鮮繼淑 潘金玉 蘇 紅 李翠紅

·臨床研究·

“4P”護(hù)理模式在神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用

鮮繼淑 潘金玉 蘇 紅 李翠紅

目的：探討“4P”護(hù)理模式在護(hù)理質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2015年1～8月神經(jīng)外科住院患者624例作為研究對象。按照隨機數(shù)字法將其等分為試驗組與對照組，對照組采用傳統(tǒng)護(hù)理模式，觀察組采用4P護(hù)理模式，即1P預(yù)測(predict)；2P預(yù)防(prevention)；3P參與(participate)；4P個性化(personal)。比較兩組護(hù)理模式下住院期間患者NICU重返率、死亡率；并發(fā)癥及護(hù)理不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者重返NICU率、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、不良事件發(fā)生率觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：4P護(hù)理模式有利于提升臨床護(hù)理質(zhì)量，降低住院患者安全風(fēng)險。

“4P”護(hù)理模式；神經(jīng)外科；護(hù)理質(zhì)量；管理

神經(jīng)外科危急重癥患者多，NICU的患者大多處于昏迷狀態(tài),給護(hù)理觀察及病情判斷帶來難度。如何進(jìn)行早期并發(fā)癥風(fēng)險預(yù)警，及時采取預(yù)防措施，最大限度降低死殘率，提高患者生命質(zhì)量，一直是神經(jīng)外科醫(yī)護(hù)人員共同努力的方向。有研究顯示[1]，護(hù)士普遍缺乏主觀能動性，被動執(zhí)行醫(yī)囑而缺乏對病情的全面評估及風(fēng)險預(yù)測，影響護(hù)理質(zhì)量與患者安全，急待改善。因此，本研究旨在探討醫(yī)護(hù)患共同參與模式下的個性化風(fēng)險預(yù)測、個性化預(yù)防措施對防范和減少患者并發(fā)癥，提高神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1～8月神經(jīng)外科住院患者624例作為研究對象，男405例，女219例。年齡5～87歲，平均(50.2±6.4)歲。GCS評分5～15分，平均(8.5±2.3)分。其中顱內(nèi)腫瘤患者243例，腦血管疾病患者318例，顱腦外傷患者63例。隨機將患者等分為觀察組與對照組，兩組性別、年齡、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按級別護(hù)理要求進(jìn)行巡視、觀察，發(fā)現(xiàn)患者病情變化及時匯報醫(yī)師并進(jìn)行處理，住院期間向患者及其家屬講解有關(guān)注意事項及進(jìn)行疾病相關(guān)知識宣教。

1.2.2 觀察組 采用4P護(hù)理模式。(1)1P預(yù)測(predict)。對患者進(jìn)行全面的系統(tǒng)性評估，判斷/識別患者首要的現(xiàn)存護(hù)理問題及醫(yī)護(hù)合作問題潛在并發(fā)癥，預(yù)測患者潛在風(fēng)險與病情變化。(2)2P預(yù)防(prevention)。針對患者現(xiàn)在/潛在的護(hù)理問題，制定出護(hù)理干預(yù)措施。(3)3P參與(participate)。醫(yī)護(hù)患一體共同參與風(fēng)險控制，共同進(jìn)行利弊分析、風(fēng)險評估和控制，同時，讓患者或家屬共同參與其中，明白疾病可能會發(fā)生的風(fēng)險，以及應(yīng)該做好的配合及防范措施。(4)4P個性化(personal)。任何患者病情的評估、風(fēng)險的預(yù)防，都要結(jié)合患者的個體情況制定個性化的預(yù)防措施，最大可能地將風(fēng)險降到最低。

1.2.3 4P護(hù)理模式具體方法 (1)全面評估患者，預(yù)測病情變化。護(hù)士根據(jù)患者的一般情況、癥狀體征與輔助檢查結(jié)果，結(jié)合疾病進(jìn)展階段，預(yù)測患者在每個階段可能會有哪些并發(fā)癥及護(hù)理問題，對其是否有充分的證據(jù)資料來確定或否定。如1例動脈瘤導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者入院后，在術(shù)前要要根據(jù)患者頭痛的程度、頻率、及影像檢查確定動脈瘤的位置、大小、形狀；入院后Fisher分級等情況預(yù)測患者會發(fā)生再出血的風(fēng)險，而術(shù)前病歷資料中記錄患者Fisher分級3～4級、頭痛頻繁，基于循證依據(jù)預(yù)測這類患者發(fā)生再出血的風(fēng)險率較高，所以，術(shù)前要盡可能地預(yù)防和降低再出血發(fā)生的風(fēng)險。(2)根據(jù)患者病情，制定個性化預(yù)防措施。當(dāng)診斷明確后，需要明白解決問題的優(yōu)先次序是什么；解決問題的措施有哪些，如該患者入院后進(jìn)行腦血管造影檢查顯示為大腦中動脈瘤，行動脈瘤夾閉手術(shù)，術(shù)后患者意識處于嗜睡、煩躁狀態(tài)。這時候護(hù)士要知道術(shù)后針對該患者現(xiàn)存的最大問題是腦血管痙攣，也是需要優(yōu)先解決的問題，解決問題的措施除了要觀察患者意識、瞳孔、生命體征變化外，還需要了解患者術(shù)中血管造影、局部腦血流量，腦組織氧飽和度及術(shù)后血壓波動情況，要根據(jù)這些資料綜合分析患者血管痙攣程度，制定出適合該患者控制血管痙攣的護(hù)理措施：輸液量及速度該如何調(diào)整，患者的血壓該維持在什么范圍，該患者的體位該如何護(hù)理等個體化預(yù)防措施；對該患者來說，次要問題肺部感染、管道拔脫等問題，因為患者意識不清、煩躁。針對這些問題要制定相關(guān)的氣道管理及管道護(hù)理相關(guān)措施，以降低次要問題的發(fā)生率。(3)醫(yī)護(hù)患共同參與進(jìn)行風(fēng)險控制。在解決問題采取措施時，每項措施可能有利有弊，醫(yī)護(hù)患三者要知曉利弊是什么，如何最大可能減少危險發(fā)生。如要預(yù)防該患者術(shù)后腦血管痙攣癥狀加重，醫(yī)師可能會采取“三H”療法(高血壓、高血容量、血液稀釋)但“三H”療法的并發(fā)癥有腦水腫、肺水腫、腦內(nèi)出血，腦梗塞等的發(fā)生或加重，這些可能發(fā)生的風(fēng)險醫(yī)護(hù)患必須知曉，醫(yī)師要根據(jù)患者的癥狀及詳細(xì)資料評估進(jìn)行"三H"療法的風(fēng)險性及治療的必要性；護(hù)士與患者家屬均要知曉在進(jìn)行"三H"療法時如何預(yù)防并發(fā)癥，如何在早期觀察到并發(fā)癥發(fā)生的先兆，以便及時通知醫(yī)師盡早處理，最大可能降低風(fēng)險帶來的傷害程度。

1.3 評價指標(biāo) 記錄兩組患者住院期間重返NICU、死亡率、并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組重返NICU、死亡、并發(fā)癥及不良事件情況比較(例)

注：兩組并發(fā)癥中，對照組肺部感染75例，深靜脈血栓15例，肺栓塞3例，合計93例；觀察組肺部感染61例，深靜脈血栓15例，肺栓塞3例，合計69例。不良事件中，對照組非計劃拔管8例，跌倒/墜床2例，導(dǎo)管感染、堵塞7例，壓瘡4例，合計21例；觀察組非計劃拔管5例，無跌倒/墜床，導(dǎo)管感染、堵塞7例，壓瘡4例，合計10例

3 討 論

3.1 4P護(hù)理模式可顯著提高護(hù)理質(zhì)量，降低住院患者安全風(fēng)險 神經(jīng)外科患者病情危重，復(fù)雜多變，病情變化快，殘廢率及死亡率都較高，如何在早期通過病情分析評估、預(yù)測患者可能會出現(xiàn)的風(fēng)險，并在早期給予個體化干預(yù)措施，降低殘廢率和死亡率，一直是神經(jīng)外科同行研究的重點[2]。國內(nèi)外研究[3-6]顯示早期識別潛在危重患者風(fēng)險，進(jìn)而采取有效的醫(yī)療護(hù)理措施，能顯著降低住院患者安全風(fēng)險。4P護(hù)理模式倡導(dǎo)對患者進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測，也就是說根據(jù)疾病發(fā)展的階段不同，根據(jù)疾病發(fā)展的規(guī)律、變化特點，結(jié)合患者個體化的系統(tǒng)評估，判斷/識別患者首要的現(xiàn)存問題、次要問題及醫(yī)護(hù)合作問題、醫(yī)療并發(fā)癥，預(yù)測識別患者潛在風(fēng)險與病情變化，并針對現(xiàn)存/潛在問題識別出干預(yù)措施及可能風(fēng)險，再進(jìn)行利弊分析和風(fēng)險控制，評價問題解決的程度。試驗組采用4P護(hù)理模式后危重患者重返NICU率、患者死亡率，肺部感染及靜脈血栓栓塞癥發(fā)生率，意外拔管、跌倒墜床等不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)護(hù)理模式，有效降低了住院患者的安全風(fēng)險，顯著提升了臨床護(hù)理質(zhì)量。

3.2 4P護(hù)理模式有利于和諧醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高醫(yī)護(hù)患間的滿意度 4P護(hù)理模式要求護(hù)士要對患者進(jìn)行個體、動態(tài)的全面評估，要收集和整合資料，必須多到患者床邊巡視，通過觀察，詢問等獲得病情變化的信息；同時，要求患者及家屬也要參與風(fēng)險的防范與控制，所以護(hù)士也會經(jīng)常到患者床邊向患者或家屬講解有關(guān)注意事項及健康教育相關(guān)知識，接觸患者次數(shù)越多，患者或家屬會覺得護(hù)士責(zé)任心非常強，非常關(guān)心患者，尤其當(dāng)治療實施護(hù)理有效果時，患者或家屬的認(rèn)可度就會越來越高。傳統(tǒng)護(hù)理中，護(hù)士觀察到異常的生命體征變化就會立刻告訴醫(yī)師，也不會去思考這些異常生命體征的真實性，更不會去思考引起異常生命體征的原因，有時候，異常生命體征可能和我們的監(jiān)護(hù)儀器或臥位有關(guān)，而和患者病情本身沒關(guān)系，往往醫(yī)師遇見類似于這樣的情況就會對護(hù)士產(chǎn)生不滿，應(yīng)用4P護(hù)理模式后，要求護(hù)士遇到臨床問題要主動尋找線索、主動質(zhì)疑、主動循證，經(jīng)過臨床長時間的實踐，護(hù)士觀察患者更仔細(xì)，收據(jù)數(shù)據(jù)更詳細(xì)，為醫(yī)師的臨床決策提供了充分的依據(jù)，同時與醫(yī)師溝通匯報病情重點突出、針對性強，對醫(yī)師的處理措施也能用循證的依據(jù)去質(zhì)疑，而不是像傳統(tǒng)的護(hù)理那樣只是被動的執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士也從中感受到自身專業(yè)價值，體會到工作中的成就感。

3.3 4P護(hù)理模式有利于轉(zhuǎn)變護(hù)士臨床思維模式，提升專業(yè)能力 臨床思維是開展整體護(hù)理必要的前提和基礎(chǔ)，也是真正按照護(hù)理程序開展臨床護(hù)理工作的關(guān)鍵。有研究顯示，護(hù)士常存在封閉性和機械性的思維，通常依賴權(quán)威或被動執(zhí)行醫(yī)囑，不會主動觀察病情與尋求真相。4P護(hù)理模式強調(diào)護(hù)士主動、動態(tài)觀察與預(yù)測病情變化，主動尋找線索、主動質(zhì)疑、主動評判、主動循證，引導(dǎo)護(hù)士從以"經(jīng)驗為主導(dǎo)"到以"證據(jù)為主導(dǎo)"的臨床思維模式的轉(zhuǎn)變，從而為患者提供個性化、基于循證依據(jù)的護(hù)理干預(yù)和健康指導(dǎo)[6-7]。在護(hù)理過程中，每個階段，從護(hù)理人員通過系統(tǒng)化的評估，基于循證依據(jù)的臨床分析、判斷、決策，無一不體現(xiàn)出護(hù)士的專業(yè)能力。4P護(hù)理模式不僅有利于護(hù)士轉(zhuǎn)變臨床思維模式，也有利于護(hù)士有效提升專業(yè)能力。

總之，4P護(hù)理模式通過風(fēng)險預(yù)測評估、采取個體化預(yù)防措施、醫(yī)護(hù)患共同參與風(fēng)險控制，可以有效提升臨床護(hù)理質(zhì)量，降低住院患者安全風(fēng)險。

[1] 馬麗珍，商臨萍，趙曉艷，等.護(hù)士對病情觀察認(rèn)知的調(diào)查與分析[J].護(hù)理管理雜志，2013,13(5)：334.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2004,1125-1129.

[3] 王金金，刁永云，倪元紅,等.改良早期預(yù)警評分在急診120患者分診中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志，2013,28(9):11-12.

[4] Alam N,Hobbelink E L,van Tienhoven A J,et al.The impact of the use of the Early Warning Score on patient outcomes:a systematic review[J].Resuscitation,2014,85(5):587-594.

[5] 莊一渝，韋秀霞，彭劍英,等.ICU過渡期護(hù)理臨床實踐與研究進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志，2016,51(2)：211-215.

[6] 郭 佳，尹作娟，隋樹杰.護(hù)理人員臨床思維培養(yǎng)現(xiàn)狀分析[J].護(hù)理學(xué)報,2010,17(8A)：1-4.

[7] 呂 揚，高風(fēng)莉.系統(tǒng)化評估與風(fēng)險預(yù)判培訓(xùn)對提高護(hù)士評判性思維能力的效果評價[J].中華護(hù)理雜志，2016,51(2)：186-189.

(本文編輯 肖向莉)

Application of “4P” nursing model in quality management of neurosurgical nursing

XIAN Ji-shu,PAN Jin-yu,SU Hong,et al

(The First Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400038)

Objective:To discuss the application effect of "4P" nursing model in nursing quality management. Methods: Selected 624 patients hospitalized in neurosurgical department from January to August 2015 as the research target. They were equally divided into observation group and control group according to the random number method, where traditional nursing model was employed for the patients in the control group, and 4P nursing model, i.e. prediction, prevention, participation and personalization was employed for the patients in the observation group.Patients in the two groups were compared in NICU return rate and death rate under the two nursing models during hospitalization, and the occurring of complications and adverse nursing events. Results: In patients of the two groups, the NICU return rate, death rate and incidence of adverse events of patients in the observation group were lower than those of patients in the control group, and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion:4P nursing model could improve the clinical nursing quality and reduce the patients’ safety risks during hospitalization.

“4P” nursing model ;Neurosurgical ;Nursing quality;Management

400038 重慶市 第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科

鮮繼淑:女，本科，副主任護(hù)師

2016-11-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.06.004