楊笑媚

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

·臨床研究·

早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持及臨床護(hù)理治療腦卒中效果研究

楊笑媚

（遼寧省沈陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 沈陽 110041）

目的探討早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在腦卒中的應(yīng)用效果及臨床護(hù)理。方法 選擇醫(yī)院2015年1月至2016年6月接診的120例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各60例。兩組均給予常規(guī)治療，對照組實(shí)施腸外營養(yǎng)，觀察組據(jù)患者身體情況實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。比較兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)、免疫功能、不良反應(yīng)及治療情況。結(jié)果治療后，觀察組患者白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）及前白蛋白（PA）水平均高于對照組患者[(37.55±4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L，(129.72±13.95)g／L vs(105.28± 12.35)g／L，(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L，(252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L，P＜0.05]；觀察組患者IgM，IgA，IgG，CD4，CD8及 CD4／CD8水平均比對照組高（P＜0.05）；觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為 11.67%，低于對照組的 46.67%（P＜0.05)；觀察組治療費(fèi)用、入住ICU時(shí)間低于對照組[(1.15±0.32)萬元 vs(1.72±0.64)萬元，(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d，P＜0.05]，且死亡患者生存時(shí)間長于對照組[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d，P＜0.05]。結(jié)論 對腦卒中患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持綜合護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者痛苦，改善患者身體營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，并減少不良反應(yīng)，腦卒中患者消化道正常情況下可替代腸外營養(yǎng)，值得臨床推廣。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)；腦卒中；營養(yǎng)狀況；綜合護(hù)理；免疫功能

腦卒中（cerebral stroke）又稱腦血管意外、中風(fēng)，屬急性顱內(nèi)血管疾病，其發(fā)病機(jī)制是腦部血管急性破裂或血管阻塞使大腦血液不循環(huán)而引起腦組織損傷[1]。腦卒中包括缺血性和出血性2種，臨床表現(xiàn)為猝然暈倒、不省人事或神智迷茫、言語困難及口眼歪斜等癥狀，一旦發(fā)生急性腦卒中，若未及時(shí)治療和護(hù)理會造成永久性神經(jīng)損傷，嚴(yán)重者危及生命。研究顯示，出血性腦卒中死亡率較高[2－3]。腦卒中患者在發(fā)病時(shí)存在高代謝狀態(tài)的應(yīng)激反應(yīng)，且伴有神智不清和吞咽困難等情況，嚴(yán)重影響機(jī)體營養(yǎng)的攝取，機(jī)體的營養(yǎng)狀況對卒中的歸轉(zhuǎn)有直接影響，若機(jī)體營養(yǎng)不良，則會使免疫力下降，造成多種感染，嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡[4]，故及時(shí)、合理地對腦卒中患者提供營養(yǎng)支持和護(hù)理尤為重要[5－6]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持以給予腸外營養(yǎng)為主，但會造成機(jī)體腸黏膜萎縮，使吸收功能降低，無法滿足機(jī)體正常的營養(yǎng)需求，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效避免以上缺點(diǎn)[7]。為進(jìn)一步探討腦卒中的臨床護(hù)理和早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持對機(jī)體的應(yīng)用效果，我院對120例腦卒中患者采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和傳統(tǒng)營養(yǎng)支持治療，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議所制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；平均病程不超過72 h；格拉斯哥昏迷（GCS）評分不超過9分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎等功能障礙；嚴(yán)重營養(yǎng)不良或已患有營養(yǎng)性疾病；腸胃功能障礙或腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌；血液及內(nèi)分泌系統(tǒng)性疾病。

病例選擇與分組：選擇我院2015年1月至2016年6月接診的腦卒中患者120例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，各60例。觀察組中，男38例，女22例；年齡42～76歲，平均（57.46±4.22）歲；GCS評分2～8分，平均（5.64±1.31）分；腦梗死21例，腦出血34例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。對照組中，男36例，女24例；年齡41～77歲，平均（58.12±4.01）歲；GCS評分2～9分，平均（5.72± 1.28）分；腦梗死20例，腦出血33例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均按腦卒中治療要求進(jìn)行常規(guī)治療和監(jiān)護(hù)，腦梗死患者以抗血小板聚集及改善腦部血液循環(huán)治療為主，腦出血患者以降低顱內(nèi)壓并控制機(jī)體血壓治療為主。

觀察組患者給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，入院48 h內(nèi)進(jìn)行鼻胃管留置，鼻胃管長度選擇45～55 cm，將置管適當(dāng)增長到可使鼻胃管末端進(jìn)入胃中，以有效避免營養(yǎng)液倒流。腸內(nèi)營養(yǎng)劑采用瑞先Fresubin Energy Fibre（華瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20040188，規(guī)格為每瓶500 mL），根據(jù) Harris－Benedict公式計(jì)算熱量，提供20～30 kcal／（kg·d）。將營養(yǎng)劑從鼻胃管勻速、重力滴注，滴速為50 mL／h，首次劑量為300～500 mL，經(jīng)治療2 d后劑量增加500 mL，后續(xù)每2 d持續(xù)增加500 mL，直至全量。營養(yǎng)支持期間，每4 h對胃管進(jìn)行抽吸，若胃液抽出200 mL以上則2 h內(nèi)不予灌注。

對照組患者給予腸外營養(yǎng)支持，根據(jù) Harris－Benedict公式計(jì)算所需熱量，首次給予靜脈輸注所需熱量值的50%，后續(xù)逐漸增加，直至全量。

1.2.2 臨床護(hù)理

臨床護(hù)理：所有患者均給予營養(yǎng)支持期間臨床護(hù)理干預(yù)。嚴(yán)密檢測患者病情及生命體征，記錄排便時(shí)間及性質(zhì)；營養(yǎng)輸注時(shí)，協(xié)助患者取半臥位，并將營養(yǎng)液保持在38℃左右，鼻胃管需進(jìn)行適當(dāng)固定，以保證滴入時(shí)不會出現(xiàn)脫出；輸注營養(yǎng)液時(shí)保證無菌操作，并每日更換導(dǎo)管，防止其堵塞，若堵塞，則采用溫開水或生理鹽水對管路進(jìn)行沖洗；對患者口腔進(jìn)行護(hù)理，以生理鹽水進(jìn)行擦拭。

心理干預(yù)：實(shí)施治療時(shí)，對患者及其家屬進(jìn)行營養(yǎng)給予的目的、方式及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等進(jìn)行宣教，使患者及其家屬理解并配合治療；對于昏迷患者，及時(shí)向其家屬解釋治療中的注意事項(xiàng)，要求家屬配合。

不良反應(yīng)處理：隨時(shí)觀察患者的生命體征及癥狀，如腹脹、嘔吐等，且對患者鼻胃管中抽出液體的色、量及性狀等進(jìn)行記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

檢測記錄治療前后兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)：白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、血清總蛋白（TP）及前白蛋白（PA）；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購于上海紀(jì)寧實(shí)業(yè)有限公司）檢測兩組患者治療前后免疫功能中的IgM，IgA，IgG水平，采用流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（深圳博大博聚科技有限公司）測定CD4，CD8水平及CD4／CD8。隨訪并記錄兩組患者不良反應(yīng)情況。記錄兩組基本治療情況：治療費(fèi)用、入住ICU時(shí)間及死亡患者生存時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)

治療前，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平差異不明顯（P＞0.05）；治療后，兩組患者的營養(yǎng)指標(biāo)水平均略降低，觀察組的ALB，Hb，TP，PA水平均高于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 免疫功能

治療前，兩組患者的免疫功能差異不明顯（P＞0.05）；治療后，兩組患者的免疫功能均有所下降，且觀察組的IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.67%，低于對照組的 46.67%（χ2＝17.788 2，P＝0.000 0＜0.05）。詳見表3。

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，n＝60）

表1 兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s，n＝60）

注：與本組治療前相比， P＜0.05。表2同。

組別觀察組對照組t值P值A(chǔ)LB（g／L） Hb（g／L） TP（g／L） PA（mg／L）治療前38.04±6.11 37.98±6.14 0.053 7 0.957 3治療后37.55±4.21 33.23±4.02 5.748 6 0.000 0治療前135.24±13.56 136.47±13.01 0.507 0 0.613 1治療后129.72±13.95 105.28±12.35 10.160 9 0.000 0治療前68.55±5.47 69.02±5.28 0.478 9 0.632 9治療后67.74±4.63 60.19±3.57 10.002 9 0.000 0治療前255.64±18.51 253.75±19.02 0.551 6 0.582 3治療后252.37±16.79 218.25±15.28 11.641 8 0.000 0

表2 兩組患者免疫功能比較（±s，n＝60）

表2 兩組患者免疫功能比較（±s，n＝60）

指標(biāo)IgM(g／L) IgA(g／L) IgG(g／L) CD4(%) CD8(%) CD4／CD8觀察組 對照組 t值 P值治療前2.51±0.62 3.15±0.57 18.03±0.92 48.82±1.93 29.17±2.36 1.77±0.26治療后2.45±0.57 3.05±0.46 17.67±1.41 48.27±1.78 28.42±2.21 1.69±0.22治療前2.47±0.68 3.11±0.60 17.95±1.03 49.05±2.01 29.25±2.19 1.79±0.22治療后1.72±0.41 2.29±0.64 12.34±1.36 35.64±1.88 24.75±1.76 1.25±0.13治療前0.336 7 0.374 4 0.448 7 0.639 3 0.192 5 0.454 9治療后8.053 3 7.469 2 21.075 0 37.787 7 10.062 2 13.337 4治療前0.736 9 0.708 8 0.654 5 0.523 8 0.847 7 0.650 0治療后0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)，n＝60]

表4 兩組患者治療情況比較（±s，n＝60）

表4 兩組患者治療情況比較（±s，n＝60）

組別觀察組對照組t值P值治療費(fèi)用（萬元）1.15±0.32 1.72±0.64 6.170 4 0.000 0入住ICU時(shí)間（d）3.41±1.05 6.86±1.29 16.066 5 0.000 0死亡患者生存時(shí)間（d）9.64±1.85 6.11±1.34 11.970 0 0.000 0

2.4 治療情況

觀察組治療費(fèi)用、入住 ICU時(shí)間均少于對照組（P＜0.05）；且觀察組死亡患者存活時(shí)間顯著長于對照組（P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

腦卒中屬腦血液循環(huán)障礙疾病，又稱腦血管意外，主要由高血壓、冠心病、高血脂癥等誘發(fā)因素導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈阻塞、狹窄或破裂，最終使腦血液循環(huán)發(fā)生急性障礙。腦卒中患者臨床癥狀主要有頭痛頭暈、意識迷茫、肢體不協(xié)調(diào)或麻木，以及言語能力和聽力出現(xiàn)障礙等[8]。研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者多為中老年人群，當(dāng)出現(xiàn)腦卒中時(shí)，嚴(yán)重影響新陳代謝。高代謝狀態(tài)下對機(jī)體丘腦－垂體－靶腺軸功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)紊亂狀況，并使內(nèi)分泌失去平衡，為維持機(jī)體對外界的警覺性和敏感度，機(jī)體所含糖、脂肪等營養(yǎng)細(xì)胞被快速分解，降低了機(jī)體對葡萄糖的有效利用。同時(shí)，脂肪和蛋白質(zhì)消耗量逐漸增加，血脂水平、負(fù)氮平衡等急劇上升，出現(xiàn)低蛋白血癥及酸中毒等。機(jī)體無法正常供應(yīng)其需要的營養(yǎng)，使得患者營養(yǎng)物質(zhì)嚴(yán)重不足[9－11]。由于腦卒中患者腸胃功能被影響，所產(chǎn)生的損傷因素對患者咽喉部位產(chǎn)生一定損害，多伴有意識迷茫等癥狀，出現(xiàn)吞咽困難，加大了進(jìn)食難度，進(jìn)而減少了腸胃的有效蠕動(dòng)，使得機(jī)體消化能力急劇下降，嚴(yán)重者引發(fā)應(yīng)激性潰瘍，使得黏膜萎縮，食物無法順暢地被消化，以至于營養(yǎng)無法有效攝取，最終導(dǎo)致患者免疫力降低，增高由于營養(yǎng)不足而產(chǎn)生的各類感染發(fā)生率，誘發(fā)臟器功能衰退并且刺激系統(tǒng)炎性反應(yīng)[12－13]。故早期營養(yǎng)支持在腦卒中治療和預(yù)后中具有重要意義。

目前，腦卒中廣泛應(yīng)用營養(yǎng)支持治療，目的是通過早期對機(jī)體蛋白質(zhì)和營養(yǎng)能力進(jìn)行補(bǔ)充，維護(hù)機(jī)體新陳代謝的正常功能，糾正其負(fù)氮平衡，從而對患者各組織器官起到修復(fù)作用；同時(shí)有效補(bǔ)充身體所需營養(yǎng)，使得腸胃得到有效蠕動(dòng)，有效刺激胃腸激素的分泌，保護(hù)腸胃黏膜[14]。傳統(tǒng)治療中，多采用腸外營養(yǎng)支持，即通過靜脈途徑供給機(jī)體所需營養(yǎng)，雖可在患者無法進(jìn)食的情況下補(bǔ)充營養(yǎng)，但長期進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持會導(dǎo)致腸胃缺乏刺激，肝功能受損，膽汁淤積，消化功能無法正常工作，極易導(dǎo)致腸道菌群失去平衡，腸胃黏膜屏障受到損傷，嚴(yán)重者會產(chǎn)生腸饑餓綜合征[15－16]。研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)通常采用鼻飼管、食管及鼻胃管等，其中鼻胃管最常見，其操作簡單，且符合人體生理要求，可有效地為機(jī)體提供所需營養(yǎng)[17]。給予腦卒中患者腸外營養(yǎng)支持，主要通過靜脈在肝臟內(nèi)合成解毒攝取營養(yǎng)，避免了肝、腎損傷，改善了機(jī)體負(fù)氮平衡，胃腸功能得到有效改善，恢復(fù)患者的排泄功能。腸內(nèi)營養(yǎng)支持對酶的產(chǎn)生有一定刺激作用，對腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位起抑制作用，同時(shí)改善機(jī)體免疫功能。

本研究顯示，不同的營養(yǎng)給予方式對患者營養(yǎng)狀況和結(jié)局影響不同，采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的患者得到了合理、均衡的營養(yǎng)，而腸外營養(yǎng)支持患者所接受的各項(xiàng)營養(yǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于腸內(nèi)，且經(jīng)過治療后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者免疫功能IgM，IgA，IgG，CD4，CD8水平及CD4／CD8均高于腸外營養(yǎng)支持患者，提示卒中后給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持可有效改善患者預(yù)后效果。進(jìn)行營養(yǎng)給予時(shí)對患者進(jìn)行合理護(hù)理尤為重要。由于腦卒中患者的中樞神經(jīng)受到損傷，其肢體運(yùn)動(dòng)具有一定障礙，導(dǎo)致患者無法積極有效配合就醫(yī)，因此在對患者進(jìn)行治療時(shí)，需第一時(shí)間制訂護(hù)理方案，并使患者參與方案的實(shí)施，使其明確自己的治療狀況，并調(diào)動(dòng)其積極性進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[18－20]。由于腦卒中患者的治療時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間均較長，因此患者就醫(yī)時(shí)住院費(fèi)用較高，尤其是嚴(yán)重時(shí)進(jìn)入ICU病房所產(chǎn)生的費(fèi)用，加重了患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故臨床護(hù)理需根據(jù)患者的病情、體質(zhì)制訂相應(yīng)的護(hù)理方案，按照方案的時(shí)間、順序有計(jì)劃、有目的地實(shí)施治療，充分發(fā)揮營養(yǎng)補(bǔ)給作用。本研究中，通過給予腦卒中患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持及臨床護(hù)理，有效縮短了患者入住ICU病房的時(shí)間，并減少了醫(yī)療費(fèi)用支出。

綜上所述，對腦卒中患者實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持和綜合護(hù)理干預(yù)可有效減輕患者的痛苦，改善患者身體營養(yǎng)狀態(tài)，提高免疫力，并減少不良反應(yīng)，腦卒中患者消化道正常情況下可替代腸外營養(yǎng)，值得臨床推廣。

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Early Enteral Nutrition and Clinical Nursing in Treating Cerebral Stroke

Yang Xiaomei
(Department of Neurology,Shenyang First People′s Hospital,Shenyang,Liaoning,China 110041)

Objective To study the application effect of early enteral nutrition in treating cerebral stroke and the clinical nursing.M ethods 120 cases of cerebral stroke who received therapy from January 2016 to December 2016 were selected as research objects.According to random number table method,those patients were divided into the observation group and the control group,60 cases in each group.All patients were routinely treated;the control group was treated with parenteral nutrition,while the observation group was treated with early enteral nutrition.The nutritional indicators,immune function,adverse reactions and treatment in the two groups were compared.Results After treatment,the ALB,Hb,TP and PA in the observation group were higher than the control group [(37.55± 4.21)g／L vs(33.23±4.02)g／L,(129.72±13.95)g／L vs(105.28±12.35)g／L,(67.74±4.63)g／L vs(60.19±3.57)g／L, (252.37±16.79)mg／L vs(218.25±15.28)mg／L](P＜0.05);the IgM,IgA,IgG,CD4,CD8and CD4／CD8in the observation group were higher than those in the control group(P＜0.05);the total incidence of adverse reactions in the observation group was higher than that in the control group(11.67% vs 46.67%,P＜0.05);the treatment costs and the time to stay in ICU in the observation group was less than that in the control group[(1.15±0.32)ten thousand yuan vs(1.72±0.64)ten thousand yuan,(3.41±1.05)d vs(6.86±1.29)d](P＜0.05);and the survival time of the patients in the observation group was longer than that in the control group[(9.64±1.85)d vs(6.11±1.34)d](P＜0.05).Conclusion Early enteral nutrition support with comprehensive nursing intervention for stroke patients can effectively reduce the suffering of patients,improve their nutritional status,improve immunity and reduce adverse reactions,and patients with gastrointestinal tract under normal circumstances can replace parenteral nutrition,which is worthy of clinical promotion.

early enteral nutrition;cerebral stroke;nutritional status;comprehensive nursing;immune function

R459.3；R473

A

1006－4931(2017)05－0062－04

2016－11－07)

10.3969／j.issn.1006－4931.2017.05.019

楊笑媚（1973－），女，大學(xué)本科，副主任護(hù)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)內(nèi)科護(hù)理，(電子信箱)3032421799＠qq.com。