呂福豹++宋文慧

[摘要] 頸椎后路椎管擴大成形術是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病、發(fā)育性/退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化癥的經(jīng)典術式，手術近遠期療效好。但是有些患者在手術后可以出現(xiàn)軸性癥狀，并且發(fā)病率高，嚴重時會影響患者的生活和工作。術后軸性癥狀發(fā)生的確切機制尚不完全清楚，目前認為主要和頸椎后伸機制的破壞及頸椎活動度的減少有關。目前對軸性癥狀的治療尚無特效方法，大部分學者通過對傳統(tǒng)頸后路單開門椎管擴大成形術進行改良來減少軸性癥狀的發(fā)生。

[關鍵詞] 軸性癥狀；單開門椎管擴大成形術；脊髓型頸椎病；研究進展

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）04-0164-05

Research progress on axial symptoms of cervical posterior open-door laminoplasty

LV Fubao1 SONG Wenhui2

1.Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China； 2.Department of Spinal surgery，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China

[Abstract] Laminoplasty is a classic surgical procedure which has achieved good efficiency in both short-term and 1ong-term fellow-up result in the treatment of multi-segment cervical spondylotic myelopathy，developmental cervical spinal canal，degenerative cervical spinal canal stenosis and ossification of the posterior longitudinal ligament. However，many patients who were procedured cervical spine surgery emerge the complication of axial symptom and the rate of this complication is very high.The serious axial symptom will affect the patient's life and work.Although the precise pathological mechanism of axial symptoms is unclear yet，most of surgeons consider that it is related to the damage of cervical extension mechanism and the decrease of range of motion of cervical spine.There is no efficient treatment for axial symptom nowadays，so most of researchers reduce the incidence of this complication by improving the traditional laminoplasty.

[Key words] Axial symptom；Laminoplasty；Cervical spondylotie myelopathy；Research progress

頸椎病的發(fā)病率在逐漸上升并呈低齡化趨勢。在頸椎病的分型中，脊髓型頸椎病危險最大，早期手術有良好的效果。頸后路單開門椎管擴大成形術是治療脊髓型頸椎病（多節(jié)段）、頸椎管狹窄（發(fā)育性/退變性）、頸椎后縱韌帶骨化癥（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）的一種常用手術方式，近遠期隨訪結果證實，該術式在解除神經(jīng)壓迫，改善神經(jīng)癥狀都具有切實、長久的療效。它通過擴大頸椎管，借助“弓弦效應”使脊髓向后漂移，使頸脊髓腹側得到間接減壓，該術式對于>3 個節(jié)段的脊髓型頸椎病變有獨特優(yōu)勢[1]。但是該手術術后常會遺留或出現(xiàn)頸肩背部疼痛、頸肌僵硬以及頸部活動受限等癥狀，Kawaguchi Y等[2]在1999年首次定義這組癥狀為頸椎軸性癥狀（axial syndrome，AS）。研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)術后AS的發(fā)生率甚至高達45%～80%[3]，癥狀持續(xù)時間不定，有些患者甚至長達十余年，患者的生活及工作受到嚴重影響。因其發(fā)生率較高，持續(xù)時間長，得到患者和醫(yī)師的廣泛關注。本文就頸后路單開門手術后軸性癥狀的相關研究進行綜述，進一步了解其疾病特點、發(fā)病機制，進而采取預防措施及解決方案，降低軸性癥狀的發(fā)生。

1 AS的臨床特點

頸椎術后AS依據(jù)其臨床表現(xiàn)即可診斷。AS主要表現(xiàn)為頸肩背部疼痛、頸部僵硬，肌肉痙攣及活動受限。大多患者勞累后出現(xiàn)，休息后可適當減輕，并且癥狀反復出現(xiàn)，影響患者生活及工作。上述癥狀可一種或幾種同時發(fā)生，一側或雙側同時出現(xiàn)。一般患者于術后下床或坐起時開始逐漸出現(xiàn)AS，有的發(fā)生則較晚。AS也可術前既已存在，表現(xiàn)為術后癥狀加重。AS與術后早期傷口疼痛和神經(jīng)根性牽拉癥狀是有區(qū)別的，嚴重的軸性癥狀經(jīng)理療和藥物治療效果不佳。AS發(fā)生的主要原因并不是頸椎手術引起，但往往因手術誘發(fā)或加重，影響手術的綜合療效。Hosono N等[4]報道，AS疼痛部位出現(xiàn)的時間及持續(xù)時間也不盡相同，其中肩部疼痛發(fā)生較早，其次為頸部疼痛，而肌肉痙攣出現(xiàn)較晚；而頸部疼痛持續(xù)時間最長，其次為肩部疼痛，而肌肉痙攣恢復較快。

1.1 AS與手術切口引起疼痛的主要區(qū)別

①范圍不同。手術創(chuàng)傷一般局限在切口周圍，定位明確，而AS分布更廣，一般分布于頸后部及兩側，上至頭頂向下可達肩胛骨兩側，常常定位不明確。②持續(xù)時間不同。手術創(chuàng)傷引起疼痛常發(fā)生在術后早期，一般經(jīng)理療和肌肉功能鍛煉，一般3～6個月明顯緩解。而AS持續(xù)時間較長，治療效果一般，有的甚至持續(xù)長達十余年[5]。

1.2 AS與術后根性癥狀的區(qū)別

Scoville WB等[6]首次報道頸后路全椎板切除患者并發(fā)C5 神經(jīng)根麻痹，頸椎管擴大后，受壓的脊髓向背側漂移，使腹側的神經(jīng)根受牽拉，因C5神經(jīng)根較其他頸神經(jīng)根解剖最短，且頸椎前凸定點在C4～5水平，所以頸脊髓在C4～5節(jié)段向后漂移最遠，所以C5神經(jīng)根受牽拉損傷最嚴重，主要表現(xiàn)為術后一側或兩側的三角肌區(qū)感覺麻木，三角肌肌力減弱，但不伴有明顯脊髓壓迫癥狀，一般6個月內(nèi)逐漸恢復。而AS主要分布不確定，神經(jīng)定位不明確，分布區(qū)域更廣，時間更長，主要表現(xiàn)為疼痛，而感覺、肌力一般正常。

1.3 AS與神經(jīng)癥狀改善的關系

大多數(shù)研究表明，術后神經(jīng)功能的改善主要和患者神經(jīng)損傷程度、病程長短、患者年齡、病理類型、外傷因素、開門距離及角度及門軸的穩(wěn)定性有關[7]，而AS與神經(jīng)功能改善無關[1]。但Yoshidatn M等[8]比較術后神經(jīng)功能改善在輕、中、重度軸性癥狀組中的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)在中度和重度軸性癥狀組之間神經(jīng)功能改善率有差異，且均低于輕度軸性癥狀組，并且提出對于神經(jīng)功能較差的患者，軸性癥狀的發(fā)生可能因脊髓向后漂移導致或加重。

2 AS的發(fā)病機制及預防措施

2.1 AS的發(fā)病機制

目前術后AS的發(fā)生機制仍不完全清楚。大量研究發(fā)現(xiàn)主要和頸椎曲度變化和活動度的減少有關。

2.1.1 AS與頸椎曲度的關系 頸椎的正常生理曲度為輕度前凸，可增加緩沖震蕩的能力，加強脊柱穩(wěn)定性?；謴图熬S持正常頸椎生理曲度，對維持及恢復頸椎生物力學有重要意義。Nolan JP等[9]指出維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的主要因素由棘突、棘上和棘間韌帶組成的頸椎后方韌帶復合體及其上附著的肌肉組成。Maeda T等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，頸椎術后正常生理曲度的維持主要靠頸后肌肉、韌帶復合體，而非骨性融合或內(nèi)固定物。頸后路手術常規(guī)剝離一側或雙側椎旁肌，有的甚至切除部分棘突及其上附著的韌帶，這些因素都會破壞頸椎后方韌帶復合體，從而破壞頸椎結構的穩(wěn)定。頸半棘肌是維持頸椎后方動力穩(wěn)定的主要結構，主要附著于C2棘突上。研究[11]發(fā)現(xiàn)，術中損傷頸后伸肌群尤其是頸半棘肌，頸椎正常生理前凸消失，是導致AS發(fā)生、加重的主要因素。張為等[12]也認為，術中損傷頸半棘肌后，不能很好維持頸椎正常序列，生理曲度改變，從而出現(xiàn)AS。有學者[13]提出在頸椎前路手術后也會出現(xiàn)AS，AS的出現(xiàn)與術后椎間高度的變化顯著相關。前路手術過度撐開椎體間會引起頸椎曲度的變化，從而增加頸椎后方肌肉、韌帶復合體的張應力，維持頸椎曲度的肌肉、韌帶以及關節(jié)囊等結構受到的縱向牽拉力會增大，頸后部生物力學狀態(tài)發(fā)生改變，長時間后，頸部活動會出現(xiàn)肌肉、韌帶等勞損并且加速退變，從而出現(xiàn)AS[14]。Kawakami M等[15]隨訪60例頸前路減壓、植骨融合手術的患者，有AS者23例，AS明顯者其融合節(jié)段后凸的發(fā)生率明顯高于無AS者，所以推測AS的發(fā)生可能與頸椎的曲度變化有相關性。曹俊明等[16]隨訪頸椎前路減壓、椎間植骨融合手術的患者，于頸椎人工椎間盤置換手術的患者相比，其術后頸椎后凸的發(fā)生率更高，并且其AS發(fā)生率也明顯高于后者，所以推斷AS的發(fā)生可能與頸椎的后凸變化有關。

2.1.2 AS與頸椎活動度的關系 有學者[17]研究發(fā)現(xiàn)頸椎術后AS的發(fā)生與頸椎活動度無明顯相關性。但孫宇等[18]研究比較頸椎術后有無AS癥狀的兩組患者，前者頸椎活動度下降明顯高于后者。Kawaguchi Y等[2]也發(fā)現(xiàn)頸椎術后有AS的患者頸椎活動度明顯低于AS輕的患者，因此認為頸椎術后AS的發(fā)生與頸椎活動度減少有性關性。Wade E等[19]隨訪接受單開門椎管擴大椎板成形術的41例患者中，AS的發(fā)生率約40%，且這些患者頸椎活動度下降了約40%。因此，認為頸椎術后活動度的減少在術后AS的發(fā)生中起著一定作用。

2.1.3 AS與的頸椎周圍軟組織受到刺激的關系 頸椎的小關節(jié)囊對頸椎的穩(wěn)定性起著很重要的作用，頸椎正?；顒訒r，頸椎的小關節(jié)也會活動。傳統(tǒng)的絲線懸吊法單開門椎管擴大成形術將絲線懸吊在小關節(jié)囊周圍，針線可能會刺激或損傷小關節(jié)囊周圍組織中存在的頸神經(jīng)后支，從而引起該神經(jīng)支配的肌肉的疼痛和痙攣。此外，懸吊的小關節(jié)囊會隨著頸椎的活動而產(chǎn)生刺激性炎癥反應，出現(xiàn)頸部疼痛，同時懸吊的絲線也會進一步刺激其周圍軟組織加重炎性反應，導致頸部疼痛和肌肉痙攣[20]。

2.1.4 與術后康復治療的關系 頸后路單開門椎管擴大成形術后常規(guī)佩戴圍領制動以維持頸椎的穩(wěn)定性，而長時間佩戴圍領導致頸椎活動減少，頸椎后伸肌群粘連甚至萎縮，頸后韌帶、關節(jié)囊組織攣縮及肌筋膜炎，使頸椎正常的生理前凸減小，從而出現(xiàn)或加重AS。頸椎術后不正確的頸項肌功能鍛煉也會導致頸椎后凸畸形的發(fā)生[21]，出現(xiàn)或加重AS。因此我們應該進一步研究探討頸部圍領制動的時間，我們可以適當對術中開門側固定堅實的患者縮短頸部圍領制動時間，并盡早進行正規(guī)的功能鍛煉，來減少AS的發(fā)生率，或者緩解AS的癥狀[22]。

2.2 預防措施

目前減少AS的發(fā)生主要是通過改良手術方式、縮短頸圍固定時間、術后早期加強頸部康復鍛煉。

2.2.1改良手術方式 近年來許多學者對頸后路單開門椎管擴大成形術改良來降低AS的發(fā)生，大致分為：頸椎后方韌帶復合體重建手術、頸椎小范圍侵襲性手術及使用內(nèi)固定技術改良。Hosono N等[23]設計的重建手術為保留C7棘突的C3～6椎管擴大成形術，沒有剝離C7棘突上的韌帶和肌肉，發(fā)現(xiàn)術后早晚期AS的發(fā)生顯著降低。Takeuchi K等[24]設計了C3椎板切除C4～7椎管擴大成形術，術中盡可能少的暴露C2～3間隙，完整保留頸半棘肌附著于C2棘突上，保留術后頸半棘肌功能，維持頸椎正常曲度，減少了對頸椎活動度的影響，降低術后AS癥狀的發(fā)生。Okada M等[25]設計保留頸后棘突韌帶復合體的椎管擴大成形術，此手術在神經(jīng)功能改善上有很好的優(yōu)勢，并且明顯降低了AS的發(fā)生率。Kotani Y等[26]設計了保留頸深部伸肌的雙開門手術方式，與傳統(tǒng)雙開門手術后患者比較，保留頸深部伸肌的雙開門手術不僅明顯緩解患者神經(jīng)癥狀，而且AS的發(fā)生率及嚴重程度也顯著降低。Shiraishi T等[27]設計了小范圍侵襲手術，跳躍性椎板切除術，即產(chǎn)生壓迫節(jié)段的全椎板切除和其他節(jié)段的頭側椎板切除，不損傷棘突上的肌肉，對頸椎后伸的損傷明顯減小，降低了AS的發(fā)生率。Tsuji T等[28]設計出一種小侵襲性手術既選擇性椎管擴大成形術，頸后部肌肉和雙側小關節(jié)的損傷明顯減少，從而降低AS的發(fā)生，但該術式脊髓向后漂移距離有限，需選擇合適病例。孫宇等[29]設計了改良內(nèi)固定來減少AS的發(fā)生，既應用“錨定法”改良絲線懸吊法單開門椎管擴大成形術，避免了絲線懸吊對小關節(jié)囊及周圍軟組織的損傷，并且得到比較堅實的門軸穩(wěn)定，可以早期進行術后康復鍛煉，從而減少術后AS的發(fā)生。

2.2.2 縮短頸部圍領制動時間、加強頸部早期功能鍛煉 頸椎術后長期頸圍制動可以明顯保護頸椎穩(wěn)定性，但完全限制了頸椎活動，使頸后伸肌群粘連甚至萎縮，頸后韌帶、關節(jié)囊組織攣縮及肌筋膜炎，使頸椎正常的生理前凸減小，也是導致術后AS出現(xiàn)的原因之一。有研究[10]認為，對于頸后路單開門椎管擴大成形術門軸側固定堅實的患者，鼓勵早期去除頸圍，并進行正確的頸部肌肉的功能鍛煉是很有必要的。Takeshi M等[30]研究發(fā)現(xiàn)，頸椎肌肉、韌帶和彈性瘢痕組織對術后頸椎生理曲度和活動度的維持起著至關重要的作用，頸后路單開門椎管擴大成形術已將脊髓后方的致壓因素解除，術后早期合理的頸部功能活動不會進一步加重神經(jīng)損傷而影響手術效果，所以沒有必要為了促進神經(jīng)功能的恢復而限制和減少頸椎的活動，并且主張術后1周即開始頸項部的功能訓練。Yoshiharu K等[31]針對軸性癥狀發(fā)生的可能病因，提出的綜合防治策略：包括減少門軸側的植骨、縮短術后頸圍制動的時間、術后早期合理的頸部功能活動等，隨訪發(fā)現(xiàn)患者頸椎曲度、活動度均得到很好的維持，術后AS的發(fā)生率明顯降低。Edwards CC等[32]推薦對于接受頸椎減壓手術的患者，應盡量使用軟圍領，并且鼓勵患者早期既進行頸部肌肉的等長收縮鍛煉，可以有效避免頸后肌群粘連甚至萎縮，維持頸椎正常曲度，增加頸椎活動度，進而降低術后AS的發(fā)生。

3 治療

目前對AS的治療還沒有有效方法，多采用保守治療或對癥治療，對于癥狀重的患者可以長期服用藥物或結合中醫(yī)治療緩解癥狀。桑裴銘等[33]比較加巴噴丁膠囊和塞來昔布膠囊在治療頸椎術后軸狀癥狀的療效發(fā)現(xiàn)，加巴噴丁膠囊療效更好且副作用小。常曉盼等[34]研究止痛藥物結合針刺療法來治療AS，發(fā)現(xiàn)效果更加確切，且操作簡單。陳敢峰[35]用中藥熏蒸加電子生物反饋療法治療頸椎術后AS，效果較單獨應用電子生物反饋療法要好，而且是體外用藥，副作用更小。

4 小結

盡管目前頸后路單開門椎管擴大成形術后AS的發(fā)生機制、影響因素、預防和治療等方面還未達成共識，但學者經(jīng)過大量不斷的研究，對頸椎的生物力學特性研究比較清楚，并且隨著醫(yī)學技術的不斷發(fā)展，學者們在手術方式改良，頸圍制動時間，以及術后功能訓練，術后AS治療等方面仍在繼續(xù)研究，頸后路單開門椎管成形術后AS的發(fā)生率肯定會越來越低，甚至會得到有效治療。

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（收稿日期：2016-10-06）