鄧佳（湖南省婦幼保健院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察

鄧佳
（湖南省婦幼保健院藥學(xué)部，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的 觀察喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法 回顧性調(diào)查250例社區(qū)獲得性肺炎患兒，所有患兒分為觀察組和對(duì)照組各125例。對(duì)照組采用阿奇霉素治療，觀察組采用阿奇霉素與喜炎平注射液聯(lián)合治療，觀察2組的治療效果、住院時(shí)間和不良反應(yīng)。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組治療效果較優(yōu)，C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間及平均住院時(shí)間較短（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率與之相當(dāng)。結(jié)論 喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎可有效緩解患兒臨床癥狀、體征，加快病情恢復(fù)。

社區(qū)獲得性肺炎；兒童；喜炎平注射液；阿奇霉素

兒童社區(qū)獲得性肺炎 （community-acquired pneumonia，CAP）是兒科最常見(jiàn)的疾病之一[1-2]，也是全球?qū)е聝和劳龅闹匾∫?，不僅嚴(yán)重危害兒童健康，而且消耗巨大的醫(yī)療資源[3-5]。造成兒童CAP的病原微生物可為單獨(dú)的細(xì)菌感染、病毒感染或支、衣原體感染，也可為多種病原微生物的混合感染[6]。阿奇霉素制劑抗菌譜廣，肺組織濃度高，對(duì)多種常見(jiàn)細(xì)菌或支原體、衣原體等引起的兒童CAP均具有良好療效，是治療兒童CAP的主流抗菌藥之一[7]。喜炎平注射液佐治兒童CAP也具有良好的療效而受到臨床推薦使用[8]。目前有關(guān)喜炎平注射液聯(lián)合新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療兒童CAP的療效觀察少有報(bào)道。為觀察喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童CAP的臨床療效，對(duì)250例CAP住院患兒進(jìn)行了回顧性調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以湖南省婦幼保健院2014年1月至2016年1月收住的X線胸片顯示片狀陰影的非重癥CAP患兒為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜12歲，性別不限；（2）常住地為長(zhǎng)沙市區(qū)，或發(fā)病前在本市區(qū)已居?。?個(gè)月的外省市遷入者；（3）存在不同程度發(fā)熱、咳嗽咳痰、氣促及肺部干性或濕性啰音等肺炎臨床表現(xiàn)；（4）胸片顯示小斑點(diǎn)或片狀陰影等感染性炎癥表現(xiàn)；（5）病情尚未達(dá)到重癥肺炎程度[9]；（6）經(jīng)病原學(xué)檢測(cè)已明確感染病原者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述居住地來(lái)源的患兒；（2）存在呼吸衰竭或明顯肺外病變與其他臟器功能障礙，病情評(píng)估達(dá)到重癥肺炎程度[9]；（3）原有疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)肺炎者；（4）合并過(guò)敏性哮喘；（5）通過(guò)癥狀、體征、肺部影像學(xué)或病原學(xué)檢測(cè)診斷為病毒性、真菌或原蟲(chóng)性肺炎。共入選250例CAP患兒，均符合2013版兒童CAP指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。所有患兒隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各125例。2組一般資料見(jiàn)表1，不同感染病原菌患兒構(gòu)成比見(jiàn)表2。經(jīng)分析，2組一般資料及不同病原菌感染類(lèi)型患兒構(gòu)成比等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組一般資料比較 [例(%)]

表2 2組不同病原菌感染患兒構(gòu)成比 [例(%)]

1.2 病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)

1.2.1 標(biāo)本采集 所有CAP患兒的下呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本均于抗感染治療前按要求采集。無(wú)痰病人用高滲鹽水吸入導(dǎo)痰或支氣管鏡采集等，合格痰標(biāo)本（涂片革蘭染色 SEC＜10/LPF或 WBC＞25/LPF或SEC：WBC＜1：2.5）1 h內(nèi)完成4區(qū)劃線 （半定量）接種中國(guó)蘭平板、血平板、巧克力色平板，后兩者并置CO2環(huán)境，不合格痰標(biāo)本剔除。所有患兒抗感染治療前無(wú)菌技術(shù)抽靜脈血做培養(yǎng)1次，同時(shí)留取血清1 mL并置-70℃條件下保存。另，患兒急性期留取痰或咽拭子和血清標(biāo)本的同時(shí)，留取清潔中段尿行尿抗原檢測(cè)。

1.2.2 病原菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌檢測(cè)：根據(jù)菌落特點(diǎn)和革蘭染色及觸酶、氧化酶等采用法國(guó)生物梅里埃公司全自動(dòng)微生物鑒定儀（BioMerieux Vitek-2）進(jìn)行。

非典型病原體檢測(cè)：（1）肺炎支原體的血清學(xué)檢測(cè)采用日本Fuirebio公司生產(chǎn)的serodia MycoII診斷試劑盒，為微量顆粒凝集（MAG）法；（2）肺炎衣原體的血清學(xué)檢測(cè)采用美國(guó)MRL公司生產(chǎn)的衣原體IgG試劑盒，為微量免疫熒光（MIF）法；（3）嗜肺軍團(tuán)菌的血清學(xué)檢測(cè)采用美國(guó)MARDX公司生產(chǎn)的軍團(tuán)菌間接熒光免疫（IFA）法檢測(cè)試劑盒；（4）尿抗原測(cè)定采用酶免疫測(cè)定（EIA）法，試劑盒為Biotest公司產(chǎn)品。

藥敏試驗(yàn)：分離的病原菌全部采用瓊脂稀釋法測(cè)定其MIC，結(jié)果參照2008年CLSI制定的藥敏試驗(yàn)判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定。

1.3 治療方法

1.3.1 治療方法 2組均予清除呼吸道分泌物保持呼吸道通暢、糾正酸中毒，必要時(shí)鎮(zhèn)靜及止咳化痰平喘、吸氧等綜合治療。2組均參照2013版兒童CAP指南有關(guān)主要病原體與初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗生素選擇原則[10]，采用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)作為一線抗生素治療，予注射用乳糖酸阿奇霉素 （0.125 g/支，東北制藥總廠）10 mg/(kg·d)連用3 d，暫停4 d后根據(jù)病情考慮是否繼續(xù)使用，1次/d，緩慢靜脈輸注3 h以上。觀察組在此基礎(chǔ)上加用喜炎平注射液（5 mL:125 mg/支，江西青峰藥業(yè)）5～10 mg/(kg·d)[0.2～0.4 mL/(kg·d)]，最高劑量不超過(guò)250 mg，1次/d。若觀察過(guò)程中患兒出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)顯示為可能存在較為明顯的化膿性感染 （ANC≥5.0×109/L兼有CRP≥3 mg/L）或胸片呈較大片狀陰影時(shí)予加用頭孢菌素治療，同時(shí)此病例不列入調(diào)查對(duì)象。

1.3.2 療程[10]肺炎鏈球菌（SP）肺炎療程7～10 d，流感嗜血桿菌（HI）肺炎、卡他莫拉菌（MC）肺炎療程14 d，大腸埃希菌肺炎療程14～21 d，肺炎支原體（MP）和肺炎衣原體（CP）肺炎療程10～14 d，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎療程21～28 d。喜炎平注射液療程7～10 d。

1.4 觀察指標(biāo)[11-12]

1.4.1 療效指標(biāo) （1）臨床療效；（2）發(fā)熱和咳嗽的起效、消失時(shí)間；（3）C反應(yīng)蛋白（CRP）恢復(fù)正常及肺部陰影吸收時(shí)間；（4）平均住院天數(shù)。初始治療48 h后對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，重點(diǎn)觀察患兒體溫的下降，全身癥狀包括煩躁、氣促等是否改善。

1.4.2 安全性指標(biāo) （1）可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)；（2）血、尿、便常規(guī)及常規(guī)心電圖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血尿素氮、血清肌酐；（3）生命體征：體溫、心率、呼吸、血壓等。以不良反應(yīng)發(fā)生率為主要安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.5 療效判斷及安全性評(píng)估

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[13]（1）痊愈：用藥3 d內(nèi)咳嗽、咳痰及肺部體征消失或偶有咳嗽，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)；（2）顯效：用藥3 d后咳嗽、咳痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)；（3）有效：用藥5 d后咳嗽、咳痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀消失或好轉(zhuǎn)；（4）無(wú)效：用藥5 d后咳嗽、咳痰及肺部體征無(wú)明顯變化或加重，其他臨床癥狀也多無(wú)改善或加重。以痊愈、顯效和有效計(jì)為有效，并計(jì)算有效率。

1.5.2 退熱止咳作用判定標(biāo)準(zhǔn)[14]（1）發(fā)熱：①起效時(shí)間：首次用藥后，在未采取其他退熱措施下，至腋溫較用藥前下降≥0.5℃的時(shí)間；②消失時(shí)間：首次用藥后，在不用退熱藥的情況下，至腋溫37.5℃以下的時(shí)間，且持續(xù)24 h及以上。（2）咳嗽：①起效時(shí)間：首次用藥后，在未采取其他止咳措施下，咳嗽評(píng)分達(dá)到下降一級(jí)及其以上所需時(shí)間；②消失時(shí)間：首次用藥后，在未采取其他止咳措施下，咳嗽評(píng)分為0的時(shí)間，且在隨后的治療中未再?gòu)?fù)發(fā)。

1.5.3 安全性評(píng)估[15]主要包括過(guò)敏反應(yīng)、過(guò)敏性休克、皮疹、消化系統(tǒng)癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉等）、呼吸系統(tǒng)癥狀（咳嗽、胸悶、氣促等）以及藥物熱和過(guò)敏死亡等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

2組治療后的臨床療效，見(jiàn)表3。觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 發(fā)熱、咳嗽的起效、消失時(shí)間比較

2組發(fā)熱和咳嗽的起效、消失時(shí)間，見(jiàn)表4。各指標(biāo)時(shí)間比較，觀察組均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組患者發(fā)熱、咳嗽改善時(shí)間比較 （n=125,±s，d）

2.3 CRP恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間和平均住院時(shí)間比較

2組各類(lèi)相同病原菌感染患兒的CRP恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間和平均住院時(shí)間，見(jiàn)表5。相同感染類(lèi)型不同考察指標(biāo)進(jìn)行比較，觀察組均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組不同病原菌感染患兒CRP恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間和平均住院時(shí)間比較 （±s，d）

表5 2組不同病原菌感染患兒CRP恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間和平均住院時(shí)間比較 （±s，d）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05。

n組別 對(duì)照組 觀察組CRP恢復(fù)正常時(shí)間 胸部陰影吸收時(shí)間 平均住院時(shí)間對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組SP肺炎HI肺炎MC肺炎大腸埃希菌肺炎MP肺炎CP肺炎嗜肺軍團(tuán)菌肺炎35 22 17 6 24 18 3 37 19 17 8 26 16 2 6.81±1.13 9.33±1.87 8.77±2.13 10.38±1.54 11.29±1.07 10.27±1.31 17.83±1.77 5.27±1.24* 7.50±1.16* 7.02±2.21* 8.61±1.45* 9.51±1.17* 8.64±1.11* 15.39±1.22* 7.65±2.06 11.25±2.01 12.91±1.88 15.76±1.25 13.46±1.93 13.55±1.27 24.74±1.15 6.02±1.98* 9.51±1.30* 11.04±1.35* 14.01±1.36* 11.66±1.56* 11.08±1.33* 21.20±1.52* 9.75±1.24 13.07±1.36 13.55±0.57 16.74±1.04 13.83±1.01 13.10±2.02 25.65±1.14 7.61±1.37* 11.33±1.43* 11.78±1.02* 14.78±1.23* 12.02±1.22* 11.01±1.51* 23.47±1.08*

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

所有調(diào)查患兒中，阿奇霉素均緩慢靜脈輸注（≥3 h），結(jié)果僅38例（15.2%）出現(xiàn)藥物相關(guān)性不良反應(yīng)，表現(xiàn)為輕度消化道反應(yīng)（如上腹不適或惡心，無(wú)明顯嘔吐）和輕微皮疹癥狀，其中對(duì)照組17例（13.6%），觀察組21例（16.8%），所有出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患兒經(jīng)進(jìn)一步減慢滴速后癥狀均明顯緩解，不影響繼續(xù)治療。調(diào)查中未見(jiàn)藥物所致明顯的血、尿常規(guī)異常及肝腎或其他臟器功能損害、心電圖異常以及藥物過(guò)敏等明顯不良反應(yīng)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.497，P＞0.05）。

3 討論

CAP是兒童尤其是嬰幼兒的常見(jiàn)感染性疾病，也是兒童住院的最常見(jiàn)原因及5歲以下兒童死亡的首位原因[10]。2013版兒童CAP指南指出：年幼兒CAP 50%是由病毒感染所致，其中呼吸道合胞病毒占首位，其次是副流感病毒和流感病毒；年長(zhǎng)兒CAP常由細(xì)菌和MP感染所致，在細(xì)菌性CAP中SP占首位，其次是HI和MC，MP引起兒童CAP也較多見(jiàn)。由于兒童免疫系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育尚不健全，嬰幼兒還存在呼吸道結(jié)構(gòu)及黏膜屏障缺陷，CAP患兒病情往往進(jìn)展迅速，加之，微生物培養(yǎng)又受諸多因素干擾致使結(jié)果難以在短期內(nèi)得到或出現(xiàn)假陰性等結(jié)果，因此，及時(shí)、正確、合理的藥物治療很重要。臨床對(duì)CAP的處理多為抗感染對(duì)癥治療，對(duì)于無(wú)法除外繼發(fā)性細(xì)菌感染或是細(xì)菌與病毒混合感染的CAP患兒，現(xiàn)臨床越來(lái)越趨向于早期經(jīng)驗(yàn)性穩(wěn)妥治療采取抗菌、抗病毒聯(lián)合治療，尤其是在一些基層醫(yī)院。

喜炎平注射液是近年來(lái)臨床治療CAP應(yīng)用較廣的中藥注射劑之一，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗病毒、抗菌、抗炎、解熱以及免疫調(diào)節(jié)作用[16-18]。臨床研究也表明喜炎平注射液無(wú)論是單用或是與其他抗菌藥物聯(lián)用治療CAP及慢性阻塞性肺疾病均可取得較好療效[19-21]。新型大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素阿奇霉素，除能有效治療MP引起的CAP外，其抗菌譜還可覆蓋引起CAP的各類(lèi)常見(jiàn)病原菌[10]。本調(diào)查結(jié)果顯示，對(duì)照組單用阿奇霉素治療兒童CAP，總有效率達(dá)97%以上，體現(xiàn)了指南將阿奇霉素推薦作為治療兒童CAP的主流抗生素的準(zhǔn)確性。雖阿奇霉素治療兒童CAP的總有效率較高，但在其抗菌譜內(nèi)的有效率并未達(dá)到100%，也反映了阿奇霉素治療兒童CAP的個(gè)體差異或耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。觀察組在阿奇霉素基礎(chǔ)上加用喜炎平注射液后，總有效率達(dá)到100%，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。并且觀察組在發(fā)熱、咳嗽的起效、消失時(shí)間，各類(lèi)相同病原菌感染患兒的CRP恢復(fù)正常時(shí)間、肺部陰影吸收時(shí)間和平均住院時(shí)間等均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在藥物不良反應(yīng)方面，2組均無(wú)嚴(yán)重病例發(fā)生，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童CAP不僅安全，而且更高效，值得臨床推廣使用。

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（本文編輯 李 杰）

Clinical Efficacy of Xiyanping Injections Combined with Azithromycin in Treating Children with Community-Acquired Pneumonia

DENG Jia
(Department of Pharmacy,Maternity and Children Health Hospital of Hunan Province,Changsha,Hunan 410008,China)

Objective To observe the clinical efficacy of Xiyanping injections combined with azithromycin in treating children with community-acquired pneumonia (CAP).Methods Retrospective analysis was used in the study.250 hospitalized children with community-acquired pneumonia were randomly divided into the control group and the test group,with 125 children each group.Patients in the control group were treated by azithromycin only.Patients in the test group were treated by azithromycin combined with Xiyanping injections.The clinical efficacy,length of hospital stay and adverse reaction were observed in both groups.Results Compared with the control group,the treating effects,time of the C reaction protein return to normal,lung shadow absorption time and the average length of hospital stay were significantly shorter in treating group (P＜0.05),the incidences of adverse reactions were of the same in both groups.Conclusion Xiyanping injections combined with azithromycin in treating children with community-acquired pneumonia can effectively relieve the clinical symptoms and signs and accelerate the disease recovery.

community-acquired pneumonia;children;Xiyanping injections;azithromycin

R272；R725.6

B

doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2017.04.024

2016-03-26

鄧 佳，女，本科，主管中藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)，E-mail:530295552@qq.com。

本文引用：鄧 佳.喜炎平注射液聯(lián)合阿奇霉素治療兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（4）：429-432.