高鈞，李雯，李晶

脊髓損傷患者泌尿系感染常見危險因素及病原菌分布

高鈞，李雯，李晶

目的分析導致脊髓損傷患者泌尿系感染常見危險因素和病原菌分布。方法回顧性分析本院2015年12月至2016年6月收治的452例脊髓損傷患者感染率及感染危險因素。結(jié)果104例(23%)確診為泌尿系感染。分離出病原菌119株，其中革蘭氏陰性菌96株(80.7%)，革蘭氏陽性菌23株(19.3%)。主要危險因素有女性、侵入性操作、下肢肌力低下、神經(jīng)源性膀胱和預防使用抗菌藥物等。侵入性操作主要包括留置導尿、間歇導尿和其他經(jīng)尿道操作，留置導尿的泌尿系感染發(fā)生率為100.0%。結(jié)論脊髓損傷患者泌尿系感染中常見病原菌以革蘭氏陰性菌為主，醫(yī)務人員要結(jié)合病原菌高耐藥率、高分離率的特征，合理運用抗菌藥物控制病原菌的傳播及其耐藥性。應針對性地嚴密監(jiān)控存在基礎疾病、接受侵入性操作及肌力低下的患者。

脊髓損傷；泌尿系感染；危險因素；病原菌

[本文著錄格式]高鈞，李雯，李晶.脊髓損傷患者泌尿系感染常見危險因素及病原菌分布[J].中國康復理論與實踐,2017,23 (4)：420-423.

CITED AS：Gao J,Li W,Li J.Risk factors and pathogens distribution of urinary tract infection in patients with spinal cord injury[J]. Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：420-423.

泌尿系感染在脊髓損傷各種并發(fā)癥的發(fā)病率中居首位，國內(nèi)統(tǒng)計占比為8.9%[1]。脊髓損傷后泌尿系感染不是原發(fā)疾病，而是排尿功能障礙的結(jié)果。大部分脊髓損傷患者長期臥床導致機體免疫力下降，也會增加患者泌尿系感染風險。此外，留置導尿、間歇導尿、膀胱鏡等經(jīng)尿道侵入性操作被廣泛應用于脊髓損傷患者的泌尿外科處理中，經(jīng)尿道侵入性操作過程中，容易導致黏膜屏障功能受損，同時造成尿道黏膜受損[2]，且尿管保留時間等常與患者發(fā)生尿路感染具有相當大的關系。30.0%患者發(fā)生醫(yī)源性感染是因?qū)蚨斐蒣3]。尿路感染嚴重情況下會導致患者尿潴留甚至死亡[4]。本研究對本院收治的452例診斷為脊髓損傷的患者臨床資料進行回顧，并對脊髓損傷患者發(fā)生尿路感染的危險因素及病原菌分布進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2015年12月至2016年6月由于外傷或疾病所致、診斷為脊髓損傷的患者452例，年齡8～61歲，平均(38.1±10.2)歲；男性367例，女性85例；留置導尿21例，間歇導尿280例；泌尿系感染104例；并發(fā)心血管系統(tǒng)疾病、糖尿病、神經(jīng)源性膀胱、婦科疾病、肝腎功能不全等。

1.2 診斷標準

依據(jù)《衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準(試行)2001》[5]，按無菌操作穿刺導尿管留取前中段尿進行培養(yǎng)。如有以下情況則可確診：患者出現(xiàn)泌尿系癥狀；檢查尿液出現(xiàn)白細胞，其中尿沉渣白細胞≥5個/高倍視野；檢查出病原體，革蘭氏陽性菌≥105cfu/ml，革蘭氏陰性菌≥105cfu/ml。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行分析。采用χ2檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

本院104例脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者尿液中，檢出2種及以下細菌患者101例(97.1%)；檢出3種及以上細菌患者3例(2.9%)。共培養(yǎng)出細菌119株，其中，檢出革蘭陰性菌96株(80.7%)，為主要感染病原菌；革蘭氏陽性菌23株(19.3%)。見表1。

2.2 泌尿系感染危險因素

對本院452例脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者臨床資料進行分析，討論感染率與年齡、基礎疾病等因素的相關性，結(jié)果顯示女性、侵入性操作、肌力、并發(fā)脊髓損傷導致的神經(jīng)源性下尿路功能障礙(簡稱神經(jīng)源性膀胱)、是否預防使用抗菌藥物有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。見表2。

表1 病原菌分布及構(gòu)成比

452例脊髓損傷患者中，接受侵入性操作的患者為347例。我院侵入性操作主要包括：留置導尿、間歇導尿和其他經(jīng)尿道操作(如膀胱鏡、碎石術、膀胱肉毒素注射、人工尿道等)。其中，留置導尿的脊髓損傷患者21例，泌尿系感染發(fā)生率為100.0%。見表3。

表2 相關因素分析及感染率

表3 接受侵入性操作的患者泌尿系感染例數(shù)及感染率

3 討論

泌尿系感染是臨床常見的感染性疾病，多數(shù)脊髓損傷患者存在尿管頻繁放置，為細菌感染創(chuàng)造生長環(huán)境，通常會并發(fā)泌尿系感染[6]。此外，脊髓損傷患者肌力低下，持續(xù)臥床，機體免疫力不足，局部應用抗菌藥物、免疫抑制劑，侵入性操作的推廣運用，病原學檢測的重要性被忽視等因素均可提高泌尿系感染的發(fā)生率。此外，臨床治療過程中對第三代頭孢菌素、喹諾酮類抗菌藥物的過度依賴，主觀依靠治療經(jīng)驗用藥、防范性地選擇抗菌藥物[7～10]，導致泌尿系感染病原菌的菌群不斷擴散，病原菌耐藥性不斷變化，為臨床治療帶來巨大困難。

3.1 尿培養(yǎng)結(jié)果及抗菌藥物遴選

導致脊髓損傷繼發(fā)泌尿系感染的細菌以革蘭氏陰性菌為主(80.7%)，大腸埃希菌占比最高(47.1%)，其次為奇異變形菌(12.6%)、肺炎克雷伯菌(10.9%)，大部分為內(nèi)源性腸道菌感染[11]。

衛(wèi)計委頒布的《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)》建議，用于治療革蘭氏陰性菌所致泌尿系感染的抗菌藥物可選用復合青霉素類抗菌藥物、第三代頭孢、喹諾酮類抗菌藥物、碳青霉烯類抗菌藥物、復方新諾明、呋喃妥因、磷霉素等。應盡量選擇尿中藥物能達到有效濃度的抗菌藥物，如左氧氟沙星，在尿液中藥物濃度比血液中藥物濃度高近144.9倍[12～17]。

104例確診脊髓損傷并發(fā)泌尿系感染患者中檢出3種及以上病原菌患者3例(2.9%)。實驗室藥敏實驗結(jié)果缺乏及臨床尿培養(yǎng)標本采集不合格(檢出三種及以上病原菌或標本有明顯污染)，也是導致對感染患者沒有針對性用藥物治療的重要影響因素之一[18-19]。

3.2 主要危險因素及預防措施

引發(fā)脊髓損傷患者泌尿系感染的主要危險因素為侵入性操作、肌力及預防使用抗菌藥物。由于本院脊髓損傷患者病程的特殊性，就診患者年齡主要分布在45歲以下，約占此類總就診人數(shù)的61%；且青壯年患者基礎疾病較少，對泌尿系感染影響并不顯著。根據(jù)本院患者感染情況統(tǒng)計，年齡、是否患有糖尿病對感染率無影響，還需納入更大樣本量的其他年齡層患者以全面分析。

3.2.1 性別

女性患者尿道較短且尿道周圍病原菌定植率較高，感染發(fā)生率也高于男性患者[20]。此外，由于絕經(jīng)或疾病所致的雌性激素缺乏的女性，因陰道菌群中乳酸比例降低引起pH值增加，從而增加陰道口大腸桿菌的定植，引起尿路感染率增加[21]。因此對于女性患者更應謹慎考慮侵入性操作、預防使用抗菌藥物等的適應癥，并盡量準確判斷定植菌與致病菌，控制抗菌藥物使用范圍。

3.2.2 侵入性操作及并發(fā)神經(jīng)源性膀胱

人體功能正常時，其泌尿系統(tǒng)環(huán)境處于無菌狀態(tài)，但脊髓損傷患者多數(shù)會易發(fā)生神經(jīng)源性下尿路功能障礙，即神經(jīng)源性膀胱，致使尿動力學改變。而進行侵入性操作，會對患者尿道黏膜造成傷害，繼而破壞上皮細胞，最后使防護功能遭受嚴重損害，降低自身對尿路感染病原菌的抗感染能力[22]，增加內(nèi)源性腸道細菌感染機會。有研究顯示，幾乎所有長期留置導尿的脊髓損傷患者都會發(fā)生泌尿系感染[23～24]。

3.2.3 肌力

脊髓損傷患者肌力低下造成長期臥床，從而引起自身免疫力下降。本研究中，肢體肌力0～Ⅱ級患者泌尿系感染發(fā)生率較肌力Ⅲ～Ⅴ級患者顯著增加。

3.2.4 是否使用抗菌藥物

預防使用抗菌藥物可減少無癥狀性菌尿，但對預防癥狀性尿路感染無明確作用，因此，對無癥狀菌尿患者可以不予以治療[25]。應用抗菌藥物預防期間，尿液細菌耐藥發(fā)生率成倍增長，易導致患者自身菌群失調(diào)，根據(jù)《抗菌藥物應用指導原則(2015年版)》，不建議對導尿及膀胱鏡患者預防使用抗菌藥物。

醫(yī)護人員應嚴格掌握侵入性操作、預防使用抗菌藥物等的適應癥。盡可能選擇由患者自主排尿，控制留置導尿時間，導尿或膀胱鏡侵入時應盡可能避免尿道損傷。加強對無菌操作規(guī)范的重視，同時應做好對自我間歇導尿的患者進行無菌操作的教育。謹慎判斷抗菌藥物的適應癥，加強對病原菌培養(yǎng)和藥敏檢測的重視，避免盲目和經(jīng)驗性用藥，嚴格管理抗菌藥物的使用[26]，從而有效控制脊髓損傷患者泌尿系感染的發(fā)生。

[1]中國殘疾人康復協(xié)會脊髓損傷康復專業(yè)委員會,國際脊髓學會中國脊髓損傷學會,中華醫(yī)學會泌尿外科學分會尿控學組.脊髓損傷患者泌尿系管理與臨床康復指南[J].中國康復理論與實踐,2013,19(4)：301-317.

[2]Bozkurt IH,Yalcinkaya F,Sertcelik MN,et al.A good alternative to indwelling catheter owing to benign prostate hyperplasia in elderly：memotherm prostatic stent[J].Urology,2013,82 (5)：1004-1007.

[3]Chenoweth C,Saint S.Preventing catheter-associated urinary tract infections in the intensive care unit[J].Crit Care Clin, 2013,29(1)：19-32.

[4]張科技,劉曉艷,陳旭.截癱患者尿路感染常見病原菌檢測及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2015,25(2)：324-326.

[5]劉鑄.泌尿外科住院患者醫(yī)院感染的誘因分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(4)：820-822.

[6]毛絨秋,張言圣,彭慧.脊髓損傷康復期尿路感染的危險因素[J].中國康復醫(yī)學雜志,2015,25(10)：957-962.

[7]Fox CP,McMillan AK,Bishton MJ,et al.IVE(ifosfamide,epirubicin and etoposide)is a more effective stem cell mobilisation regimen than ICE(ifosfamide,carboplatin and etoposide) in the context of salvage therapy for lymphoma[J].Br J Haematol,2008,141(2)：244-248.

[8]盧守四,高鈞.脊髓損傷并發(fā)尿路感染的菌群分布及藥物治療[J].中國康復理論與實踐,2011,17(8)：758-760.

[9]楊帆,封亞玲,張美霞.間歇導尿?qū)︻A防脊髓損傷患者泌尿系感染的研究[J].陜西醫(yī)學雜志,2011,40(3)：379-380.

[10]Gastmeier P,Schwab F,Sohr D,et al.Reproducibility of the surveillance effect to decrease nosocomial infection rates[J]. Infect Control Hosp Epidemiol,2009,30(10)：993-999.

[11]申正義,田德英.醫(yī)院感染學[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2007：989-1005.

[12]Wise R.The clinical relevance of protein binding and tissue concentrations in antimicrobial therapy[J].Clin Pharmacokinet,1986,11(6)：470-482.

[13]周炯,陳政,馬小軍.多重耐藥銅綠假單胞菌引起復發(fā)性尿路感染一例[J].中國醫(yī)學科學院學報,2012,34(3)：310-312.

[14]Dielubanza EJ,Mazur DJ,Schaeffer AJ.Management of non-catheter-associated complicated urinary tract infection[J]. Infect Dis Clin NorthAm,2014,28(1)：121-134.

[15]Stein GE,Schooley SL,Nicolau DP.Urinary bactericidal activity of single doses(250,500,750 and 1000 mg)of levofloxacin against fluoroquinolone-resistant strains of Escherichia coli[J].Int JAntimicrobAgents,2008,32(4)：320-325.

[16]Chen YH,Ko WC,Hsueh PR.The role of fluoroquinolones in the management of urinary tract infections in areas with high rates of fluoroquinolone-resistant uropathogens[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2012,31(8)：1699-1704.

[17]熊旭東.PK/PD參數(shù)與抗菌藥物的優(yōu)化用藥[J].抗感染藥學,2012,9(1)：11-13.

[18]陳棟,劉智勇,陳亮.2011年尿路感染病原菌分布及其耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(20)：4658-4660.

[19]霍紅旭,蔡文清,楊敬芳,等.導尿管伴隨性尿路感染及其防治[J].臨床泌尿外科雜志,1998,13(9)：283.

[20]鄭波,唐偉,陳明,等.尿路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)[J].中華泌尿外科雜志,2015,36(4)：241-244.

[21]馬小軍,徐英春,劉正印.ABX指南——感染性疾病的診斷與治療[M].北京：科學技術文獻出版社,2012：85-87.

[22]馬雅萍,錢小毛.經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術后尿路感染的原因分析及預防對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(1)：80-82.

[23]徐敏,徐榕,張優(yōu)琴,等.留置導尿與醫(yī)院泌尿系感染的關系[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2010,11(5)：368-369.

[24]Heyns CF.Urinary tract infection associated with conditions causing urinary tract obstruction and stasis,excluding urolithiasis and neuropathic bladder[J].World J Urol,2012,30(1)：77-83.

[25]Meddings J,Rogers MAM,Krein SL,et al.Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infection：an integrative review[J]. BMJ Qual Saf,2014,23(4)：277-289.

[26]陳楠,陳曉農(nóng).復雜性尿路感染的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2005,4(9)：522-523.

Risk Factors and Pathogens Distribution of Urinary Tract Infection in Patients with Spinal Cord Injury

GAO Jun,LI Wen,LI Jing
Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

GAO Jun.E-mail：gaojunmy@sina.com

Objective To analyze the risk factors and distribution of pathogenic bacteria of urinary tract infection(UTI)patients with spinal cord injury(SCI).Methods A total of 452 patients with SCI collected from December,2015 to June,2016 were retrospectively analyzed. Results 104 cases(23.1%)were diagnosed as UTI.119 strains were identified,including 96 strains of Gram-negative bacteria(80.7%)and 22 strains of Gram-positive bacteria(19.3%).Female,invasive operation,depressed lower limb muscle strength,neurogenic bladder and prevention of antibacterial agents use were considered to be the main risk infection factors.The invasive operation included indwelling urethral catheterization,intermittent catheterization and other transurethral operation.The incidence rate of UTI in patients with SCI who also accepted indwelling catheter was 100.0%.Conclusion Gram-negative bacteria is the dominated pathogenic bacteria in SCI patients with UTI.It should be noticed the characteristics of pathogen,which both may have the high drug resistance rate and high separation rate,to select exactly antimicrobial agents to control the spread and drug resistance of pathogenic bacteria.In addition,patients with underlying diseases,invasive operation and lower strength should be monitored targeted.

spinal cord injury;urinary tract infection;risk factor;pathogen

R651.2

A

1006-9771(2017)04-0420-04

2016-11-21

2017-01-05)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.012

中國康復研究中心課題(No.2015ZX-13)。

中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡介：高鈞(1966-)，男，漢族，北京市人，主任藥師，主要研究方向：藥事管理及臨床藥學。E-mail：gaojunmy@sina.com。