蔡巧英 盧艷艷 李菊 蔡麗英 孟慶慧

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東省菏澤市濟(jì)世醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

·綜 述·

刻意訓(xùn)練在護(hù)理教育中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

蔡巧英1盧艷艷1李菊1蔡麗英2孟慶慧1

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊 261053；2.山東省菏澤市濟(jì)世醫(yī)院，山東 菏澤 274000)

刻意訓(xùn)練； 護(hù)理教育; 護(hù)理

Deliberate practice; Nursing education; Nursing

刻意訓(xùn)練 (Deliberate practice,DP)是心理學(xué)家Ericsson[1]在1993年提出的一種專長(zhǎng)發(fā)展理論，用于解釋不同專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)專長(zhǎng)的獲得。這套練習(xí)方法的核心假設(shè)是：專家級(jí)水平是逐漸訓(xùn)練出來(lái)的，而有效進(jìn)步的關(guān)鍵在于合理組織的訓(xùn)練和大量重復(fù)的練習(xí)，并且在練習(xí)過(guò)程中個(gè)體及時(shí)收到根據(jù)他們的表現(xiàn)給予的精準(zhǔn)反饋。完成這種練習(xí)要求受訓(xùn)者思想高度集中，與那些例行公事或者帶娛樂(lè)色彩的練習(xí)有著諸多區(qū)別。目前刻意訓(xùn)練理論被廣泛接受，研究者將其應(yīng)用到各專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)。國(guó)外已有研究將刻意訓(xùn)練應(yīng)用到護(hù)理教育中，但國(guó)內(nèi)相應(yīng)研究較少，本文對(duì)近年來(lái)刻意訓(xùn)練在國(guó)外護(hù)理教育中的應(yīng)用及研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)將刻意訓(xùn)練應(yīng)用到護(hù)理教育中提供借鑒。

1 刻意訓(xùn)練的概念及特征

目前，刻意訓(xùn)練較全面的概念為：由具備該領(lǐng)域高水平專業(yè)技能或技藝的教師、指導(dǎo)者、教練或個(gè)體專門(mén)設(shè)計(jì)，對(duì)個(gè)體最終成就起決定作用的有意識(shí)、有目的、有計(jì)劃的長(zhǎng)期反復(fù)進(jìn)行的特殊訓(xùn)練活動(dòng)[2]。該概念強(qiáng)調(diào)四方面的內(nèi)涵：(1)訓(xùn)練活動(dòng)是長(zhǎng)期反復(fù)的、深入的，且經(jīng)過(guò)高水平專業(yè)技能人員精心設(shè)計(jì)。(2)刻意訓(xùn)練的目的是讓訓(xùn)練者改進(jìn)當(dāng)前技能水平，不斷突破能力上限，獲得持續(xù)提升。(3)刻意訓(xùn)練需要訓(xùn)練者主動(dòng)自覺(jué)進(jìn)行。(4)刻意訓(xùn)練對(duì)個(gè)體最終的成就具有決定性作用。Ericsson[1]提出的刻意訓(xùn)練理論反駁了Galton的遺傳決定論，對(duì)謬誤訓(xùn)練的觀點(diǎn)進(jìn)行了糾偏。強(qiáng)調(diào)個(gè)體最終的成就是通過(guò)刻意努力的訓(xùn)練獲得，應(yīng)當(dāng)將這種活動(dòng)與一般訓(xùn)練活動(dòng)區(qū)分開(kāi)。

大量研究[3-4]通過(guò)分析刻意訓(xùn)練活動(dòng)與工作活動(dòng)及娛樂(lè)性活動(dòng)的區(qū)別，總結(jié)出刻意訓(xùn)練的特征：(1)高度結(jié)構(gòu)化。(2)針對(duì)技能提升而專門(mén)設(shè)計(jì)。(3)能夠長(zhǎng)期高效地提高能力水平。(4)不具有內(nèi)在娛樂(lè)性，需要個(gè)體集中全部注意力。(5)呈現(xiàn)個(gè)體化特征，訓(xùn)練活動(dòng)的設(shè)計(jì)依據(jù)學(xué)習(xí)者的特點(diǎn)而改變，活動(dòng)內(nèi)容在不同的訓(xùn)練階段也有所不同。(6)訓(xùn)練過(guò)程中及時(shí)精準(zhǔn)的反饋極其重要。

2 以刻意訓(xùn)練解釋專長(zhǎng)的獲得

簡(jiǎn)單重復(fù)的訓(xùn)練只能使技能的發(fā)展限定在一個(gè)相對(duì)較高的水平而達(dá)不到頂級(jí)水平，技能的持續(xù)提高需要對(duì)技能進(jìn)行有意識(shí)的重新建構(gòu)[5]。專長(zhǎng)的發(fā)展在第二階段(一般性質(zhì)的練習(xí)階段)時(shí)，日常技能達(dá)到自動(dòng)化，個(gè)體無(wú)法做出有目的的調(diào)整，使得技能的提高進(jìn)入平臺(tái)期；但專家會(huì)主動(dòng)克服自動(dòng)化帶來(lái)的消極效果，他們會(huì)繼續(xù)對(duì)具有領(lǐng)域代表性的任務(wù)進(jìn)行有意識(shí)的刻意訓(xùn)練，逐漸調(diào)整自己的行為，提高自我監(jiān)控和自我評(píng)價(jià)的能力，進(jìn)而從反饋中獨(dú)立出來(lái)[6]。例如標(biāo)準(zhǔn)化田徑競(jìng)技運(yùn)動(dòng)中，要求運(yùn)動(dòng)員必須跑出直、平的軌道而不是隨意地從一點(diǎn)跑到另一點(diǎn)；又如優(yōu)秀國(guó)際象棋選手在不同的棋局中總是能夠找出最佳的走棋；內(nèi)科專家醫(yī)生在診斷和治療病人時(shí)總是有著高超表現(xiàn)。

Ericsson提出以刻意訓(xùn)練解釋不同水平專長(zhǎng)獲得的理論，以單調(diào)收益假設(shè)(Monotone benefits assumption)為基礎(chǔ)，認(rèn)為個(gè)體投入到刻意訓(xùn)練活動(dòng)的時(shí)間量與其達(dá)到的技能水平單調(diào)相關(guān)，并區(qū)分了兩個(gè)時(shí)間量：(1)個(gè)體投入到刻意訓(xùn)練活動(dòng)的過(guò)去累計(jì)時(shí)間量，決定著個(gè)體當(dāng)前的行為水平。(2)個(gè)體投入到刻意訓(xùn)練活動(dòng)的當(dāng)前每周時(shí)間量，既能影響個(gè)體的當(dāng)前行為水平，又能影響個(gè)體當(dāng)前行為水平的提升速度。通過(guò)對(duì)音樂(lè)、體育等專業(yè)領(lǐng)域?qū)＜业膶?shí)證研究[7]發(fā)現(xiàn)，他們投入到刻意訓(xùn)練活動(dòng)的時(shí)間量遠(yuǎn)高于一般選手，證明了刻意訓(xùn)練活動(dòng)對(duì)專長(zhǎng)獲得的重要作用。

Ericsson指出個(gè)體要進(jìn)行刻意訓(xùn)練需要克服三方面的限制因素：(1)資源限制(Resource constraint)：個(gè)體要有充足的資源、時(shí)間及精力。(2)動(dòng)機(jī)限制(Motivation constraint)：個(gè)體必須積極參與練習(xí)來(lái)提高他們的技能。(3)努力限制(Effort constraint)：基于刻意訓(xùn)練活動(dòng)的高強(qiáng)度性和高度結(jié)構(gòu)化，個(gè)體需要將努力程度限制在一定范圍，既保證能力的有效提升又不打擊練習(xí)的積極性。同時(shí)，個(gè)體應(yīng)該接受針對(duì)其表現(xiàn)所給予的及時(shí)反饋。

3 刻意訓(xùn)練在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

3.1 針對(duì)基本技能任務(wù)的應(yīng)用 關(guān)于護(hù)理技能獲得的研究已經(jīng)表明刻意訓(xùn)練干預(yù)能提高護(hù)生氣管切開(kāi)護(hù)理及用藥管理技能水平[8-9]，提高對(duì)精神癥狀患者進(jìn)行治療性溝通技術(shù)[10]。Oermann[11]對(duì)606名護(hù)生的心肺復(fù)蘇(CPR)操作技能水平的研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)12個(gè)月、每個(gè)月只進(jìn)行6 min CPR操作刻意練習(xí)的護(hù)生，其技能水平在試驗(yàn)期間不僅得到維持，而且逐步提高；而沒(méi)有進(jìn)行CPR練習(xí)的護(hù)生，其技能水平逐漸下降。護(hù)生練習(xí)使用的心肺復(fù)蘇模擬人配有語(yǔ)音裝置，能夠?qū)崟r(shí)指出護(hù)生在操作過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤，幫助她們及時(shí)糾正。Niles[12]對(duì)390名兒科重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員CPR操作技能的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)15周刻意訓(xùn)練后，護(hù)理人員進(jìn)行有效CPR操作所用的時(shí)間比不經(jīng)常參加訓(xùn)練的臨床醫(yī)生顯著縮短。訓(xùn)練中使用的模擬人是一種便攜式體外CPR自動(dòng)反饋模擬人，能針對(duì)護(hù)理人員的操作提供實(shí)時(shí)反饋。

3.2 刻意訓(xùn)練研究針對(duì)更廣泛的情景 現(xiàn)代護(hù)理中應(yīng)用模擬訓(xùn)練的刻意訓(xùn)練方法在逐漸增加，也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究這些干預(yù)的效果。James[13]應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究并實(shí)施了護(hù)生模擬處理緊急事件的刻意訓(xùn)練方案：為提高護(hù)生臨床操作水平，針對(duì)四年級(jí)護(hù)理本科生，設(shè)計(jì)了2種具備刻意訓(xùn)練關(guān)鍵屬性的模擬急救情景。情景一：(1)病人由于阿片制劑中毒導(dǎo)致缺氧和低血壓。(2)病人因靜脈注射過(guò)量地爾硫卓導(dǎo)致急性低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。情景二：(1)一例敗血癥病人因靜脈注射過(guò)低劑量多巴胺而出現(xiàn)低血壓。(2)一例高血壓急癥病人，過(guò)量快速靜脈滴注硝普鈉。每種情景下均包含護(hù)理急危重癥病人的多種操作。具體練習(xí)方案如下：第一次模擬練習(xí)按常規(guī)進(jìn)行，護(hù)生在護(hù)理病人的同時(shí)口頭匯報(bào)病人當(dāng)前的病情，之后，要求護(hù)生對(duì)他們采取的護(hù)理措施進(jìn)行回顧性地口頭闡述。在第二次模擬練習(xí)中，要求護(hù)生不對(duì)病人采取護(hù)理措施，而是觀察和反思不給予治療時(shí)病人的病情會(huì)發(fā)生什么變化。這次模擬練習(xí)結(jié)束后，護(hù)生再進(jìn)行口頭匯報(bào)，并要求他們?cè)u(píng)價(jià)在該情景中可以提高的地方。進(jìn)行第三次模擬練習(xí)時(shí)，指導(dǎo)者給護(hù)生提供iPad，并開(kāi)通網(wǎng)絡(luò)，iPad中備有危重癥病人治療的指南。要求護(hù)生自主搜索能幫助其提高成績(jī)的有效信息。學(xué)習(xí)相關(guān)信息后再進(jìn)行模擬練習(xí)，并進(jìn)行口頭匯報(bào)。每一種情景都按這種方式反復(fù)練習(xí)。研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)以刻意訓(xùn)練為基礎(chǔ)的干預(yù)可使護(hù)生在2種情景中的表現(xiàn)得到顯著改變，處理緊急事件的能力有所提高，并且能夠以充分導(dǎo)向、與情景相關(guān)的方式進(jìn)行干預(yù)，說(shuō)明該刻意訓(xùn)練方案從根本上提高了學(xué)生的操作技能。

Kutzin[14]提出快速循環(huán)刻意訓(xùn)練，并將其應(yīng)用到臨床護(hù)士的繼續(xù)教育中。2014年，溫思羅普大學(xué)醫(yī)院護(hù)理人員的繼續(xù)教育中，根據(jù)快速循環(huán)刻意訓(xùn)練的理念設(shè)計(jì)了3項(xiàng)情景模擬訓(xùn)練活動(dòng)：(1)氣管切口的護(hù)理。(2)組成討論小組對(duì)敗血癥病人病情惡化跡象的觀察和嚴(yán)重程度的評(píng)估。(3)分模塊對(duì)心臟驟停病人進(jìn)行搶救，包括CPR操作、除顫儀和簡(jiǎn)易呼吸器的使用以及輔助藥物治療。4～5個(gè)護(hù)士為一個(gè)小組，經(jīng)過(guò)反復(fù)的三輪訓(xùn)練后，護(hù)士能夠完成有效的CPR操作。每輪結(jié)束后，指導(dǎo)者需強(qiáng)調(diào)有效CPR操作要點(diǎn)(準(zhǔn)確的按壓深度，按壓頻率，病人的體位等)，并針對(duì)前一輪出現(xiàn)的問(wèn)題開(kāi)始下一輪訓(xùn)練。在第四輪訓(xùn)練中，護(hù)士以團(tuán)隊(duì)形式參加搶救練習(xí)，分別負(fù)責(zé)移動(dòng)床單位、胸外心臟按壓、操作簡(jiǎn)易呼吸器和除顫、給藥。每練習(xí)一個(gè)循環(huán)(按壓30下，吹氣2次)，護(hù)士輪換位置，保證每個(gè)護(hù)士都有機(jī)會(huì)練習(xí)每項(xiàng)操作，練習(xí)過(guò)程中指導(dǎo)者嚴(yán)格監(jiān)督護(hù)士胸外心臟按壓和擠壓呼吸囊的深度和頻率，除顫的位置及給予的藥物，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)提出反饋，護(hù)士按照正確的操作方法反復(fù)練習(xí)。該刻意訓(xùn)練活動(dòng)提高了護(hù)士對(duì)氣管切開(kāi)病人的護(hù)理技能，提高了對(duì)病人病情惡化的臨床判斷及應(yīng)對(duì)能力；同時(shí)，針對(duì)搶救心臟驟停等危重病人時(shí)的準(zhǔn)備工作的全面性，要求CPR操作、除顫、給藥方面均做到及時(shí)有效。此外，刻意訓(xùn)練也提高了護(hù)士對(duì)醫(yī)院繼續(xù)教育的滿意度。

3.3 關(guān)于刻意訓(xùn)練的測(cè)量 Bathish[15]在參照了現(xiàn)有護(hù)士培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)和問(wèn)卷，在Haag-Heitman[16]提出的護(hù)理刻意訓(xùn)練的特征基礎(chǔ)上編制了護(hù)士刻意訓(xùn)練測(cè)量問(wèn)卷，并以重癥監(jiān)護(hù)室(包括內(nèi)科、外科、創(chuàng)傷/燒傷科)護(hù)士作為研究對(duì)象對(duì)量表進(jìn)行驗(yàn)證，該問(wèn)卷具有較高信度(0.92～0.96)和效度(0.94)，可以從宏觀上測(cè)量專業(yè)護(hù)士的刻意訓(xùn)練活動(dòng)，以評(píng)估刻意訓(xùn)練對(duì)護(hù)士業(yè)績(jī)的影響。

3.4 不同程度刻意訓(xùn)練的比較 Chee[17]按照刻意訓(xùn)練程度的高低將案例分為四種：即典型案例、邊界案例、相關(guān)案例、相反案例。以模擬仿真教學(xué)過(guò)程中的氣管插管患者護(hù)理為例，假設(shè)情景為二年級(jí)護(hù)生不能正確地給氣管插管患者吸痰，在吸痰前忘記給患者高流量吸氧，并污染了吸痰管，比較四種不同程度的刻意練習(xí)，見(jiàn)表1。典型案例包含有刻意訓(xùn)練的主要要素。邊界案例中，大多數(shù)刻意訓(xùn)練的要素都存在，但是學(xué)生是在時(shí)間驅(qū)動(dòng)下進(jìn)入到下一個(gè)學(xué)習(xí)模塊的。該案例分析證實(shí)了刻意訓(xùn)練在技能獲得及發(fā)展方面的重要性，進(jìn)一步分析了模擬仿真教學(xué)下刻意訓(xùn)練的核心內(nèi)容。相關(guān)案例包含了刻意訓(xùn)練的許多要素。但是，未提供信息的反饋，并且在隨后的練習(xí)中，學(xué)生缺乏反思及糾錯(cuò)，只是簡(jiǎn)單重復(fù)的訓(xùn)練。相反案例嚴(yán)重缺失刻意訓(xùn)練的要素，雖然有匯報(bào)、有練習(xí)，但是嚴(yán)重不到位。

表1 不同程度刻意訓(xùn)練案例的比較

4 刻意訓(xùn)練對(duì)我國(guó)護(hù)理教育的啟示

4.1 優(yōu)化護(hù)理實(shí)驗(yàn)課教學(xué)模式 我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)一直沿用“演示-模擬練習(xí)-指導(dǎo)”三段式的傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)教學(xué)模式，每項(xiàng)操作的練習(xí)只集中在課堂時(shí)間，并且從初步學(xué)習(xí)到再次應(yīng)用時(shí)間間隔長(zhǎng)，不利于技能的維持和提升。而從刻意訓(xùn)練的理念出發(fā)，操作技能的獲得、維持和提高需要有意識(shí)、有目的、有計(jì)劃的、長(zhǎng)期反復(fù)的練習(xí)。護(hù)理教育者應(yīng)該為護(hù)生提供更多的練習(xí)機(jī)會(huì)，并給予及時(shí)的反饋：如定期開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室，定人輔導(dǎo)，讓護(hù)生利用課余時(shí)間練習(xí)他們?cè)趯?shí)驗(yàn)課上未能熟練掌握或有待提高的操作，指導(dǎo)者在練習(xí)過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)督她們的表現(xiàn)，加強(qiáng)溝通，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，保證訓(xùn)練的有效性。

4.2 合理安排刻意訓(xùn)練的次數(shù)及每次訓(xùn)練的時(shí)間 技能的獲得是一個(gè)長(zhǎng)期反復(fù)的過(guò)程，單次長(zhǎng)時(shí)間的練習(xí)不如分階段練習(xí)效果明顯[18]。在練習(xí)過(guò)程中，護(hù)理教育者應(yīng)注意探究每項(xiàng)操作適宜的刻意訓(xùn)練的時(shí)間及次數(shù)，保證護(hù)生在練習(xí)時(shí)保持高度的注意力，在不打擊其練習(xí)積極性的同時(shí)提高技能水平。

4.3 鼓勵(lì)學(xué)生自主練習(xí) 一切學(xué)習(xí)歸根到底都是一種自主活動(dòng)?；诳桃庥?xùn)練理論，技能的訓(xùn)練不具有內(nèi)在娛樂(lè)性，需要學(xué)習(xí)者高度集中注意力，是一種艱苦的訓(xùn)練。在訓(xùn)練過(guò)程中，可采用角色扮演、定時(shí)安排1～2項(xiàng)護(hù)理操作技能競(jìng)賽、讓護(hù)生獨(dú)立設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)方案并提出創(chuàng)新意見(jiàn)等方法，激發(fā)護(hù)生的求知欲和創(chuàng)新欲，調(diào)動(dòng)其自主練習(xí)的積極性。

4.4 將刻意訓(xùn)練與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合 目前，在我國(guó)護(hù)理教育中，情景模擬教學(xué)法被廣泛應(yīng)用并發(fā)揮著重要作用。國(guó)外有研究[6]指出，在模擬的真實(shí)情景下進(jìn)行刻意訓(xùn)練，指導(dǎo)者既可以對(duì)情景進(jìn)行高層次的控制，又可以針對(duì)訓(xùn)練者的表現(xiàn)提供即時(shí)、精準(zhǔn)的反饋，從而提高訓(xùn)練者的技能水平。我們可借鑒國(guó)外的教育方法，將刻意訓(xùn)練與情景模擬教學(xué)法相結(jié)合，針對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題再進(jìn)行模擬、訓(xùn)練，直至訓(xùn)練者達(dá)到高水平、高標(biāo)準(zhǔn)，以培養(yǎng)更多高技能應(yīng)用型護(hù)理人才。

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山東省本科高校教學(xué)改革研究項(xiàng)目(編號(hào)：2015M204)

蔡巧英(1991-)，女，山東菏澤，碩士，護(hù)士，研究方向：護(hù)理教育

孟慶慧，E-mail：hui_m12@163.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.007

2016-07-06)