陳克嬌 陳清秀

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU，江蘇 南京 210008)

嚴重膿毒癥患兒行連續(xù)血液凈化的護理

陳克嬌 陳清秀

(南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU，江蘇 南京 210008)

目的 探討連續(xù)性血液凈化(CBP)治療兒童嚴重膿毒癥的護理效果。方法 選取2015年01月-2016年08月南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU進行CBP治療的嚴重膿毒癥患兒18例。在充分抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持治療基礎上進行CBP，比較行CBP治療前后的治療效果。結果 經(jīng)過治療，18例患者炎癥反應得到一定控制，2例患者因多臟器功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，其余14例病情好轉后轉入普通病房。結論 連續(xù)血液凈化治療嚴重膿毒癥患兒時，有效科學的護理措施能夠提高患兒的治療效果，減少相關并發(fā)癥。

嚴重膿毒血癥； 連續(xù)血液凈化； 護理

Severe sepsis; Continuous blood purification; Nursing

膿毒癥(Sepsis)是感染引起的全身性炎癥反應綜合征(SIRS)。發(fā)生膿毒癥時，炎性介質瀑布式釋放，導致組織和器官功能不同程度損傷。嚴重者可引起微循環(huán)障礙，甚至進展為休克、多器官功能障礙綜合征(MODS)，嚴重威脅患兒生命。這是PICU患兒死亡的主要原因之一，亦是當今危重病醫(yī)學所面臨的難題之一。連續(xù)性血液凈化(CBP)又稱連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱[1]，能有效降低炎癥介質濃度，減輕炎性反應，阻斷病程向MODS發(fā)展[2]。近年來，CBP技術在國內兒童嚴重膿毒癥中的應用逐步發(fā)展，提高了嚴重膿毒癥患兒的存活率[3]，相應的護理技術也取得了進展。我們對南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院PICU 18例嚴重膿毒癥患兒進行CBP，現(xiàn)將治療和護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年01月-2016年08月南京醫(yī)科大學附屬南京兒童醫(yī)院PICU進行CBP治療的嚴重膿毒癥患兒18例，其中男12例，女6例，年齡2月～8歲。體重4.5～28 kg。所選病例均符合《2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療指南》中嚴重膿毒癥的診斷標準。 原發(fā)病包括重癥肺炎14例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染3例，急性重癥胰腺炎1例。

1.2 治療方法 在充分抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持治療基礎上進行CBP。使用Prima flex血液凈化機，在頸靜脈/股靜脈處以單針雙腔置管方式建立血液凈化通路。治療模式為連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)。我們設置的血流速度一般是嬰幼兒20～40 mL/min，體質量小于20 kg兒童50～75 mL/min，體質量大于20 kg兒童75～100 mL/min。透析液流量同置換液流量，20～35 mL/(kg·h)，透析液與置換液量比為1∶1或根據(jù)治療目的是清除小分子還是清除中大分子為主進行調整?？鼓绞綖槠胀ǜ嗡乜鼓?，維持劑量根據(jù)凝血功能適時調整，治療時間每次12～24 h。

1.3 監(jiān)測指標 CBP治療后每隔一天檢測C-反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥指標。收集并分析治療前及治療后第3天、第7天和第14天的數(shù)據(jù)。 應用SPSS 19.0軟件進行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

1.4 結果

1.4.1 CBP治療對炎癥指標影響 見表1。

時間CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治療前 151.2±21.630.7±5.3210.3±29.7治療后第3天101.5±22.712.8±2.5110.3±24.7

時間CRP/mg·L-1PCT/mg·mL-1TNF-α/μg·L-1治療后第7天 49.7±12.23.1±1.262.6±17.3治療后第14天18.6±4.30.8±0.3-F362.308415.827381.402P<0.01<0.01<0.01

1.4.2 臨床轉歸 經(jīng)上述治療，2例患者因多臟器功能衰竭死亡，2例因家屬放棄治療死亡，其余14例感染得到控制，病情好轉后轉入普通病房。

2 護理

2.1 消毒與隔離 血液體外循環(huán)可成為細菌感染的重要因素，細菌易從取樣口、管路與濾器的連接處、測壓管與壓力傳感器連接點侵入，更換置換液及留置雙腔導管時亦容易出現(xiàn)污染。18例患兒CBP均在單人間進行，設置床邊隔離，護理前后用流動水洗手或速干消毒液揉搓雙手[4]。全面做好病房消毒工作，嚴格執(zhí)行無菌操作，置換液現(xiàn)配現(xiàn)用，按醫(yī)囑正確應用抗生素，分子量小易被CVVH清除的藥物，應及時調整給藥劑量及時間，保證有效濃度，從而實現(xiàn)患兒無插管處感染。注意導管穿刺處皮膚情況，有無紅腫熱痛及膿性分泌物，置管處敷料是否清潔干燥，每日更換威爾膜貼，每周更換3 M透明敷料。一般碘酊消毒后予75%酒精脫碘，自然待干，予3 M透明敷料或威爾膜貼覆蓋。本組1例患兒股靜脈置管穿刺處出現(xiàn)膿點，予拔管，導管末端行細菌培養(yǎng)，未檢出陽性結果。拔出導管時，動作應輕柔緩慢，施力均勻，避免傷及血管壁，拔除管后局部按壓10～15 min，并采用無菌敷料覆蓋24～48 h。

2.2 抗凝的預防和護理 做好抗凝工作可以防止血液凈化管路和濾器凝血，提高血液凈化效果，減輕經(jīng)濟負擔。在進行CBP前需對患兒凝血功能、出血傾向進行評估。并根據(jù)實際情況選擇合適的抗凝劑。對無出血傾向性的患兒，選擇普通肝素抗凝，對于有嚴重出血傾向患兒，可采用低分子肝素抗凝，亦可采用無肝素抗凝[5]。治療過程中，應每2 h監(jiān)測1次患兒活化部分凝血酶時間，根據(jù)結果調整抗凝劑劑量。密切觀察管道及濾器情況，監(jiān)測血液凈化機輸出壓、輸入壓、跨膜壓、濾器壓和壓力下降值等參數(shù)。及時發(fā)現(xiàn)凝血征兆，濾器兩端血液分布是否均勻，濾器纖維顏色有無變深，管路內有無血液分層。本組有6例患兒共發(fā)生12例次濾器凝血，5例次經(jīng)加大抗凝劑量及生理鹽水沖洗管道后繼續(xù)治療，7例次因無法改善被迫下機更換管道。此外需要注意患兒皮膚黏膜及雙腔導管穿刺處情況，如有出血點提示抗凝過度，應及時通知醫(yī)師調整抗凝劑量，必要時應用止血劑及魚精蛋白對抗。

2.3 監(jiān)測容量平衡 維持水、電解質及酸堿平衡是CBP的一個重要治療目標。治療時需使用大量置換液，如果液體配置不嚴格，容量平衡失控，可導致嚴重的并發(fā)癥。嚴重的體液潴留可導致病死率升高，過度超濾脫水則可引起有效血容量不足。應持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患兒神志、生命體征等變化，必要時持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓[6]，根據(jù)病情及化驗結果調整置換液的輸入量、超濾量。本組有5例在治療過程中出現(xiàn)低血壓，經(jīng)減慢泵速、降低超濾量、輸注白蛋白、血漿等處理后，血壓漸恢復正常。

2.4 維持血管通路的暢通 維持血管通路的通暢是保證CBP治療有效運轉的關鍵。由于患兒不合作、躁動等原因，須保持患兒良好體位，可用約束帶約束四肢，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。防止因吸痰、翻身等操作引起管路折疊、扭曲、脫落，應妥善固定管路，確保整個管路連接密閉完好以保證充足的血流量。同時需嚴防空氣栓塞形成。當空氣報警時提示空氣進入管路，機器保護性的停止血泵，夾閉靜脈回路。此時應首先查找空氣來源：各種連接頭連接不密閉；更換置換液袋時，未排凈殘留空氣；動脈血流量不足，空氣從動脈管路進入；置換液在加熱時產(chǎn)生氣體等。需要根據(jù)空氣來源及空氣量的多少，正確、及時采取相應措施處理。

2.5 體溫調節(jié) CBP引出血液形成體外循環(huán)，熱量散發(fā)，且置換液溫度低于體溫，常導致患兒體溫過低，可能不利于其恢復[7]。體溫過低患者可使用升溫毯、加蓋被子保暖，調節(jié)血液凈化機血液回輸端加溫器溫度。將置換液溫度設置為高于正常體溫1～2 ℃，避免出現(xiàn)低體溫。高熱者予藥物降溫及降溫毯、冰袋物理降溫，及時更換汗?jié)竦囊挛锛氨环?，保持患兒舒適。本組18例患兒在治療中均出現(xiàn)不同程度的體溫下降。體溫較上機前下降0.7～2.5 ℃，平均下降1.2 ℃。5例體溫低于36 ℃，其中3例調高加溫器溫度后能夠升至正常體溫，2例使用升溫毯后體溫回升。

2.6 營養(yǎng)支持 危重患者常需要禁食，且處于高代謝狀態(tài)，而CBP在清除炎癥介質及代謝產(chǎn)物的同時也清除了部分營養(yǎng)成分，有效的營養(yǎng)支持有利于器官功能恢復[8]。因此，在給予CBP的同時必須補充足夠的營養(yǎng)和熱量，無法經(jīng)口進食的患兒予鼻飼牛奶。同時密切觀察患兒有無腹瀉、腹脹、電解質紊亂等不良反應，并及時處理。常用置換液中并無蛋白質成分，CBP應用時由于血漿蛋白丟失過多，須及時補充。本組有5例患兒白蛋白過低，予輸注白蛋白后恢復到正常值。

2.7 病情監(jiān)測 嚴重膿毒血癥患兒生命體征不穩(wěn)定，CBP治療應從低血流低超濾速度開始，待血流動力學穩(wěn)定后逐漸調整至治療速度。治療過程中應持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測患兒生命體征、中心靜脈壓、毛細血管再充盈時間，記錄每小時出入量，及時調整脫水速度。定時監(jiān)測血電解質、肝腎功能、血氣分析，維持水、電解質、酸堿平衡，監(jiān)測血糖，及時作出相應處理。18例患兒均出現(xiàn)電解質紊亂，如低血鉀、低血鈣，予對癥處理后可恢復。11例出現(xiàn)高血糖，5例低血糖，及時發(fā)現(xiàn)并處理后改善。

3 小結

發(fā)生嚴重膿毒癥時，常合并多器官功能不全，病情危重。連續(xù)性血液凈化可快速、有效清除體內炎性介質[9]，有利于維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護臟器功能。為進一步治療贏得了時間[10]。 護理人員應熟練掌握CBP操作技術，嚴格無菌操作，保障機器正常運轉，做好抗凝和管道管理，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并進行相應處置，進一步提高臨床療效，促進患兒康復。

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陳克嬌(1988-)，女，江蘇南京，本科，護師，研究方向：兒科臨床重癥護理

陳清秀，E-mail：1090917246@qq.com

R473.72,R725.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.020

2016-09-19)