)mmol/L枸櫞酸根輸注量于CRRT治療過程中。乙組采取枸櫞酸同步輸入處理辦法，以輸液泵于濾器前動脈管路上進行枸櫞酸三鈉溶液(3%)的持續(xù)注入，保證(24±1)mmol/L枸櫞酸根輸注量于CRRT治療過程中。兩組都以微量注射泵于靜脈回血端管路處持續(xù)注入葡萄糖酸鈣溶液(10%)，兩組均才其中采取“前稀釋法”，控制其分別為160～200 ml/min血流速和3000 ml/h的置換液流量，保證>72 h的治療持續(xù)時間。

表1 甲、乙組治療方法的比較

1.3 評價方法 監(jiān)測治療過程中兩組的活血凝血時間(ACT)、凝血酶原時間測定(PT)及其前后的Ca2+、血清總Ca、全血活化酶凝血時間(WBACT)和生化、酸堿平衡、電解質指標，濾器和靜脈管路的使用時間。治療中應密切監(jiān)測動脈壓(PA)、靜脈壓(PV) 的變化并及時記錄，嚴密觀察循環(huán)管路的血液顏色變化，動脈壺血液是否凝集，靜脈壺濾網(wǎng)有無凝血塊，若血液顏色變暗，提示體外循環(huán)凝血，應及時用生理鹽水沖洗，當凝血嚴重時應更換管路。體外循環(huán)回路中最易凝血的部位是靜脈壺和濾器，調(diào)整合適的靜脈壺血液平面，保持血液平面在2/3水平，可有效預防靜脈壺凝血。及時更換置換液及枸櫞酸、葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉等泵入液體。盡量避免和減少人為的空氣進入循環(huán)管路而增加凝血的機會。跨膜壓(TMP)一般保持在40～70 mmHg左右，如TMP 值達到90 mmHg，觀察濾器兩頭血的顏色是否變暗，濾器體部是否出現(xiàn)黑色條紋，如有則可能有凝血。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患者凝血指標比較(表2)

表2 不同治療方法下患者ACT、PT、體內(nèi)及濾器后鈣離子的比較±s)

2.2 電解質和酸堿平衡監(jiān)測 兩組患者生命體征在CRRT治療期間均較穩(wěn)定，血SCr，BUN均處于下降中，且總Ca2+，Na+，K+之類水平均正常，有效矯正代謝性酸中毒狀況。所有患者水平衡均正常。

2.3 兩組患者濾器和管路使用壽命比較(表3)

表3 兩組患者濾器和靜脈管路壽命比較±s)

3 討 論

本文主要分析了枸櫞酸局部抗凝、枸櫞酸同步輸入兩種不同的操作方式。枸櫞酸同步輸入能夠從輸入枸櫞酸速度和量角度上進行方便的調(diào)整，且可以將枸櫞酸置于整個循環(huán)管路范圍之內(nèi)，形成更廣的抗凝范圍，且因為直接輸注枸櫞酸，其不至于出現(xiàn)抗凝中斷[4]。枸櫞酸局部抗凝則在于可以保證穩(wěn)定的電解質濃度，不至于發(fā)生酸堿平衡和Na+水平波動，但由于置換液和枸櫞酸的同步給予，故而會出現(xiàn)置換液前管路無抗凝劑的情況，且一旦置換泵停止，就會發(fā)生抗凝中斷，所以其抗凝效果相對較弱[5-6]。所以在開展枸櫞酸局部抗凝時，要保證通暢的置換液輸注，防止一系列造成置換泵停止的情況發(fā)生，盡可能縮短置換液更換和中斷抗凝時間。

[1] 孫清海,那 宇.體外局部枸櫞酸抗凝在持續(xù)性腎臟替代治療中的優(yōu)越性和局限性[J].內(nèi)科理論與實踐,2012,7(5)：394-396.

[2] 鄭茹娜.局部枸櫞酸抗凝在高危出血患者CBP治療中的應用及護理[J].護士進修雜志，2013，28(9)：807-808.

[3] 許鐘燁,丁 峰.局部枸櫞酸抗凝在連續(xù)性腎臟替代治療中的應用進展[J].中國血液凈化,2011,10(4)：208-211.

[4] 唐 瑩,戴琳峰,鄔碧波，等.高危出血患者血液透析不同的抗凝護理方法和安全性比較[J].中國實用護理雜志,2011,27(11)：26-28.

[5] 屈 靖，葉 飛，王文力,等.體外局部枸櫞酸抗凝在改良床旁血液濾過中的應用[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2015,21(1)：56-57.

[6] 權曉娟，申 瑩，管子娟.24例腎綜合征出血熱患者CRRT治療的護理[J].陜西醫(yī)學雜志，2013，42(8)：1102.

(本文編輯 馮曉倩)

221000 徐州市 南京中醫(yī)藥大學附屬徐州中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科

李玉峰:女，本科，主管護師

2016-07-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.017