蘇寶金，李宇俊，李旭輝，張偉學(xué)

（北京市仁和醫(yī)院，北京 102600）

PFNA治療64例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效觀察

蘇寶金，李宇俊，李旭輝，張偉學(xué)

（北京市仁和醫(yī)院，北京 102600）

目的 分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）在對骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效。方法 2014年5月～2015年7月診治的64例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行PFNA 治療。根據(jù)Evans 股骨粗隆間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36例，均為跌倒損傷；年齡67～92歲，平均74.2歲；記錄手術(shù)時間、術(shù)中失血量；術(shù)后隨訪9～15個月，平均11.2月。結(jié)果 手術(shù)時間38～85 min，平均50.6 min；術(shù)中出血量120～350 mL，平均155 mL；骨折全部愈合，愈合時間11～21周，平均14.2周。患者關(guān)節(jié)功能Harris評分情況：48例優(yōu)，9例良，4例可，3例差，優(yōu)良率為89.1%。結(jié)論 PFNA治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折效果較好，值得臨床使用。

PFNA；股骨粗隆間骨折；老年人

老年人由于骨吸收大于骨形成，骨量大量丟失，骨的結(jié)構(gòu)和形態(tài)發(fā)生改變，骨質(zhì)疏松難以避免[1]。骨質(zhì)疏松是絕大多數(shù)老年人股骨粗隆間骨折的元兇。目前中國社會老齡化逐漸加速，股骨粗隆間骨折病例數(shù)量及發(fā)生幾率也隨之增加[2]。大宗數(shù)據(jù)表明患者在保守治療的情況下，死亡率很高，20%的患者在一年內(nèi)死于各種并發(fā)癥[3]，所以有人將其稱為人生最后一次骨折。由于保守治療的高死亡率，臨床上將手術(shù)治療做為一種更積極、有效的辦法[4]。手術(shù)治療的固定材料有多種，如鋼板螺釘、DHS、髓內(nèi)釘?shù)龋S著BO理念的推廣和髓內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，以及大家對生物力學(xué)進(jìn)一步的認(rèn)識，越來越多的使用髓內(nèi)固定[5]。近些年，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal Femoral Nail Antirotation，PFNA）被大量用于固定老年人的骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折[6]。本文主要就PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折，進(jìn)行療效分析，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年5月～2015年7月診治的64例骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)Evans 股骨粗隆間骨折分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型26例，Ⅳ型22例，Ⅴ型4例。男性28例，女性36 例.均為跌倒損傷。年齡67～92歲，平均74.2歲。傷后2～6天進(jìn)行手術(shù)，平均3.5天。所有納入對象均系閉合骨折，左側(cè)34例，右側(cè)32例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞65歲，經(jīng)術(shù)前評估能耐受手術(shù)，髖關(guān)節(jié)無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病。

1.2 治療方法

由于患者均系老年人，常合并各種內(nèi)科疾病，故手術(shù)前需對患者進(jìn)行全面檢查，排除手術(shù)禁忌證，必要時請相關(guān)科室會診，調(diào)整好血壓、血糖等。術(shù)前留置導(dǎo)尿，術(shù)中55例患者采用腰麻，9例患者采用全麻。術(shù)中使用牽引床，患者均仰臥位，會陰部與牽引床立柱緊貼，男性患者避免陰囊受壓，健側(cè)肢體外展、屈曲固定，為C形臂透視留出必要的空間；C形臂透視下行患肢復(fù)位，一般在持續(xù)牽引下內(nèi)收內(nèi)旋患肢，將足部固定于牽引架。部分體型肥胖患者，于體外觸及大粗隆不清，可術(shù)前透視標(biāo)記大粗隆頂點及股骨軸線。如閉合復(fù)位骨折端對位不理想時，可于斷端作小切口，利用器械復(fù)位，再行固定，復(fù)位及療效均滿意[7]。X線監(jiān)測顯示骨折復(fù)位滿意后，維持牽引。過髂前上棘向股骨軸線做垂直線，以其交點為中點做3～5 cm縱切口，縱向切開髂脛束，捫及大粗隆頂部，在大粗隆前中1/3交界處向股骨遠(yuǎn)端髓腔方向鉆入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針近端擴髓，將髓內(nèi)釘插入髓腔。髓內(nèi)釘深度合適后，經(jīng)瞄準(zhǔn)器打入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，其最佳位置：正位在股骨頸中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間，深度達(dá)關(guān)節(jié)面下5 mm。隨后安裝螺旋刀頭及進(jìn)行遠(yuǎn)端鎖釘，安裝主釘尾帽。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和抗凝藥物，監(jiān)測生命體征，加強支持治療；鼓勵患者積極進(jìn)食、加強營養(yǎng)，非負(fù)重功能鍛煉。如骨折穩(wěn)定，患者骨質(zhì)尚可，術(shù)后1周左右，可嘗試部分負(fù)重鍛煉（具體情況視骨折穩(wěn)定性而定），術(shù)后4 周、8周、12周、6個月，12個月定期門診復(fù)查和X 線片檢查。根據(jù)骨折的愈合情況來決定完全負(fù)重行走時間。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)

手術(shù)時間、術(shù)中失血量；患者術(shù)后骨折愈合時間和髖關(guān)節(jié)Harris評分。Harris評分：優(yōu)≥90分，良80～89分，可70～79分，差＜70分。

圖：股骨粗隆間骨折手術(shù)前后X線片

2 結(jié) 果

手術(shù)時間38～85 min，平均50.6 min；術(shù)中出血量120～350 mL，平均155 mL。術(shù)后隨訪9～15個月，平均11.2月。骨折全部愈合，愈合時間11～21周，平均14.2周?；颊哧P(guān)節(jié)功能Harris評分情況：48例優(yōu)，9例良，4例可，3例差，優(yōu)良率為89.1%。5例出現(xiàn)尿路感染，2例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染，2例出現(xiàn)心功能衰竭。尿路感染經(jīng)對癥治療痊愈，呼吸系統(tǒng)感染及心功能衰竭患者轉(zhuǎn)科治療后順利出院。4例出現(xiàn)髖部疼痛，予對癥治療，癥狀部分好轉(zhuǎn)。

3 討 論

股骨粗隆間骨折大多發(fā)生于老年患者，保守治療將往往發(fā)生一系列并發(fā)癥，如深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等 ，最終危及患者生命；即使患者未受并發(fā)癥之?dāng)_，因粗隆間骨折造成的髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮，嚴(yán)重影響患者下肢功能。手術(shù)治療后患者骨折穩(wěn)定性得到了極大的提高，可自主翻身，方便護(hù)理；相對于保守治療，手術(shù)治療后患者臥床時間大大縮短，下肢功能得到了保證，極大提高了生活質(zhì)量。無論是從髖關(guān)節(jié)功能角度考慮，還是從并發(fā)癥角度考慮，手術(shù)治療均優(yōu)于保守治療。在患者無絕對手術(shù)禁忌的情況下，應(yīng)積極行手術(shù)治療。無論何種手術(shù)，最理想的情況應(yīng)該是對患者副損傷小、操作時間短、固定牢靠、 患者能夠早期功能鍛煉；且術(shù)者操作簡便，易于推廣和掌握。

髓內(nèi)固定系統(tǒng)其主釘位于髓腔內(nèi)，為中心固定，負(fù)重軸較髓外固定物更接近髖關(guān)節(jié)，且力臂較髓外固定縮短；髓內(nèi)固定將負(fù)荷更加直接傳導(dǎo)至股骨干，將內(nèi)固定物斷裂的風(fēng)險降低。PFN 經(jīng)改良，將2枚拉力螺釘改為1根螺旋刀片[8]，即為PFNA。PFNA螺旋刀片表面積大，且內(nèi)芯逐漸增大呈錐形，在向股骨頭、頸內(nèi)置入時，與骨質(zhì)接觸面積大，能將疏松骨質(zhì)壓緊，抗旋及抗切出能力強 ；遠(yuǎn)端鎖釘孔與主釘末端距離大，分散了應(yīng)力，降低了應(yīng)力性骨折的風(fēng)險；主釘有6°外展角，向髓腔置入更方便；操作過程中，瞄準(zhǔn)系統(tǒng)精確，手術(shù)時間縮短，且僅3個小切口即可完成手術(shù)，出血少。

PFNA雖有其固有的優(yōu)勢，但如果沒有良好的復(fù)位，很可能導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。復(fù)位過程中必要的操作注意事項：①復(fù)位時健側(cè)下肢屈曲外展，患肢外展?fàn)恳C正下肢短縮畸形；②骨折復(fù)位困難可利用工具撬撥復(fù)位；必要時有限切開復(fù)位③不穩(wěn)定骨折可在復(fù)位后克氏針臨時固定。

閉合復(fù)位后插入導(dǎo)針，軟組織保護(hù)器開口，避免對軟組織造成過多的損傷；近端開口時宜高速慢鉆，避免對骨折造成干擾，防止骨折復(fù)位后再次移位。

老年患者代償能力差，所以術(shù)后一定要加強支持治療，這在術(shù)后早期至關(guān)重要；鼓勵患者進(jìn)行早期的恢復(fù)性鍛煉，根據(jù)患者骨質(zhì)情況、骨折穩(wěn)定性及身體狀況決定負(fù)重時機，萬不可所有患者負(fù)重時機一刀切。

綜上所述，PFNA治療老年人骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折療效理想，出血量少，并發(fā)癥發(fā)生率低，在無絕對手術(shù)禁忌的情況下，股骨粗隆間骨折可選用PFNA治療。

[1] 郭永智,王曉偉,劉 智,等.老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折風(fēng)險預(yù)測[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(10):879-881.

[2] Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu M C,et al. Predictors of mortality inelderly patients with an intertrochanteric or a femoral neck fracture[J].J Trauma,2010,68(1):153-158.

[3] Xu Y,Geng D,Yang H,et al.Treatment of unstable proximal femoralfractures: comparison of the proximal femoral nail anti rotation andgamma nail 3[J].Orthopedics,2010,7:473.

[4] 金 勇.老年人股骨粗隆間骨折治療的策略[J].中國矯形外科雜志,2012,14:1336-1338.

[5] Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochantericfemoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of100 consecutive cases[J].Clin Interv Aging,2014,9: 569-574.

[6] 王金勇.PFNA和Gamma釘內(nèi)固定治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(4):604-605.

[7] 俞銀賢,吳曉明,高堪達(dá),等.小轉(zhuǎn)子未累及的不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)復(fù)位技巧.中華骨科雜志,2012,32(7):621-625.

[8] Chen Shuxiang,Chen Yandong,Kang Le,et al.Gu zhi shu songfen ji yu lao nian gu gu cu long jian gu zhe nei gu ding xuen ze deguan xi.Zhong guo gu yu guan jie sun shang za zhi,2009,(07):651-652.

本文編輯：李 豆

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ISSN.2095-8242.2017.07.1212.02