程財清，任 何，施 鑌，冬 颶（.西寧市第三人民醫(yī)院麻醉科，西寧 8007；.解放軍306醫(yī)院麻醉科，北京 000）

帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛應用于髖關節(jié)置換術患者的臨床觀察

程財清1＊，任 何2，施 鑌1，冬 颶1（1.西寧市第三人民醫(yī)院麻醉科，西寧 810017；2.解放軍306醫(yī)院麻醉科，北京 100101）

目的：觀察帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛應用于髖關節(jié)置換術患者的效果及對機體免疫功能的影響。方法：選取2014年1月－2016年6月西寧市第三人民醫(yī)院需行單側髖關節(jié)置換術的患者86例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各43例。兩組患者均于腰硬聯(lián)合麻醉下行單側髖關節(jié)置換術，觀察組患者于手術結束前30 min靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg，對照組患者靜脈注射等量生理鹽水；兩組患者均于術后銜接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（鹽酸羅哌卡因注射液150 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液16 mg+地佐辛注射液10 mg，加生理鹽水至100 mL），滴注速度為2 mL/h，自控泵注15 min。比較兩組患者不同時間點的血流動力學指標、鎮(zhèn)痛效果、T淋巴細胞亞群和自然殺傷（NK）細胞水平，以及術后不良反應發(fā)生情況。結果：觀察組有2例患者脫落，對照組有1例患者脫落。術前，兩組患者平均動脈壓（MAP）和心率（HR）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12、24 h時，對照組患者MAP和HR均較術前顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者各時間點MAP和HR與術前比較，以及兩組患者手術結束即刻、術后48 h時的MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術結束即刻，兩組患者VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、24、48 h時，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術結束即刻的CD3+、CD4+和NK細胞水平，兩組患者術后12、24 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平，以及對照組患者術后48 h時的CD3+、CD4+水平均較術前有顯著變化，且觀察組患者術后12、24 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛對髖關節(jié)置換術患者鎮(zhèn)痛效果好，使患者血流動力學穩(wěn)定，且該方案對機體免疫功能具有一定的保護作用，安全性較好。

帕瑞昔布；超前鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；髖關節(jié)置換術；血流動力學；免疫功能

相關研究表明，手術創(chuàng)傷引起劇烈疼痛及強烈應激性反應可改變機體代謝、免疫等功能，從而引發(fā)一系列不良反應[1-2]。髖關節(jié)置換術多見于高齡患者，此類患者具有機體臟器功能衰弱、合并疾病眾多、對麻醉及手術耐受能力減退等特點，術后疼痛易導致其血流動力學劇烈波動，增加腦血管意外事件發(fā)生的風險[3]。因此，髖關節(jié)置換術術后采取有效、安全的鎮(zhèn)痛方式對患者極為重要。目前，臨床一般采取靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等措施：前者多應用阿片類藥物，呼吸抑制及術后惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率較高；后者療效確切，且不良反應較少[4-5]。近年來，隨著臨床研究的深入，多模式鎮(zhèn)痛被逐步應用于臨床[6]。帕瑞昔布為環(huán)氧合酶2（COX-2）選擇性抑制劑，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛應用于髖關節(jié)置換術患者的效果及對機體免疫功能的影響尚未見相關文獻報道，本研究旨在探討上述2種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應用的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標準

納入標準：（1）年齡為18～＜80歲；（2）單側髖關節(jié)置換術患者；（3）無慢性疼痛病史；（4）患者均知情同意。

排除標準：（1）合并嚴重疾病，經(jīng)評估難以耐受麻醉及手術者；（2）手術后入重癥監(jiān)護室治療者；（3）神智不清，難以配合術后鎮(zhèn)痛效果評估者；（4）對本研究所用藥物過敏者。

脫落標準：術后未能配合疼痛情況評估及抽血行免疫功能測定者。

1.2 研究對象

采取隨機、雙盲、對照的研究方法，選取2014年1月－2016年6月西寧市第三人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）需行單側髖關節(jié)置換術的患者86例，按隨機數(shù)字表法分觀察組和對照組，各43例。研究對象及術后鎮(zhèn)痛效果觀察人員、T淋巴細胞亞群和自然殺傷（NK）細胞水平測定人員均未知分組方法及處理措施。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients between 2 groups

1.3 治療方法

入室檢測所有患者生命體征，并開通靜脈通道，選擇L2～L3行腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液[瑞典AstraZeneca AB，注冊證號：H20100104，規(guī)格：100 mg/（10 mL·支），下同]2.5 mL，置硬膜外導管，固定。待麻醉平面滿意后，行單側髖關節(jié)置換術。若手術時間達90 min，則經(jīng)硬膜外給予2%復方鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H10940071，規(guī)格：5 mL∶鹽酸利多卡因40 mg、薄荷腦6.5 mg）3 mL，無全脊麻等不良反應發(fā)生則再經(jīng)硬膜外給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液4 mL。觀察組患者于手術結束前30 min靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉（美國Pfizer Ltd.，注冊證號：H20130155，規(guī)格：20 mg）40 mg；對照組患者靜脈注射等量生理鹽水。術后，兩組患者均銜接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給予鹽酸羅哌卡因注射液150 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液[齊魯制藥（海南）有限公司，批準文號：國藥準字H20093183，規(guī)格：4 mL∶8 mg（按C18H19N3O計）]16 mg+地佐辛注射液（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準文號：國藥準字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg，加生理鹽水至100 mL，設置滴注速度為2 mL/h，自控泵注給藥15 min。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組患者不同時間點的血流動力學指標：記錄其術前、手術結束即刻及術后12、24、48 h時的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）比較兩組患者不同時間點的鎮(zhèn)痛效果：分別于手術結束即刻及術后6、12、24、48 h采取視覺模擬評分法（VAS）評估其疼痛情況，0分為無痛，10分為最劇烈疼痛[5]。（3）比較兩組患者不同時間點免疫功能的相關指標：分別于術前、手術結束即刻及術后12、24、48 h抽取其外周靜脈血，采用Guava EasyCyteTM8HT型流式細胞儀（美國Beckman Coulter公司）測定T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+）和NK細胞水平；（4）記錄兩組患者術后不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以±s表示，組間比較采用重復測量方差分析或兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脫落情況

觀察組有2例患者脫落，最終納入患者41例；對照組有1例患者脫落，最終納入患者41例。

2.2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較

術前，兩組患者MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12、24 h時，對照組患者MAP和HR均較術前顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者各時間點MAP和HR與術前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術結束即刻、術后48 h時的MAP和HR比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups at different time points（±s）

表2 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups at different time points（±s）

注：與同時間點對照組比較，＊P＜0.05；與同組術前比較，#P＜0.05Note：vs.control group at the same time point，＊P＜0.05；vs.the same group before surgery，#P＜0.05

指標MAP，mmHg術后48 h 86．3±11．1 87．6±8．6 75．2±8．9 76．3±9．3組別觀察組對照組觀察組對照組n HR，次/min 41 41 41 41術前85．6±11．2 86．9±10．5 71．5±8．9 70．6±9．5手術結束即刻83．6±10．5 84．5±9．8 72．6±9．2 71．5±8．3術后12 h 87．3±9．8＊97．6±11．5#74．5±8．6＊85．4±8．9#術后24 h 85．2±10．6＊92．4±8．9#73．6±8．1＊84．7±8．5#

2.3 兩組患者術后不同時間點鎮(zhèn)痛效果比較

手術結束即刻，兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后6、12、24、48 h時，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），表明帕瑞昔布聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳，詳見表3。

2.4 兩組患者不同時間點免疫功能相關指標水平比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細胞水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者手術結束即刻的CD3+、CD4+和NK細胞水平，兩組患者術后12、24 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平，以及對照組患者術后48 h時的CD3+、CD4+水平較術前均有顯著變化，且觀察組患者術后12、24 h時的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細胞水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groups at different time points after surgery（±s，score）

表3 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groups at different time points after surgery（±s，score）

組別觀察組對照組n 41 41 t P手術結束即刻1．1±0．5 1．2±0．6 0．820 0．207術后6 h 2．1±0．6 4．2±0．7 14．584＜0．001術后12 h 1．4±0．6 3．1±0．5 13．937＜0．001術后24 h 1．2±0．5 2．8±0．6 13．117＜0．001術后48 h 1．0±0．3 2．3±0．4 16．648＜0．001

表4 兩組患者不同時間點免疫功能相關指標水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of immune function indexes between 2 groups at different time points（±s）

表4 兩組患者不同時間點免疫功能相關指標水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of immune function indexes between 2 groups at different time points（±s）

注：與同時間點對照組比較，＊P＜0.05；與同組術前比較，#P＜0.05 Note：vs.control group at the same time point，＊P＜0.05；vs.the same group before surgery，#P＜0.05

指標CD3+，% n CD4+，% CD8+，% CD4+/CD8+NK細胞，% 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41組別觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組觀察組對照組術后48 h 65．6±3．6 63．3±2．7#35．6±3．9 32．4±3．6#25．7±3．2 25．9±3．6 1．5±0．2 1．4±0．4 15．6±2．8 14．4±3．6術前67．5±3．6 67．6±4．1 37．1±3．9 37．5±3．6 26．3±4．5 26．7±4．2 1．5±0．1 1．4±0．2 16．5±3．2 16．1±2．8手術結束即刻64．1±3．2#64．1±2．9#34．5±3．2#34．3±2．9#25．4±3．9 25．8±3．7 1．4±0．2 1．3±0．2 13．2±2．6#12．7±2．3#術后12 h 64．5±2．6＊#61．3±2．7#33．9±2．9＊#31．2±2．4#25．8±3．3 25．4±3．6 1．3±0．2＊#1．1±0．1#14．2±2．3＊#12．1±2．4#術后24 h 65．4±2．8＊#62．3±3．1#34．2±3．1＊#31．5±3．3#25．4±2．9 25．6±3．1 1．4±0．1＊#1．2±0．2#14．5±2．4＊#12．6±2．5＊#

2.5 不良反應

術后，觀察組有8例、對照組有5例患者發(fā)生不良反應。兩組患者不良反應發(fā)生率比較（19.2%vs.12.2%），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表5。

表5 兩組患者術后不良反應發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups after operation[case（%%）]

3 討論

相關調查研究顯示，隨著人口老齡化，需行髖關節(jié)置換術的老年患者日益增多，而此類患者多合并系統(tǒng)性疾病，且身體虛弱，對手術、麻醉及術后疼痛的耐受能力均顯著降低[6-7]。同時，術中創(chuàng)傷、術后疼痛的所引起的傷害性刺激可引起機體神經(jīng)、內分泌和免疫功能發(fā)生系列變化，對患者圍術期安全造成威脅，并影響患者預后，故有效的鎮(zhèn)痛方案對患者安全度過圍術期及促進傷口愈合、功能恢復均具有重要的臨床意義[8]。

多模式鎮(zhèn)痛一經(jīng)提出后，被廣泛應用于臨床。相對于以往單一的鎮(zhèn)痛模式，該模式鎮(zhèn)痛效果更佳，且更為安全[9-10]。本研究采取帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛，并選擇較為直觀且易于檢測的MAP、HR、VAS評分等作為考察指標。結果顯示，與單純硬膜外鎮(zhèn)痛方案比較，觀察組（聯(lián)合鎮(zhèn)痛）患者血流動力學平穩(wěn)，VAS評分更低（P＜0.05）。超前鎮(zhèn)痛為術前、術后或術后阻止外周損傷沖動向中樞傳遞的有效鎮(zhèn)痛方式，可降低患者術后疼痛程度，有助于改善其預后。以往，臨床多選用阿片類等藥物進行超前鎮(zhèn)痛，雖具有滿意的鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物的大量應用可引起呼吸抑制、惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應，造成患者術后不適，從而降低了醫(yī)療質量；同時，阿片類藥物具有成癮性，大量應用可導致藥物依賴性；非甾體類藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果，但可引起胃腸道、呼吸道等系統(tǒng)不良反應，故其臨床應用受限；此外，硬膜外鎮(zhèn)痛為臨床常用鎮(zhèn)痛方式之一，其效果較佳，但仍有可能發(fā)生導管脫落等現(xiàn)象[11-13]。帕瑞昔布為COX-2選擇性抑制劑，通過抑制COX-2活性阻斷花生四烯酸轉化為前列腺素等，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[14]。因該藥對COX-1無抑制作用，故對患者胃腸道黏膜和凝血功能無明顯影響，不增加胃腸道相關不良反應，臨床應用可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高[14-16]。本研究對2種鎮(zhèn)痛方式進行比較，結果表明，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，且不良反應發(fā)生率與對照組比較，并無明顯差異。與此同時，本研究還觀察到術后6 h時，兩組患者的VAS評分呈升高趨勢，可能與術中鎮(zhèn)痛和麻醉藥物逐步代謝完全有關。

髖關節(jié)置換術多見于老年患者，其免疫能力較年輕人群顯著降低，而術后疼痛等強烈應激反應可進一步降低其免疫能力，不利于切口恢復及術后髖關節(jié)功能鍛煉，對預后產生影響[3]。已有研究證實，圍術期影響機體免疫功能相關因素較多，麻醉藥物、手術創(chuàng)傷和術后疼痛均可降低機體的免疫功能[17-18]。細胞免疫由淋巴細胞介導，主要包括不同T細胞亞群，如CD3+、CD4+、CD8+；而NK細胞為重要免疫調節(jié)細胞，測定其水平可一定程度上評估機體免疫功能[19-20]。本研究結果表明，觀察組患者上述免疫功能指標均不同程度地優(yōu)于對照組，提示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛對患者免疫功能具有一定的保護作用，有利于預后。與此同時，本研究還發(fā)現(xiàn)，手術結束即刻，兩組患者的免疫功能指標均較術前有所降低，可能與麻醉藥物和手術刺激抑制免疫功能密切相關；而隨著手術結束、麻醉蘇醒，手術及麻醉的影響逐漸減退，機體免疫功能逐步恢復，相關指標水平隨之升高。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術后硬膜外鎮(zhèn)痛對髖關節(jié)置換術患者鎮(zhèn)痛效果好，使患者血流動力學穩(wěn)定，且該方案對機體免疫功能具有一定的保護作用，安全性良好。但由于本研究樣本量較小，同時缺乏遠期療效觀察指標，有待后續(xù)研究進一步觀察。

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（編輯：張元媛）

Clinical Obseration of Parecoxib Preemptive Analgesia Combined with Postoperative Epidural Analgesia at Hip Replacement Patients

CHENG Caiqing1，REN He2，SHI Bin1，DONG Ju1（1.Dept.of Anesthesia，Xining Third People’s Hospital，Xining 810017，China；2.Dept.ofAnesthesia，No.306 Hospital of PLA，Beijing 100101，China）

OBJECTIVE：To observe the effects of parecoxib preemptive analgesia combined with postoperative epidural analgesia on hip replacement and immune function.METHODS：Totally 86 patients undergoing unilateral hip replacement selected from Xining Third People’s Hospital during Jan.2014-Jun.2016 were divided into observation group and control group according to random number table，with 43 cases in each group.Two groups underwent unilateral hip replacement under spinal epidural anesthesia.Observation group was given Parecoxib sodium for injection 40 mg intravenously 30 min before the end of surgery.Control group was given constant volume of normal saline intravenously.Both groups were given epidural analgesia pump（Ropivacaine hydrochloride injection 150 mg+Ondansetron hydrochloride injection 16 mg+Dezocine injection 10 mg，added into normal saline to 100 mL）after surgery with dripping speed of 2 mL/h and patient-controlled time of 15 min.The hemodynamic indexes，analgesic effect，T lymphocyte subsets and NK cells levels were compared between 2 groups at different time points as well as the occurrence of ADR after surgery.RESULTS：Two patients of observation group and one patient of control group withdrew from the study.Before surgery，there was no statistical significance in MAP and HR between 2 groups（P＞0.05）；12，24 h after surgery，MAP and HR of control group were significantly increased and higher than observation group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in MAP and HR of observation group at different time points compared to before treatment；there was no statistical significance in MAP and HR between 2 groups immediately after surgery，48 h after surgery（P＞0.05）.There was no statistical significance in VAS score between 2 groups immediately after surgery（P＞0.05）；6，12，24，48 h after surgery，VAS scores of observation group were significantly lower than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels between 2 groups before surgery（P＞0.05）.CD3+，CD4+and NK cells levels of 2 groups immediately after surgery，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels of 2 groups at 12，24 h after surgery，CD3+and CD4+of control group at 48 h after surgery all changed significantly；CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels of observation group at 12，24 h after surgery were significantly higher than those of control group，with statistical significantly（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The parecoxib preemptive analgesia combined with postoperative epidural analgesia shows good analgesic effect for hip replacement patients，keeps their hemodynamics stable and protects immune function to certain extent with good safety.

Parecoxib；Preemptive analgesia；Epidural analgesia；Hip replacement；Hemodynamics；Immune function

R614.2+4；R971+.1

A

1001-0408（2017）11-1518-05

2016-08-26

2017-02-16）

＊主治醫(yī)師。研究方向：醫(yī)院藥學、臨床藥理。電話：0351-3360875。E-mail：Ruiling.zhao@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.23