程財(cái)清，任 何，施 鑌，冬 颶（.西寧市第三人民醫(yī)院麻醉科，西寧 8007；.解放軍306醫(yī)院麻醉科，北京 000）

帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床觀察

程財(cái)清1＊，任 何2，施 鑌1，冬 颶1（1.西寧市第三人民醫(yī)院麻醉科，西寧 810017；2.解放軍306醫(yī)院麻醉科，北京 100101）

目的：觀察帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響。方法：選取2014年1月－2016年6月西寧市第三人民醫(yī)院需行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各43例。兩組患者均于腰硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉40 mg，對(duì)照組患者靜脈注射等量生理鹽水；兩組患者均于術(shù)后銜接硬膜外鎮(zhèn)痛泵（鹽酸羅哌卡因注射液150 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液16 mg+地佐辛注射液10 mg，加生理鹽水至100 mL），滴注速度為2 mL/h，自控泵注15 min。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、鎮(zhèn)痛效果、T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷（NK）細(xì)胞水平，以及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組有2例患者脫落，對(duì)照組有1例患者脫落。術(shù)前，兩組患者平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24 h時(shí)，對(duì)照組患者M(jìn)AP和HR均較術(shù)前顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR與術(shù)前比較，以及兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后48 h時(shí)的MAP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)結(jié)束即刻，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻的CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平，兩組患者術(shù)后12、24 h時(shí)的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平，以及對(duì)照組患者術(shù)后48 h時(shí)的CD3+、CD4+水平均較術(shù)前有顯著變化，且觀察組患者術(shù)后12、24 h時(shí)的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且該方案對(duì)機(jī)體免疫功能具有一定的保護(hù)作用，安全性較好。

帕瑞昔布；超前鎮(zhèn)痛；硬膜外鎮(zhèn)痛；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；血流動(dòng)力學(xué)；免疫功能

相關(guān)研究表明，手術(shù)創(chuàng)傷引起劇烈疼痛及強(qiáng)烈應(yīng)激性反應(yīng)可改變機(jī)體代謝、免疫等功能，從而引發(fā)一系列不良反應(yīng)[1-2]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見(jiàn)于高齡患者，此類(lèi)患者具有機(jī)體臟器功能衰弱、合并疾病眾多、對(duì)麻醉及手術(shù)耐受能力減退等特點(diǎn)，術(shù)后疼痛易導(dǎo)致其血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，增加腦血管意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后采取有效、安全的鎮(zhèn)痛方式對(duì)患者極為重要。目前，臨床一般采取靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛等措施：前者多應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率較高；后者療效確切，且不良反應(yīng)較少[4-5]。近年來(lái)，隨著臨床研究的深入，多模式鎮(zhèn)痛被逐步應(yīng)用于臨床[6]。帕瑞昔布為環(huán)氧合酶2（COX-2）選擇性抑制劑，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的效果及對(duì)機(jī)體免疫功能的影響尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本研究旨在探討上述2種鎮(zhèn)痛方式聯(lián)合應(yīng)用的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入、排除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為18～＜80歲；（2）單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；（3）無(wú)慢性疼痛病史；（4）患者均知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重疾病，經(jīng)評(píng)估難以耐受麻醉及手術(shù)者；（2）手術(shù)后入重癥監(jiān)護(hù)室治療者；（3）神智不清，難以配合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)估者；（4）對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后未能配合疼痛情況評(píng)估及抽血行免疫功能測(cè)定者。

1.2 研究對(duì)象

采取隨機(jī)、雙盲、對(duì)照的研究方法，選取2014年1月－2016年6月西寧市第三人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）需行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對(duì)照組，各43例。研究對(duì)象及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察人員、T淋巴細(xì)胞亞群和自然殺傷（NK）細(xì)胞水平測(cè)定人員均未知分組方法及處理措施。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general data of patients between 2 groups

1.3 治療方法

入室檢測(cè)所有患者生命體征，并開(kāi)通靜脈通道，選擇L2～L3行腰硬聯(lián)合麻醉，于蛛網(wǎng)膜下給予0.5%鹽酸羅哌卡因注射液[瑞典AstraZeneca AB，注冊(cè)證號(hào)：H20100104，規(guī)格：100 mg/（10 mL·支），下同]2.5 mL，置硬膜外導(dǎo)管，固定。待麻醉平面滿(mǎn)意后，行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。若手術(shù)時(shí)間達(dá)90 min，則經(jīng)硬膜外給予2%復(fù)方鹽酸利多卡因注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10940071，規(guī)格：5 mL∶鹽酸利多卡因40 mg、薄荷腦6.5 mg）3 mL，無(wú)全脊麻等不良反應(yīng)發(fā)生則再經(jīng)硬膜外給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液4 mL。觀察組患者于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈給予注射用帕瑞昔布鈉（美國(guó)Pfizer Ltd.，注冊(cè)證號(hào)：H20130155，規(guī)格：20 mg）40 mg；對(duì)照組患者靜脈注射等量生理鹽水。術(shù)后，兩組患者均銜接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，給予鹽酸羅哌卡因注射液150 mg+鹽酸昂丹司瓊注射液[齊魯制藥（海南）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093183，規(guī)格：4 mL∶8 mg（按C18H19N3O計(jì)）]16 mg+地佐辛注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）10 mg，加生理鹽水至100 mL，設(shè)置滴注速度為2 mL/h，自控泵注給藥15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：記錄其術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后12、24、48 h時(shí)的平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率（HR）。（2）比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果：分別于手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后6、12、24、48 h采取視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估其疼痛情況，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈疼痛[5]。（3）比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能的相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后12、24、48 h抽取其外周靜脈血，采用Guava EasyCyteTM8HT型流式細(xì)胞儀（美國(guó)Beckman Coulter公司）測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/ CD8+）和NK細(xì)胞水平；（4）記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析或兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

觀察組有2例患者脫落，最終納入患者41例；對(duì)照組有1例患者脫落，最終納入患者41例。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者M(jìn)AP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24 h時(shí)，對(duì)照組患者M(jìn)AP和HR均較術(shù)前顯著升高，且顯著高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻、術(shù)后48 h時(shí)的MAP和HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表2（1 mmHg＝0.133 kPa）。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups at different time points（±s）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）Tab 2 Comparison of hemodynamic indexes between 2 groups at different time points（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，＊P＜0.05；與同組術(shù)前比較，#P＜0.05Note：vs.control group at the same time point，＊P＜0.05；vs.the same group before surgery，#P＜0.05

指標(biāo)MAP，mmHg術(shù)后48 h 86．3±11．1 87．6±8．6 75．2±8．9 76．3±9．3組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組n HR，次/min 41 41 41 41術(shù)前85．6±11．2 86．9±10．5 71．5±8．9 70．6±9．5手術(shù)結(jié)束即刻83．6±10．5 84．5±9．8 72．6±9．2 71．5±8．3術(shù)后12 h 87．3±9．8＊97．6±11．5#74．5±8．6＊85．4±8．9#術(shù)后24 h 85．2±10．6＊92．4±8．9#73．6±8．1＊84．7±8．5#

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)痛效果比較

手術(shù)結(jié)束即刻，兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6、12、24、48 h時(shí)，觀察組患者VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明帕瑞昔布聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果更佳，詳見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻的CD3+、CD4+和NK細(xì)胞水平，兩組患者術(shù)后12、24 h時(shí)的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平，以及對(duì)照組患者術(shù)后48 h時(shí)的CD3+、CD4+水平較術(shù)前均有顯著變化，且觀察組患者術(shù)后12、24 h時(shí)的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和NK細(xì)胞水平均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groups at different time points after surgery（±s，score）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較（±s，分）Tab 3 Comparison of VAS scores between 2 groups at different time points after surgery（±s，score）

組別觀察組對(duì)照組n 41 41 t P手術(shù)結(jié)束即刻1．1±0．5 1．2±0．6 0．820 0．207術(shù)后6 h 2．1±0．6 4．2±0．7 14．584＜0．001術(shù)后12 h 1．4±0．6 3．1±0．5 13．937＜0．001術(shù)后24 h 1．2±0．5 2．8±0．6 13．117＜0．001術(shù)后48 h 1．0±0．3 2．3±0．4 16．648＜0．001

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of immune function indexes between 2 groups at different time points（±s）

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)免疫功能相關(guān)指標(biāo)水平比較（±s）Tab 4 Comparison of levels of immune function indexes between 2 groups at different time points（±s）

注：與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，＊P＜0.05；與同組術(shù)前比較，#P＜0.05 Note：vs.control group at the same time point，＊P＜0.05；vs.the same group before surgery，#P＜0.05

指標(biāo)CD3+，% n CD4+，% CD8+，% CD4+/CD8+NK細(xì)胞，% 41 41 41 41 41 41 41 41 41 41組別觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組術(shù)后48 h 65．6±3．6 63．3±2．7#35．6±3．9 32．4±3．6#25．7±3．2 25．9±3．6 1．5±0．2 1．4±0．4 15．6±2．8 14．4±3．6術(shù)前67．5±3．6 67．6±4．1 37．1±3．9 37．5±3．6 26．3±4．5 26．7±4．2 1．5±0．1 1．4±0．2 16．5±3．2 16．1±2．8手術(shù)結(jié)束即刻64．1±3．2#64．1±2．9#34．5±3．2#34．3±2．9#25．4±3．9 25．8±3．7 1．4±0．2 1．3±0．2 13．2±2．6#12．7±2．3#術(shù)后12 h 64．5±2．6＊#61．3±2．7#33．9±2．9＊#31．2±2．4#25．8±3．3 25．4±3．6 1．3±0．2＊#1．1±0．1#14．2±2．3＊#12．1±2．4#術(shù)后24 h 65．4±2．8＊#62．3±3．1#34．2±3．1＊#31．5±3．3#25．4±2．9 25．6±3．1 1．4±0．1＊#1．2±0．2#14．5±2．4＊#12．6±2．5＊#

2.5 不良反應(yīng)

術(shù)后，觀察組有8例、對(duì)照組有5例患者發(fā)生不良反應(yīng)。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較（19.2%vs.12.2%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%%）]Tab 5 Comparison of the occurrence of ADR between 2 groups after operation[case（%%）]

3 討論

相關(guān)調(diào)查研究顯示，隨著人口老齡化，需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者日益增多，而此類(lèi)患者多合并系統(tǒng)性疾病，且身體虛弱，對(duì)手術(shù)、麻醉及術(shù)后疼痛的耐受能力均顯著降低[6-7]。同時(shí)，術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛的所引起的傷害性刺激可引起機(jī)體神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫功能發(fā)生系列變化，對(duì)患者圍術(shù)期安全造成威脅，并影響患者預(yù)后，故有效的鎮(zhèn)痛方案對(duì)患者安全度過(guò)圍術(shù)期及促進(jìn)傷口愈合、功能恢復(fù)均具有重要的臨床意義[8]。

多模式鎮(zhèn)痛一經(jīng)提出后，被廣泛應(yīng)用于臨床。相對(duì)于以往單一的鎮(zhèn)痛模式，該模式鎮(zhèn)痛效果更佳，且更為安全[9-10]。本研究采取帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，并選擇較為直觀且易于檢測(cè)的MAP、HR、VAS評(píng)分等作為考察指標(biāo)。結(jié)果顯示，與單純硬膜外鎮(zhèn)痛方案比較，觀察組（聯(lián)合鎮(zhèn)痛）患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，VAS評(píng)分更低（P＜0.05）。超前鎮(zhèn)痛為術(shù)前、術(shù)后或術(shù)后阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞的有效鎮(zhèn)痛方式，可降低患者術(shù)后疼痛程度，有助于改善其預(yù)后。以往，臨床多選用阿片類(lèi)等藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，雖具有滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，但阿片類(lèi)藥物的大量應(yīng)用可引起呼吸抑制、惡心嘔吐和皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，造成患者術(shù)后不適，從而降低了醫(yī)療質(zhì)量；同時(shí)，阿片類(lèi)藥物具有成癮性，大量應(yīng)用可導(dǎo)致藥物依賴(lài)性；非甾體類(lèi)藥物具有抗炎、鎮(zhèn)痛效果，但可引起胃腸道、呼吸道等系統(tǒng)不良反應(yīng)，故其臨床應(yīng)用受限；此外，硬膜外鎮(zhèn)痛為臨床常用鎮(zhèn)痛方式之一，其效果較佳，但仍有可能發(fā)生導(dǎo)管脫落等現(xiàn)象[11-13]。帕瑞昔布為COX-2選擇性抑制劑，通過(guò)抑制COX-2活性阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素等，從而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛作用[14]。因該藥對(duì)COX-1無(wú)抑制作用，故對(duì)患者胃腸道黏膜和凝血功能無(wú)明顯影響，不增加胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用可獲得滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果，且安全性較高[14-16]。本研究對(duì)2種鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行比較，結(jié)果表明，觀察組患者的鎮(zhèn)痛效果更佳，且不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組比較，并無(wú)明顯差異。與此同時(shí)，本研究還觀察到術(shù)后6 h時(shí)，兩組患者的VAS評(píng)分呈升高趨勢(shì)，可能與術(shù)中鎮(zhèn)痛和麻醉藥物逐步代謝完全有關(guān)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多見(jiàn)于老年患者，其免疫能力較年輕人群顯著降低，而術(shù)后疼痛等強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)可進(jìn)一步降低其免疫能力，不利于切口恢復(fù)及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響[3]。已有研究證實(shí)，圍術(shù)期影響機(jī)體免疫功能相關(guān)因素較多，麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后疼痛均可降低機(jī)體的免疫功能[17-18]。細(xì)胞免疫由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)，主要包括不同T細(xì)胞亞群，如CD3+、CD4+、CD8+；而NK細(xì)胞為重要免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，測(cè)定其水平可一定程度上評(píng)估機(jī)體免疫功能[19-20]。本研究結(jié)果表明，觀察組患者上述免疫功能指標(biāo)均不同程度地優(yōu)于對(duì)照組，提示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)患者免疫功能具有一定的保護(hù)作用，有利于預(yù)后。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)結(jié)束即刻，兩組患者的免疫功能指標(biāo)均較術(shù)前有所降低，可能與麻醉藥物和手術(shù)刺激抑制免疫功能密切相關(guān)；而隨著手術(shù)結(jié)束、麻醉蘇醒，手術(shù)及麻醉的影響逐漸減退，機(jī)體免疫功能逐步恢復(fù)，相關(guān)指標(biāo)水平隨之升高。

綜上所述，帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，使患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且該方案對(duì)機(jī)體免疫功能具有一定的保護(hù)作用，安全性良好。但由于本研究樣本量較小，同時(shí)缺乏遠(yuǎn)期療效觀察指標(biāo)，有待后續(xù)研究進(jìn)一步觀察。

[1] 張毅，張琴，Kutshid NA，等.帕瑞昔布鈉聯(lián)合阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和B超引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)于非心臟手術(shù)開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，42（4）：419-423.

[2] Lim KI，Chiu YC，Chen CL，et al.Effects of pre-existing liver disease on acute pain management using patient-controlled analgesia fentanyl with parecoxib after major liver resection：a retrospective，pragmatic study[J].Transplant Proc，2016，48（4）：1080-1082.

[3] 張維娥，邵雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉在高齡患者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（2）：203.

[4] Sarridou DG，Chalmouki G，Braoudaki M，et al.Parecoxib possesses anxiolytic properties in patients undergoing total knee arthroplasty：a prospective，randomized，double-blind，placebo-controlled，clinical study[J].Pain Ther，2016，5（1）：55-62.

[5] 劉慧麗，張小青，李躍新，等.不同多模式鎮(zhèn)痛策略對(duì)腹腔鏡手術(shù)后疼痛的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（3）：235-238.

[6] 游艷艷，張琴，張毅，等.超聲引導(dǎo)椎旁神經(jīng)阻滯用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（9）：853-855.

[7] Vértiz-Hernández áA，Martínez-Morales F，Valle-Aguilera R，et al.Parecoxib increases blood pressure through inhibition of cyclooxygenase-2 messenger RNA in an experimental model[J].Rev Invest Clin，2015，67（4）：250-257.

[8] Arponrat P，Pongrojpaw D，Tanprasertkul C，et al.Postoperative pain relief in major gynaecological surgery by perioperative parecoxib administration：thammasat university hospital study[J].J Med Assoc Thai，2015，98（7）：636-642.

[9] Bauer ME，Mhyre JM.Active management of labor epidural analgesia is the key to successful conversion of epidural analgesia to cesarean delivery anesthesia[J].Anesth Analg，2016，123（5）：1074-1076.

[10] Jensen CD，Stark JT，Jacobson LL，et al.Improved outcomes associated with the liberal use of thoracic epidural analgesia in patients with rib fractures[J].Pain Med，2016，22（35）：115-118.

[11] Lim KI，Liu CK，Chen CL，et al.Transitional study of patient-controlled analgesia morphine with ketorolac to patient-controlled analgesia morphine with parecoxib among donors in adult living donor liver transplantation：a single-center experience[J].Transplant Proc，2016，48（4）：1074-1076.

[12] Mankowitz SK，Gonzalez FiolA，Smiley R.Failure to extend epidural labor analgesia for cesarean delivery anesthesia：a focused review[J].Anesth Analg，2016，123（5）：1174-1180.

[13] Hattler J，Klimek M，Rossaint R，et al.The effect of combined spinal-epidural versus epidural analgesia in laboring women on nonreassuring fetal heart rate tracings：systematic review and meta-analysis[J].Anesth Analg，2016，123（4）：955-964.

[14] Sarridou DG，Chalmouki G，Braoudaki M，et al.Intravenous parecoxib and continuous femoral block for postoperative analgesia after total knee arthroplasty：a randomized，double-blind，prospective trial[J].Pain Physicia，2015，18（3）：267-276.

[15] Couture D，Osborne L，Peterson JA，et al.Effects of a 30 mLepidural normal saline bolus on time to full motor recovery in parturients who received patient-controlled epidural analgesia with 0.125%bupivacaine with 2μg/mL of fentanyl[J].AANA J，2016，84（3）：159-165.

[16] Wongyingsinn M，Anuwongjaroen A.Effectiveness of postoperative epidural analgesia for thoracic and abdominal surgery in Siriraj hospital[J].J Med Assoc Thai，2016，99（5）：531-538.

[17] Isiordia-Espinoza MA，Zapata-Morales JR，Castaneda-Santana DI，et al.Synergism between tramadol and parecoxib in the orofacial formalin test[J].Drug Dev Res，2015，76（3）：152-156.

[18] Naruse S，Uchizaki S，Mimura S，et al.Pressure ulcer caused by long-term keeping of the same body position during epidural labour analgesia[J].Masui，2016，65（6）：643-645.

[19] Carvalho B，George RB，Cobb B，et al.Implementation of programmed intermittent epidural bolus for the maintenance of labor analgesia[J].Anesth Analg，2016，123（4）：965-971.

[20] Marenco-Arellano V，F(xiàn)erreira L，Ramalle-Gomara E，et al.Assessment of maternal satisfaction with epidural analgesia for pain control during labour[J].Rev Calid Asist，2016，doi：10.1016/j.cali.2016.05.006.

（編輯：張?jiān)拢?/p>

Clinical Obseration of Parecoxib Preemptive Analgesia Combined with Postoperative Epidural Analgesia at Hip Replacement Patients

CHENG Caiqing1，REN He2，SHI Bin1，DONG Ju1（1.Dept.of Anesthesia，Xining Third People’s Hospital，Xining 810017，China；2.Dept.ofAnesthesia，No.306 Hospital of PLA，Beijing 100101，China）

OBJECTIVE：To observe the effects of parecoxib preemptive analgesia combined with postoperative epidural analgesia on hip replacement and immune function.METHODS：Totally 86 patients undergoing unilateral hip replacement selected from Xining Third People’s Hospital during Jan.2014-Jun.2016 were divided into observation group and control group according to random number table，with 43 cases in each group.Two groups underwent unilateral hip replacement under spinal epidural anesthesia.Observation group was given Parecoxib sodium for injection 40 mg intravenously 30 min before the end of surgery.Control group was given constant volume of normal saline intravenously.Both groups were given epidural analgesia pump（Ropivacaine hydrochloride injection 150 mg+Ondansetron hydrochloride injection 16 mg+Dezocine injection 10 mg，added into normal saline to 100 mL）after surgery with dripping speed of 2 mL/h and patient-controlled time of 15 min.The hemodynamic indexes，analgesic effect，T lymphocyte subsets and NK cells levels were compared between 2 groups at different time points as well as the occurrence of ADR after surgery.RESULTS：Two patients of observation group and one patient of control group withdrew from the study.Before surgery，there was no statistical significance in MAP and HR between 2 groups（P＞0.05）；12，24 h after surgery，MAP and HR of control group were significantly increased and higher than observation group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in MAP and HR of observation group at different time points compared to before treatment；there was no statistical significance in MAP and HR between 2 groups immediately after surgery，48 h after surgery（P＞0.05）.There was no statistical significance in VAS score between 2 groups immediately after surgery（P＞0.05）；6，12，24，48 h after surgery，VAS scores of observation group were significantly lower than those of control group，with statistical significance（P＜0.05）.There was no statistical significance in CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels between 2 groups before surgery（P＞0.05）.CD3+，CD4+and NK cells levels of 2 groups immediately after surgery，CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels of 2 groups at 12，24 h after surgery，CD3+and CD4+of control group at 48 h after surgery all changed significantly；CD3+，CD4+，CD4+/CD8+and NK cells levels of observation group at 12，24 h after surgery were significantly higher than those of control group，with statistical significantly（P＜0.05）.There was no statistical significance in the incidence of ADR between 2 groups（P＞0.05）.CONCLUSIONS：The parecoxib preemptive analgesia combined with postoperative epidural analgesia shows good analgesic effect for hip replacement patients，keeps their hemodynamics stable and protects immune function to certain extent with good safety.

Parecoxib；Preemptive analgesia；Epidural analgesia；Hip replacement；Hemodynamics；Immune function

R614.2+4；R971+.1

A

1001-0408（2017）11-1518-05

2016-08-26

2017-02-16）

＊主治醫(yī)師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)、臨床藥理。電話(huà)：0351-3360875。E-mail：Ruiling.zhao@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.11.23