張艷珍，何 山，李 焰

（西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000）

?病例分析?

乳腺癌合并同時性原發(fā)性大肝癌1例臨床分析

張艷珍，何 山，李 焰

（西南醫(yī)科大學(xué)研究生院，四川 瀘州 646000）

乳腺腫瘤；原發(fā)性肝癌；大肝癌；多原發(fā)性惡性腫瘤；同時性

隨著診療策略進(jìn)步，癌癥患者生存期進(jìn)一步延長，而新的致癌物不斷出現(xiàn)，人類在原發(fā)腫瘤基礎(chǔ)上罹患第二、第三甚至多型原發(fā)惡性腫瘤的報道日漸增多。Nien-Chih Hu曾報道80多歲女性先后患上5種不同類型原發(fā)腫瘤。鄧海燕提到國外雙重癌發(fā)生率2%～13.5%，國內(nèi)達(dá)0.4%～0.8%。不同原發(fā)腫瘤多先后出現(xiàn)，同時患多種癌的情況極其罕見。筆者報道女性單側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌合并同時原發(fā)性大肝癌1例，報道如下。

1 病例資料

患者女，59歲，已婚已育已絕經(jīng)，既往、家族史無特殊。以發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月多于2016.06.12就診我院，無其他不適。查體：一般情況良好，左乳頭輕度內(nèi)陷，無溢液、破潰、結(jié)痂，無“酒窩征”“桔皮樣”改變，左乳外下距乳頭1 cm處捫及大小約4×4 cm腫塊，質(zhì)硬，界不清，不規(guī)則，腫塊與周圍組織可疑粘連，活動度差，伴深壓痛；右乳無腫塊，淋巴結(jié)不腫大。心肺肝脾腎查體無異常，Murphy征（-）。實驗室檢查：（生化）AST 43 U/L，（腫瘤標(biāo)志物）AFP＞1000.0 ng/mL；（輸血前）HBsAg、HBeAb、HBcAb升高；余檢查等無異常。乳腺彩超（見圖1）：左乳外象限約37×30 mm低回聲團(tuán)，邊界不清，不規(guī)則，呈毛刺狀，其內(nèi)可見片狀稍強(qiáng)回聲，探及豐富血流信號，未查見確切腫大淋巴結(jié)。（Ca？BI-RADS 4c級）。乳腺鉬靶（見圖2）：“脂肪型”，左乳中央?yún)^(qū)約4.1×4.1×3.7 cm大小稍高密度塊影、邊緣不規(guī)則、呈分葉狀、邊界欠清，其內(nèi)未見成簇樣鈣化灶，左乳暈稍增厚，左乳頭凹陷，雙腋下未見增大淋巴結(jié)影。（Ca可能，BIRADS：4B級）。腹部彩超（圖3）：肝臟右前葉近膽囊窩見約6.0×4.4cm低回聲團(tuán)，界不清，不規(guī)則，分葉狀，CDFI：內(nèi)探及條狀血流信號，右后葉見約4.6×3.3cm低回聲團(tuán)，界不清，不規(guī)則，內(nèi)探及條狀血流信號（Ca?）。肝臟增強(qiáng)CT（圖4）：肝VI、IV、V段（IV為主）稍低密度腫塊影，長徑分別約為5 cm、5.8 cm，其中肝IV、V段腫塊與鄰近膽囊壁分界不清，增強(qiáng)掃描呈非均勻強(qiáng)化，上腹部未見積液及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)（腫瘤性病變：轉(zhuǎn)移？原發(fā)？肝IV段腫塊侵犯膽囊可能）。臨床考慮雙原發(fā)惡性腫瘤，于6.20分別行彩超下左乳、肝臟占位粗針穿刺活檢：（肝組織）肝細(xì)胞肝癌。免疫組化（圖5/6）：HAS （+），Glypican-3（灶性+），CD34（血管+），Ki67（+，約10%）。（左乳組織）浸潤性癌，支持導(dǎo)管癌。免疫組化：ER（90%，中-強(qiáng)陽性），PR（85%，中陽），Her-2（+），E-Ca（+），P120（膜+），CK（+），CK7（-），Ki67（+，約20%）。診斷乳腺及肝臟雙原發(fā)性惡性腫瘤，患者因家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，放棄治療出院。

圖1 左側(cè)乳腺彩超

圖2 左側(cè)乳腺X線攝影[內(nèi)外側(cè)斜位（MLO）

圖3 腹部增強(qiáng)CT （肝臟占位）

圖4 腹部CT（冠狀位）

圖5 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌的病理形態(tài)變化（HE×100）

圖6 原發(fā)性肝細(xì)胞癌的病理形態(tài)變化（HE×100）

2 討 論

乳腺浸潤性導(dǎo)管癌合并肝細(xì)胞性大肝癌屬于多原發(fā)惡性腫瘤范疇。多原發(fā)性惡性腫瘤（multiple primary malignant neoplasms，MPN）：同一宿主單個或多個器官同時或先后發(fā)生兩個或兩個以上原發(fā)性惡性腫瘤。據(jù)發(fā)現(xiàn)時間間隔，分為同時性、異時性，6個月為界。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）組織學(xué)上均是惡性；（2）每一腫瘤有獨(dú)特病理形態(tài)；（3）不同部位，兩者不連續(xù)；（4）排除轉(zhuǎn)移。本例中，病理檢查證實分別為左乳浸潤性導(dǎo)管癌、肝細(xì)胞肝癌，符合MPN診斷，且屬于同時性。乳腺及肝臟均原發(fā)性癌變較少見，發(fā)現(xiàn)同時罹患這兩種癌更為鮮見。

臨床與輔助檢查結(jié)果似不符，為該病例一大特點(diǎn)?；颊吣挲g偏大，偏瘦（BMI=19.72），彩超、CT提示肝臟及乳腺占位都大，且肝臟占位多發(fā)，與膽囊分界不清，一般患者應(yīng)伴肝癌相關(guān)癥狀，如肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦、黃疸、納差、腹痛、腹脹、Murphy征等，但反復(fù)追問，予以否認(rèn)。多發(fā)性大肝癌肝臟功能幾乎無異常，推測與患者既往體質(zhì)佳，疾病耐受力強(qiáng)，腫塊未累及關(guān)鍵部位，肝臟尚能代償有關(guān)。按2015版肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)，本例屬cT3aN0M0臨床IIIA期，非早期，提示中、晚期肝癌也可呈隱匿性表現(xiàn)，臨床需警惕。

對MPN的治療目前尚不統(tǒng)一，異時性MPN，可按不同腫瘤治療原則依次處理，而同時性MPN的治療存在難點(diǎn)，如本例：乳腺癌以手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療為主，而肝癌以手術(shù)、消融、放療、栓塞（如：TACE等）、靶向治療為主，兩腫瘤治療方式各有不同，病情上又都較緊急，臨床該如何選擇最佳治療方案呢？中國科學(xué)院微生物研究所孟頌東課題組研究發(fā)現(xiàn)熱休克蛋白gp96的上調(diào)可引起p53泛素化降解，進(jìn)一步抑制細(xì)胞凋亡。課題組與北京302醫(yī)院協(xié)作，進(jìn)行臨床取樣分析：腫瘤細(xì)胞膜gp96高表達(dá)與肝細(xì)胞癌、乳腺癌患者發(fā)病及不良預(yù)后密切相關(guān)。侯軍委等行小鼠實驗發(fā)現(xiàn)，靶向胞膜gp96抑制劑可顯著抑制肝癌、乳腺癌的生長、轉(zhuǎn)移，他們提出包膜gp96作為乳腺癌及肝癌治療新靶點(diǎn)具有重要科研和藥物研發(fā)價值。啟示我們，研究不同腫瘤的相同致病機(jī)制，探索并開發(fā)其阻滯、拮抗劑是未來治療MPN的新出路。

本文編輯：劉欣悅

Primary breast cancer merger and sex liver cancer 1 case of clinical analysis

ZHANG Yan-zhen,HE Shan,LI Yan
(Southwest medical university graduate school,Sichuan Luzhou 646000,China)

R737.9

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ISSN.2095-8803.2017.01.018.02