李儉歡 江麗嫦

探討集束化護理預防重癥患者呼吸機相關性肺炎的臨床效果

李儉歡 江麗嫦

目的探討集束化護理預防重癥患者呼吸機相關性肺炎(VAP)的臨床效果。方法402例重癥患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各201例。對照組行常規(guī)護理, 觀察組在常規(guī)護理基礎上行集束化護理, 比較兩組臨床效果。結(jié)果觀察組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為8.96%, 低于對照組的44.78%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者機械通氣時間為(7.0±2.3)d, 人工氣道留置時間為(10.0±3.5)d, 均短于對照組的(15.2±3.3)、(20.1±5.3)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論在重癥患者中實行集束化護理, 可以大大降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率, 減少機械通氣時間以及人工氣道留置時間, 安全性較高, 有效改善了患者預后, 促進了患者的康復, 值得在臨床推廣應用。

集束化護理；重癥患者；呼吸機相關性肺炎；臨床效果

呼吸機相關性肺炎是院內(nèi)感染中常見的一種類型, 約占到總數(shù)的12%～34%, 重癥監(jiān)護室中的發(fā)生率為8%～25%, 致死率高達15%～45%［1］。集束化護理是將一系列有循證基礎的治療和護理結(jié)合起來, 對臨床癥狀進行處理, 目前在臨床中有著廣泛的應用［2］。本次研究運用集束化護理預防重癥患者呼吸機相關性肺炎, 取得了良好的效果。具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月～2016年10月收治的402例重癥患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各201例。對照組中男108例, 女93例, 年齡20～74歲, 平均年齡(53.59± 14.71)歲；其中氣管切開135例, 氣管插管66例。對照組中男110例, 女91例, 年齡21～75歲, 平均年齡(51.38±14.40)歲；其中氣管切開138例, 氣管插管63例。兩組患者均對研究情況知情, 并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、病情等一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 呼吸機相關性肺炎原因分析 ①氣管插管或氣管切開,損傷患者氣管黏膜, 減弱了呼吸道的防御力；②氣道分泌物增加, 導致患者的吸痰頻率上升, 局部刺激頻繁, 加重了氣管黏膜的損傷；③體液不足或氣道人工溫濕化程度不夠, 導致呼吸道黏膜干燥、痰液粘稠, 患者無法正常吸出或咳出；④患者長時間臥床也會影響到肺內(nèi)分泌物正常流入大氣道,導致墜積肺底；鼻飼過程中出現(xiàn)食物返吸、誤吸等。

1.3 護理方法 對照組患者進行常規(guī)護理, 護理內(nèi)容包括無菌操作、洗手制度, 嚴格按照標準進行病房管理、氣道管理、基礎護理等。觀察組患者在常規(guī)護理基礎上實行集束化護理,具體包括： ①體位護理。結(jié)合患者實際情況, 適當抬高床頭,一般為30～45°, 定時對患者進行翻身扣背, 保證患者正常的血液循環(huán)；②氣囊壓力。每隔4 h對患者的氣囊壓力進行檢測, 控制在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；③人工氣道濕化。加強人工氣道的溫濕化, 將濕化器中的水溫控制在32～35℃, 氣體濕度控制在60%～70%［3］；④程序化鎮(zhèn)靜。嚴格按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑, 每日早晨對患者試行暫停鎮(zhèn)靜藥及試行脫機, 如果脫機成功, 則進行拔管, 如果脫機失敗, 則應當繼續(xù)使用鎮(zhèn)靜藥以及機械通氣［4］。對患者的不適癥狀進行觀察, 并綜合分析呼吸機對抗、意外拔管等風險；⑤清除聲門下積聚物。通過帶有聲門下吸引的氣管插管, 觀察患者情況, 適時進行分泌物引流或沖洗；⑥吸痰。吸痰時結(jié)合患者實際情況, 盡量減少吸痰的次數(shù), 僅在呼吸機氣道壓力升高、血氧飽和度下降、頻繁嗆咳、出現(xiàn)痰鳴音以及患者要求時進行吸痰；⑦預防消化道潰瘍?；颊咴谑褂煤粑鼨C通氣治療的過程中, 為了避免出現(xiàn)消化道潰瘍的情況, 要合理使用H2受體抑制劑以及質(zhì)子泵抑制劑［5］；⑧保證患者的營養(yǎng)平衡,通過胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)兩方面入手, 糾正低蛋白血癥；⑨預防深靜脈血栓。重癥患者大多需要臥床休息, 活動量較低, 這也增加了深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.4 觀察指標及評定標準 觀察比較兩組呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況及機械通氣時間與人工氣道留置時間。呼吸機相關性肺炎診斷標準［6］：機械通氣48 h以上或撤機拔管48 h以內(nèi), 胸部X線片顯示肺部浸潤性陰影或新的浸潤性陰影,肺部有明顯濕性啰音, 并具備以下任意兩個特征：①外周白細胞>10×109/L或<4.0×109/L；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③上呼吸道有膿性分泌物或分泌物數(shù)量明顯增加；④支氣管分泌物可以找到病原菌。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較 觀察組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為8.96%, 低于對照組的44.78%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者機械通氣時間與人工氣道留置時間比較 觀察組患者機械通氣時間為(7.0±2.3)d, 人工氣道留置時間為(10.0± 3.5)d, 均短于對照組的(15.2±3.3)、(20.1±5.3)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者機械通氣時間與人工氣道留置時間比較

表2 兩組患者機械通氣時間與人工氣道留置時間比較

注：與對照組比較,aP＜0.05

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3 討論

呼吸機相關性肺炎是重癥病房中常見的感染類型, 大多是因機械輔助通氣導致的。呼吸機相關性肺炎發(fā)生率還和患者的年齡、原發(fā)疾病、醫(yī)護人員洗手頻率、醫(yī)院設施等多方面因素有關［7］。有調(diào)查報告指出, 人工氣道是導致機械通氣患者出現(xiàn)并發(fā)癥和致死的主要因素［8］。

集束化護理是近年來臨床護理中的一種全新的理念, 由美國健康促進研究所提出, 目的是為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護理服務, 改善護理結(jié)果。一般集束化護理中都包括3～6個元素, 綜合在一起的護理效果遠遠高于單一的元素執(zhí)行。隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展, 預防呼吸機相關性肺炎也逐漸開始應用技術(shù)性護理, 但是和國外相比, 我國仍處在探索階段。在呼吸機相關性肺炎的預防工作中, 護理工作的質(zhì)量直接決定了呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率, 良好的護理工作可以大大降低呼吸機相關性肺炎發(fā)生率, 例如按需吸痰、聲門下分泌物吸引、床頭抬高等［9,10］。

在集束化護理過程中應當注意以下幾方面：①口腔護理。要關注患者的口腔衛(wèi)生, 氣管插管求囊腫重啟, 避免口腔護理液、分泌物等流至下呼吸道［11］；②吸痰。進行吸痰時, 要嚴格按照相關標準, 進行無菌操作。所使用的吸痰管必須為一次性物品, 必要情況下可以對痰液進行濕化處理,若出現(xiàn)異常狀況, 要立刻上報相關醫(yī)師, 采取針對性的處理措施；③呼吸機管路護理。護理人員應盡量避免呼吸機管路、集水瓶中冷凝水倒流, 定期對收集瓶排空、消毒。每隔一周更換管路、細菌過濾器等, 引導患者采取正確的體位,在建立人工氣道時, 要將氣囊的壓力控制在20～25 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 同時避免套管周圍病原菌或滯留物進入氣管, 加重患者病情［12-15］；④體位護理。定時對患者進行翻身、扣背等, 使患者處在舒適狀態(tài)下, 有利于痰液引流, 對于較嚴重的患者可以適當給予化痰藥［16］。

本次研究中, 對照組進行常規(guī)護理, 觀察組在常規(guī)護理基礎上實行集束化護理。研究結(jié)果顯示, 觀察組患者呼吸機相關性肺炎發(fā)生率為8.96%, 低于對照組的44.78%, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。觀察組患者機械通氣時間為(7.0±2.3)d,人工氣道留置時間為(10.0±3.5)d, 均短于對照組的(15.2±3.3)、(20.1±5.3)d, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述, 在重癥患者中實行集束化護理, 可以大大降低呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率, 減少機械通氣時間以及人工氣道留置時間, 安全性較高, 有效改善了患者預后, 促進了患者的康復, 值得在臨床推廣應用。

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Exploration on clinical effect of cluster nursing in prevention of ventilator-associated pneumonia in critical patients

LI Jian-huan, JIANG Li-chang.Foshan City Second People’s Hospital, Foshan 528000, China

ObjectiveTo explore the clinical effect of cluster nursing in prevention of ventilatorassociated pneumonia (VAP) in critical patients.MethodsA total of 402 critical patients were randomly divided into observation group and control group, with 201 cases in each group.The control group received conventional nursing, and the observation group received cluster nursing on the basis of conventional nursing.Clinical effect was compared in two groups.ResultsThe observation group had lower incidence of ventilatorassociated pneumonia as 8.96% than 44.78% in the control group, and the difference had statistical significance (P＜0.05).The observation group had mechanical ventilation time as (7.0±2.3) d and artificial airway indwelling time as (10.0±3.5) d, which were all shorter than (15.2±3.3) and (20.1±5.3) d in the control group, and their difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionApplication of cluster nursing in critical patients can significantly reduce incidence of ventilator-associated pneumonia, mechanical ventilation time and artificial airway indwelling time with high safety, effectively improve prognosis of patients and promote their rehabilitation.So it is worth clinical promotion and application.

Cluster nursing; Critical patients; Ventilator-associated pneumonia; Clinical effect

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.07.087

2017-02-22］

528000 佛山市第二人民醫(yī)院