陳 茜 馮程程

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院內分泌二科，烏魯木齊，830000)

糖腎灌腸方治療糖尿病腎病慢性腎功能不全臨床療效觀察

陳 茜 馮程程

(新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)院內分泌二科，烏魯木齊，830000)

目的：探討糖腎灌腸方治療糖尿病腎病腎功能不全的臨床療效。方法：選擇2014年6月至2015年10月住院就診的糖尿病腎病腎功能不全患者94例，按隨機數(shù)字表法將研究對象分為治療組和對照組，2組患者給予低鹽低脂優(yōu)質蛋白飲食，采取胰島素控制血糖，配合ARB類降壓藥物，治療組在上述治療基礎上使用糖腎灌腸方，對照組則加用腎衰康灌腸液治療，療程3個月后觀察2組患者治療前后的血糖、血壓、24 h尿蛋白定量、腎功能、血漿白蛋白及中醫(yī)癥候評分。結果：治療組的中醫(yī)癥候療效總有效率明顯優(yōu)于對照組，治療組治療后實驗室各項指標改善明顯，對照組治療后較治療前改善不明顯，治療組治療后癥狀積分下降明顯，而對照組下降不明顯。結論：糖腎灌腸方聯(lián)合西藥治療糖尿病腎病腎功能不全的療效優(yōu)于腎衰康灌腸液聯(lián)合西藥治療，可有效降低各項監(jiān)測指標，改善患者的營養(yǎng)狀況，消除水腫，改善腎功能，提高患者的生存質量。

糖腎灌腸方；糖尿病腎??；腎功能不全；療效觀察

糖尿病腎病(Diabetic Kidney Disease，DKD)是慢性高血糖引起的嚴重和危害性最大的一種慢性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓和腎功能進行性損害以及貧血。首先表現(xiàn)為間歇性蛋白尿，以后逐漸加重，表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿，由于長期的蛋白尿，以及糖尿病本身蛋白質代謝失調，可以出現(xiàn)低蛋白血癥、腎病綜合征，最終發(fā)展為尿毒癥[1]，病死率極高。由于起病隱匿，當進入大量蛋白尿期，病情進展速度增加，為其他腎臟病變的14倍，有人做出統(tǒng)計，糖尿病病史10～20年者，其中50%發(fā)生糖尿病腎病，病史在20年以上者，幾乎100%發(fā)生腎病。因此，在延緩糖尿病腎病患者第I期向V期發(fā)展則顯得尤為重要。我科糖腎灌腸方可以應用于糖尿病腎病的各臨床分期，可明確改善糖尿病腎病患者腰膝酸困、乏力、面色晦暗、肢體水腫、惡心納差等臨床癥狀，而這種癥狀的改善完全獨立于西醫(yī)指標，提高了患者的生活質量。同時延緩疾病的進程，對糖尿病腎病微量蛋白尿期向臨床蛋白尿期進展可明確干預，特別是在糖尿病腎病慢性腎功能不全治療中起到了積極有效的作用，臨床證實中藥灌腸療法治療糖尿病腎病在穩(wěn)定腎功能、消除水腫及延緩疾病進展方面療效滿意，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院內分泌二科2014年6月至2015年10月門診及住院的糖尿病腎病腎功能不全患者94例，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組與對照組，每組47例。治療組患者中男25例，女22例，年齡45～75歲，平均年齡(58.2±14.45)歲，平均病程(12.4±6.5)年；對照組患者中男26例，女21例，年齡47～73歲，平均年齡(60.2±12.34)歲，平均病程(13.4±6.1)年，2組患者在性別、年齡、疾病病程等基線資料比較，其差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 糖尿病診斷標準：采用2010年美國糖尿病學會ADA的糖尿病診斷標準。糖尿病腎病的診斷標準：采用國際通用的Mogensen分期標準中的IV、V期的劃分標準，尿蛋白排泄率(UAER)>200 g/min或持續(xù)蛋白尿>0.5 g/24 h，GFR下降(早期130～70 mL/min，后期70～30 mL/min)，臨床上可出現(xiàn)水腫、大量蛋白尿、高血壓、貧血、低蛋白血癥等臨床癥狀。

1.3 納入標準 1)符合糖尿病及糖尿病腎病IV、V期診斷標準者。2)年齡在25～80歲的住院患者和門診患者。3)知情同意并且在知情同意書上簽字者。

1.4 排除標準 1)糖尿病高滲昏迷、糖尿病酮癥酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥。2)有嚴重原發(fā)性疾病者，如心、肝、血液系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)。3)神志不清以及精神病者。4)妊娠期婦女及哺乳期產婦。5)有肛周疾病或腸道炎性反應等不適合灌腸者。6)對灌腸藥物嚴重過敏者。7)有泌尿系感染、原發(fā)性腎病、高血壓腎病、狼瘡性腎病、藥物性腎損害者。

1.5 治療方法 2組均給予低鹽低脂、優(yōu)質蛋白飲食，對2組患者行糖尿病健康宣教，積極控制血糖，首選胰島素治療，必要時口服瑞格列奈，要求2組患者餐前血糖控制在6～8 mmol/L，餐后血糖控制在8～10 mmol/L(一般控制目標)，糖化血紅蛋白在7.5%以內，控制血壓首選纈沙坦(商品名：代文)80 mg，1次/d，必要時聯(lián)合氨氯地平片(商品名：絡活喜)5 mg，1次/d，要求血壓控制在140/80 mmHg以下，糾正貧血(必要時)；治療組在上述治療基礎上使用糖腎灌腸方保留灌腸(藥物組成：生大黃30 g，澤瀉30 g，煅牡蠣30 g，丹參15 g，槐花30 g等)，水煎100 mL，隔天灌腸1次，每次灌腸保留30 min，對照組同樣在基礎治療上使用腎衰康灌腸液(普通型，國藥準字Z46020083)灌腸，100 mL/次，2次/d，保留30 min。

1.6 觀察指標 療程3個月后分別記錄2組患者臨床癥狀、實驗室各項檢查指標。觀察2組治療前后腰膝酸軟，倦怠乏力，少氣懶言，頭暈耳鳴，面色萎黃或者水腫，納差，腹脹便溏，夜尿多或尿頻等臨床癥狀的改善情況，癥狀明顯時記3分，癥狀較輕，持續(xù)存在時記2分，癥狀時有時無，不明顯時記1分。

1.7 療效判定標準 依照中藥新藥臨床研究指導原則及1998年全國腎衰保守療法專題學術會議規(guī)定標準進行療效評定。顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉，血肌酐和尿素氮降低≥30%；有效：臨床癥狀、體征好轉，血肌酐和尿素氮降低≥10%；無效：臨床癥狀及體征無明顯改善，不符合顯效及有效判定標準者。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，2組實驗數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標準差表示，對于變量分布：凡是服從正態(tài)分布并且2組方差齊時，治療前、后及2組間比較采用χ2檢驗，2組患者的臨床療效比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 比較2組治療后臨床療效 治療組47例中顯效27例，有效15例，無效5例，總有效率89.3%；對照組47例中顯效10例，有效20例，無效15例，總有效率63.8%，結果表明治療組治療后總有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較[(n)%]

注：與對照組比較**P<0.01。

2.2 2組治療前后血糖、糖化血紅蛋白比較 2組治療后空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后血糖、餐后2小時及糖化血紅蛋白與對照組治療后相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明經(jīng)過2組患者經(jīng)基礎治療糖代謝與入組前比較均有所下降，說明糖尿病腎病患者經(jīng)過灌腸治療可以改善糖代謝，其作用機制需進一步探討。見表2。

表2 2組血糖及糖化血紅蛋白的比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05。

2.3 2組患者治療前及治療后腎功能、尿蛋白排泄率、血漿白蛋白比較 治療后治療組SCr、BUN、UAER較本組治療前下降明顯(P<0.01)，對照組SCr、BUN、UAER較本組治療前下降(P<0.05)，2組患者血漿白蛋白較治療前相比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療組治療后SCr、BUN、UAER較對照組治療后有所下降(P<0.05)，而BUN較對照組比較下降比較明顯(P<0.01)，說明糖腎灌腸方具有明顯降低尿素氮及尿白蛋白，保護腎功能的作用，對血漿白蛋白無明顯增加作用。見表3。

2.4 2組患者治療前及治療后癥狀積分的比較 治療組治療后對神疲乏力及腰膝酸軟癥狀有明顯改善，評分有所下降(P<0.05)，其中對手足畏寒及顏面肢體水腫癥狀改善最為明顯(P<0.01)，對照組治療后較治療前無改善；治療組治療后與對照組治療后在神疲乏力及腰膝酸軟癥狀評分比較有顯著下降(P<0.05)，在手足畏寒及顏面肢體水腫癥狀評分比較下降明顯(P<0.01)，說明了糖腎灌腸方對糖尿病腎病腎功能不全患者臨床癥狀的改善明顯優(yōu)于對照組，對糖尿病腎病腎功能不全患者的生活質量意義重大。見表4。

表3 2組患者治療前后腎功能、尿蛋白排泄率、血漿白蛋白的比較±s)

注：與本組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較△P<0.05，△△P<0.01。

表4 2組患者癥狀積分比較

注：與本組治療前比較*P<0.05，**P<0.01；與對照組治療后比較△P<0.05，△△P<0.01。

2.5 2組治療前及治療后血壓水平比較 2組治療后收縮壓、舒張壓與治療前比較均有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組治療后的收縮壓、舒張壓與對照組治療后相比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，說明經(jīng)過基礎治療2組患者血壓與入組前比較均有所下降，說明基礎治療療效確切，而糖腎灌腸方在降低血壓方面未顯示出一定的治療效果。見表5。

表5 2組血壓水平比較

注：與本組治療前比較*P<0.05。

2.6 安全性觀察 2組患者在治療前及治療后均需完善血尿便常規(guī)及心電圖的檢測，檢測的指標全部正常，治療前與治療后比較差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，在治療的過程中，2組患者均未出現(xiàn)過腹瀉等反應，說明糖腎灌腸方在臨床治療中是安全且可行的。

3 討論

循證醫(yī)學已經(jīng)證實，每年將近2%的糖尿病患者發(fā)展到早、中期DKD階段，若治療不及時則會有80%的1型和40%的2型糖尿病患者轉變?yōu)槁阅I功能不全階段[2]，DKD主要的病變基礎為腎血管損害，DKD早期先出現(xiàn)腎體積變大，從而濾過率變大，再之后出現(xiàn)蛋白尿，表現(xiàn)為間斷性，慢慢出現(xiàn)長期大量蛋白尿的，且伴有高血壓及顏面、雙下肢水腫，嚴重者最終出現(xiàn)尿毒癥，目前也是糖尿病患者最主要死亡原因[3]。近年來，在糖尿病腎病的發(fā)展過程中，臨床上目前的干預措施較少[4]，且對此類疾病的治療效果較差，疾病進展緩慢，需要多種藥物聯(lián)合應用，同時會增大藥物對機體的不良反應。糖腎灌腸方經(jīng)腸道治療糖尿病腎病效果顯著，研究中發(fā)現(xiàn)中藥經(jīng)腸道治療糖尿病腎病，不僅降低SCr、UAER，而且對糖代謝及患者的臨床癥狀具有西藥不可比擬的作用[5]。

中醫(yī)文獻上雖無此命名，但據(jù)其不同病變階段和臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)的“消渴”“水腫”“眩暈”“虛勞”“關格”等范疇。中醫(yī)學認為引發(fā)糖尿病腎病的病因是由于消渴病日久，傷陰耗氣，逐漸致痰、熱、濕、郁等病理產物瘀積于血脈，氣血津液日漸受阻，積聚而成毒，糖毒、脂毒入絡，伏藏不去。中藥經(jīng)腸道治療糖尿病腎病慢性腎功能不全是利用中分子毒性物質在腸黏膜血管內外的濃度差，將毒性物質轉移至腸道，然后通過中藥灌腸導瀉的方式排出于體外，從而起到保護腎臟的目的[6]。腸道給藥可以刺激腸道黏膜，增加了腸道毛細血管的通透，使體內毒物從腸道而排出體外，而藥物的吸收進一步加速了食物殘渣從腸道的排泄，抑制腸道菌群的生長，調節(jié)了腸道的內環(huán)境，減少腸腔內蛋白分解，使腸源性氮質減少[7]，從而起到保護腎功能的作用。

糖腎灌腸方的組方是由生大黃、煅牡蠣、丹參、槐花、附子等6種中藥組成，方中生大黃為君藥，性味苦寒，可瀉熱通便，活血通經(jīng)，涼血解毒，使?jié)穸緩哪c道排出，有研究已經(jīng)證實大黃能減輕腎小球硬化和肥大，主要機制時通過抑制腎小球系膜細胞增生和炎性反應遞質的產生，阻止腎小球硬化及肥大的發(fā)生發(fā)展[8]，與此同時，通過通便瀉熱及解毒，加速了腸腔內食物殘渣的排泄，降低尿素、肌酐、中小分子物質等毒素水平[9]，抑制細菌生長，從而達到減少腸腔內蛋白質的分解及氨的重吸收，起到排毒的作用。煅牡蠣已經(jīng)證實含有大量的碳酸鈣，在收斂吸附方面起到一定作用，一方面遏制大黃瀉下太過，一方面增加灌腸液滲透壓，有利尿素、肌酐、中小分子物質等毒性物質的排出，一部分的鈣離子通過腸系膜的吸收，起到了鈣磷平衡代謝[10]；丹參有研究已經(jīng)證實具有活血化瘀的作用，改善高糖高脂所導致的血液高凝狀態(tài)，加速了血液的循環(huán)，阻止腎間質纖維化進展[11]；槐花解毒消癰、清熱除濕、抗菌消炎之功較強，有研究證實能明確減少腸道細菌繁殖，抑制腸毒素的生成與吸收，可延緩氮質產物的腸-肝循環(huán)[12]，協(xié)助大黃的導瀉，上述藥物配伍具有通腑降濁，化瘀排毒，阻止糖尿病腎病進程[13]。

糖腎灌腸方的研究結果顯示，糖腎灌腸方可明確降低尿蛋白，降低血肌酐，保護腎臟方面優(yōu)于腎衰康灌腸液，并在改善患者臨床癥狀及療效上，效果顯著，所有治療組在使用糖腎灌腸方3個月后神疲乏力、手足畏寒、腰膝酸軟、顏面肢體水腫，特別是面色由黝黑轉變?yōu)闈櫇傻劝Y狀效果顯著，而且在使用方法上較腎衰康灌腸液方便，更經(jīng)濟實惠。我科的糖腎灌腸方保護腎臟的作用機制還有待于進一步研究，根據(jù)前期的研究基礎，我們推測中藥經(jīng)腸道降低血糖可能是通過導瀉的方式，將腸腔內食物殘渣排出體外，延緩食物在腸道的吸收，尤其是多糖類食物，同時藥液經(jīng)腸黏膜血管吸收入血發(fā)揮作用，避免肝臟首過效應，二者協(xié)同起到降低血糖的作用，通過中藥經(jīng)腸道作用，加速腸腔內有毒物質的排泄，調節(jié)腸道微生態(tài)系統(tǒng)，抑制腸道細菌生長，從而達到減少腸腔內蛋白質的分解及氨的重吸收，我們推測，若長期使用糖腎灌腸方或許可以起到升高白蛋白的作用。所以今后研究我們將延長臨床治療周期，觀察糖腎灌腸方對血清白蛋白的影響。

綜上所述，我科長期采用通腑降濁中藥糖腎灌腸方保留灌腸輔助治療DKD慢性腎功能不全取得較好臨床療效，特別是對患者臨床癥狀的改善效果顯著，值得臨床推廣使用。

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(2015-12-29收稿 責任編輯：白樺)

Observation on Clinical Curative Effect of Tangshen Guanchang Decoction in Treatment of Chronic Renal Insufficiency Due to Diabetic Nephropathy

Chen Qian,Feng Chengcheng

(DepartmentofEndocrineSecondDivision,AffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830000,China)

Objective:To discuss Tangshen Guanchang Decoction clinical curative effect for the treatment of diabetic nephropathy renal insufficiency. Methods:Ninety-four patients with renal insufficiency due to diabetic nephropathy who received treatment in the hospital from June 2014 to October 2015 were selected and randomly divided into treatment group and control group,according to random number table method. Patients in both the two groups were given low salt-fat and high protein diet,insulin to control blood sugar and ARB antihypertensive drugs. Patients in the treatment group additionally adopted Tangshen Guanchang Decoction on the basis of the above treatment,while patients in the control group were treated with Shenshuaikang enema for 3 months. Blood glucose,blood pressure,24 hours urinary protein,renal function,plasma albumin and quantitative TCM symptom score of patients in the two groups before and after treatment were observed. Results:Total effective rate for the TCM symptoms of the treatment group was obviously better than that of the control group. Laboratory indicators of the treatment group improved obviously after the treatment,while improvement of the control group after treatment was not obvious. Symptoms integral of the treatment group after treatment decreased significantly,while that of the control group was not obvious. Conclusion:The curative effect of Tangshen Guanchang Decoction combined with western medicine in treating renal insufficiency due to diabetic nephropathy of is better than that of r Shenshuaikang enema combined western medicine therapy and may effectively reduce lab indicators,improve patients′ nutritional status and renal function,relieve dropsy,and enhance patients′ quality of life.

Tangshen Guanchang Decoction; Diabetic kidney disease; Renal insufficiency; Observation on clinical curative effect

新疆醫(yī)科大學科研創(chuàng)新基金(編號：XJC2013156)

馮程程(1981.08—)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：內分泌相關疾病的研究，E-mail：81995611@qq.com

R259;R244

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.03.018

作者介紹：陳茜(1974.06—)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：內分泌相關疾病的研究，E-mail：13999901666@126.com