陳捷 汪光曄 黃文俊 楊云智 施海紅 蔡文智

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)脊柱外科，廣東 深圳 518101；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

胸椎退行性病變減壓術(shù)后腦脊液漏危險因素分析及護(hù)理研究

陳捷1汪光曄1黃文俊1楊云智1施海紅1蔡文智2

(1.廣東省深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)脊柱外科，廣東 深圳 518101；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518101)

目的 總結(jié)胸椎退行性病變減壓術(shù)后腦脊液漏發(fā)生情況，并分析其危險因素，評估?？谱o(hù)理措施的干預(yù)效果。方法 回顧性納入2010年1月-2016年10月因胸椎退行性病變于我院行減壓手術(shù)的162例次患者。收集其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生情況，同時記錄其相應(yīng)的術(shù)前診斷、并發(fā)癥、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)后低顱壓頭痛、切口愈合不良、椎間隙深部感染等并發(fā)癥的相關(guān)資料。分別采用單因素及Logistic多因素回歸分析腦脊液漏發(fā)生的危險因素。結(jié)果 共有36例患者出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，發(fā)生率為22.2%。不同的手術(shù)減壓方式其術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率不同，其中，前方環(huán)形減壓的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率最高。盡管很多臨床因素均與腦脊液漏的發(fā)生率相關(guān)，但Logistic回歸分析提示：年齡大于52歲、減壓節(jié)段大于3個、后縱韌帶骨化癥患者是其主要危險因素。8例出現(xiàn)低顱壓綜合征癥狀，無硬脊膜假性囊腫、切口部位感染及深部感染出現(xiàn)。結(jié)論 退行性胸椎疾病減壓術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率較高，有效的臨床及?？谱o(hù)理干預(yù)，是取得較好效果的保障。

胸椎退行性??； 腦脊液漏； 胸椎減壓術(shù)； 危險因素； ?？谱o(hù)理

胸椎手術(shù)難度較大，術(shù)后常常出現(xiàn)各種意料之外的并發(fā)癥，其中，腦脊液漏(Cerebrospinal fluid leakage,CSFL)是較常見的一種。腦脊液漏在頸椎手術(shù)及腰椎手術(shù)中已得到較深入的研究，但在胸椎手術(shù)中仍較缺乏[1-3]。盡管有文獻(xiàn)[4-6]報道了腦脊液漏在所有脊柱手術(shù)中的發(fā)生情況，但這部分研究的缺陷在于胸椎減壓術(shù)后患者病例較少，或文獻(xiàn)中未明確報道脊柱各個節(jié)段的腦脊液漏發(fā)生情況。同時，單獨研究胸椎減壓術(shù)后腦脊液漏的文獻(xiàn)往往樣本量較小，且結(jié)論異質(zhì)性較大[7-8]。在其他樣本量較大的文獻(xiàn)[9-10]中，往往只關(guān)注了某一具體的疾病或手術(shù)方式術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生情況，因此其結(jié)果存在片面性。由于針對胸椎退行性變減壓術(shù)后并發(fā)腦脊液漏患者的護(hù)理較其他患者有許多不同之處，筆者通過回顧胸椎退行性病變患者減壓術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生情況，并分析其危險因素，旨在為腦脊液漏患者專科護(hù)理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年1月-2016年10月因退行性胸椎疾病在我院脊柱骨科行胸椎減壓術(shù)的患者145例，包括后縱韌帶骨化癥、黃韌帶骨化癥、椎間盤突出癥、胸椎管狹窄癥的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整或不可獲取的患者。(2)創(chuàng)傷患者、經(jīng)皮椎體活檢病史的患者。(3)既往有脊柱腫瘤病史的患者。(4)同期有頸椎或腰椎減壓的患者。

其中17例患者行再次手術(shù)，共計162例次胸椎減壓術(shù)，94例采用經(jīng)后路全椎板切除減壓，49例采用環(huán)形減壓，19例采用前方減壓。5例再次手術(shù)患者中，初次手術(shù)均采用了后方入路全椎板切除減壓的手術(shù)方式，初次手術(shù)至再次手術(shù)平均間隔時間55.6個月(3個月～11年)。4例患者再次手術(shù)采用了環(huán)形減壓術(shù)，1例患者采用了胸膜外前方減壓。男性109例，女性53例；平均年齡(51.6±9.5)歲。影像學(xué)資料提示后縱韌帶骨化癥(OPLL)患者99例，黃韌帶骨化癥患者及椎間盤突出癥、椎管狹窄癥患者63例。66例患者術(shù)前并存高血壓，47例患者術(shù)前并存糖尿病。術(shù)前疼痛、運動障礙等癥狀平均持續(xù)(27.0±39.6)月，術(shù)前日本骨科協(xié)會評分(Japan Orthopedic Association,JOA)為(5.4±2.5)分。手術(shù)節(jié)段平均(3.8±1.8)個，手術(shù)時間平均(191.5±72.9)min，總出血量平均(1 138.0±922.3) mL。

1.2 方法

1.2.1 腦脊液漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)手術(shù)記錄中明確記錄了術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜損傷并修復(fù)，仍有腦脊液漏。(2)術(shù)后切口引流液持續(xù)流出淡紅色血性或清亮液體且引流量較大。(3)自切口滲出淡紅色血性或清亮的液體且滲出液較多。(4)術(shù)后切口皮下穿刺出淡紅色血性或清亮液體。具備以上其中一項即可診斷為術(shù)后腦脊液漏。

1.2.2 術(shù)后腦脊液漏的?？谱o(hù)理 組建?？谱o(hù)理小組，小組成員由科主任、手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士長、?？谱o(hù)士及護(hù)理組長組成。手術(shù)結(jié)束后?？谱o(hù)理小組即查閱手術(shù)記錄，向主刀醫(yī)生詢問手術(shù)過程是否順利，手術(shù)節(jié)段情況，黃韌帶是否肥厚，硬脊膜周圍粘連情況，術(shù)中是否開放硬脊膜及蛛網(wǎng)膜等。針對術(shù)后腦脊液漏高?；颊撸瑔⒂脤？谱o(hù)理小組共同設(shè)計的脊柱外科腦脊液漏觀察記錄表，在引流管拔除前后規(guī)范記錄，記錄內(nèi)容在小組微信群及時共享，小組成員知悉并參與患者的圍術(shù)期?？谱o(hù)理全過程。

1.2.2.1 圍術(shù)期健康教育 入院時了解患者的生活習(xí)性及既往病史，?？谱o(hù)理小組商討護(hù)理方案。訓(xùn)練適應(yīng)床上大小便，說明戒煙保持呼吸道通暢練習(xí)深呼吸的必要性，講述多吃蔬菜水果涉入富含纖維素飲食預(yù)防便秘的必要性。

1.2.2.2 生命體征監(jiān)測 胸椎術(shù)后應(yīng)連續(xù)監(jiān)測生命體征，特別是體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、血糖、心律等指標(biāo)的變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時記錄并微信呈送上報。

1.2.2.3 體位護(hù)理 胸椎減壓術(shù)后予患者平臥，6 h后護(hù)理人員協(xié)助患者規(guī)范進(jìn)行軸線翻身，側(cè)身方向為手術(shù)切口一側(cè)；在軸線翻身過程中注意翻身幅度，避免引流管受壓及脫落。臥床期間采用Braden壓瘡風(fēng)險評估表，依據(jù)評估情況提供減壓防范壓瘡措施。一旦確診為腦脊液漏，囑患者絕對臥床休息。予木楔抬高床尾 15～20 cm，取頭低腳高臥位，去枕平臥或低枕位，直至腦脊液漏逐漸減少至24 h少于50 mL；拔除引流管后逐漸恢復(fù)平臥位1～2 d，觀察傷口敷料干潔無滲液后按抬高床頭30°、45°及60°的半臥位，每一角度適應(yīng)12 h，2 d后如無特殊不適，可協(xié)助并指導(dǎo)患者下床活動。術(shù)后腦脊液漏患者康復(fù)是一個循序漸進(jìn)的過程，依據(jù)?？菩〗M成員評估患者腦脊液漏的情況、自我感覺、生命體征及雙下肢肌力狀況，在醫(yī)護(hù)共同合作及?？谱o(hù)理模式下，腦脊液漏患者引流管拔除提前、下床活動時間提前，有效促進(jìn)了患者康復(fù)。

1.2.2.4 切口及引流管護(hù)理 當(dāng)切口發(fā)生腦脊液滲出，要及時更換敷料，必要時加壓包扎，每日更換抗反流引流袋，防止逆行感染，換藥、更換引流袋時均應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，確保切口周圍潔凈、干燥。引流袋位置應(yīng)低于手術(shù)切口約20 cm，位置過低易導(dǎo)致腦脊液外漏過快、過多，造成明顯的低顱內(nèi)壓癥狀；位置過高易引起引流液返流，造成切口或顱內(nèi)逆行感染。同時，需注意引流液的速度，一般控制在10～15 mL/h，即250～350 mL/d。胸椎減壓術(shù)后預(yù)埋引流管者，?？谱o(hù)理小組成員與手術(shù)醫(yī)生溝通，凡是高度懷疑術(shù)后腦脊液漏，以及已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并確認(rèn)腦脊液漏的患者，均應(yīng)在手術(shù)醫(yī)生的指示下，將低負(fù)壓引流改為低位正壓引流，妥善固定于床旁并保持通暢，術(shù)后24 h間斷性夾管和開放引流，細(xì)心觀察引流液顏色、性狀及量的變化，實時記錄于脊柱外科腦脊液漏觀察記錄表。

1.2.2.5 疼痛護(hù)理 遵醫(yī)囑持續(xù)PCA鎮(zhèn)痛泵使用，以減輕患者的痛苦。向患者講解小劑量的止痛藥不會成癮，恰當(dāng)?shù)氖褂弥雇磩├趥谟稀８靼啻渭皶r對患者進(jìn)行疼痛評估并記錄，啟用數(shù)據(jù)評分法評估疼痛，根據(jù)疼痛評分匯報醫(yī)生調(diào)整止痛藥的使用[11]胸椎減壓術(shù)后者因腦脊液漏流失過多引發(fā)顱內(nèi)低壓，自覺頭痛、惡心、嘔吐顱內(nèi)低壓綜合征，且止痛藥效果欠佳者，遵照專科小組醫(yī)囑，24 h內(nèi)勻速輸入平衡液3 000 mL，緩解顱內(nèi)低壓癥狀。

1.2.2.6 減少誘發(fā)因素提供舒適護(hù)理 術(shù)后予以翻身、拍背，避免受涼及劇烈咳嗽誘發(fā)胸腔壓力，加重腦脊液漏?；颊哂捎谇锌谔弁矗绕涫切刈祩?cè)路手術(shù)，咳嗽時疼痛加劇，不愿主動咳嗽、咳痰，鼓勵患者輕咳，縮短咳嗽時間；有咳嗽或喉嚨不適可預(yù)防性予沐舒坦霧化吸入，以稀釋痰液。臥床期間每日進(jìn)行2次口腔護(hù)理，以清除口腔異味。

1.2.2.7 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者術(shù)后食高蛋白、富含維生素、粗纖維、易消化食物，以促進(jìn)切口愈合，避免過多食入牛奶、豆制品等易引起腹脹的食物；囑患者多飲水，防止大便干燥，?？菩〗M每天為患者做臍周順時針方向按摩，促進(jìn)腸蠕動，必要時使用緩瀉劑預(yù)防便秘，嚴(yán)防因便秘致腹內(nèi)壓增加，從而增高腦脊液的壓力，影響硬脊膜破口的愈合。

1.2.2.8 康復(fù)護(hù)理 長期臥床易導(dǎo)致肌肉萎縮，同時易引起下肢深靜脈血栓形成、壓瘡、尿路感染、肺部感染等并發(fā)癥。因此，術(shù)后應(yīng)視具體情況確定盡早床上肢體功能鍛煉，雙上肢自主擴胸運動，鼓勵并輔助患者臥床進(jìn)行髖、膝、踝關(guān)節(jié)的伸屈功能鍛煉及肌力舒縮鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 回顧性收集患者的人口學(xué)數(shù)據(jù)(年齡、性別)、并存疾病、術(shù)前神經(jīng)根癥狀持續(xù)時間、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、術(shù)中情況、手術(shù)時間、減壓節(jié)段、出血量，腦脊液漏發(fā)生情況及術(shù)后低顱壓頭痛、低鈉血癥、切口愈合不良、切口部位感染、椎間隙深部感染等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生情況 在納入的145例患者中，162例次行胸椎減壓術(shù)，共36例出現(xiàn)術(shù)后腦脊液漏，總發(fā)生率為22.2%。在5例翻修手術(shù)患者中，術(shù)后均出現(xiàn)了腦脊液漏。不同手術(shù)方式間的腦脊液漏發(fā)生情況比較，見表1。

表1 不同手術(shù)方式腦脊液漏發(fā)生情況比較

2.2 術(shù)后腦脊液漏患者與對照組患者基線資料比較 見表2。

項目腦脊液漏組(n=36)對照組(n=126)P年齡/歲53.9±9.7 50.5±9.3 0.001癥狀持續(xù)時間/月23.4±34.828.7±41.70.230術(shù)前JOA評分/分4.9±2.35.7±2.50.005手術(shù)節(jié)段/個4.4±1.83.5±1.70.000手術(shù)時間/min208.6±68.5 183.3±73.6 0.002總失血量/mL1308.7±1104.41056.5±865.8 0.019

2.3 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的危險因素分析 見表3和見表4。

表3 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險的單因素分析

續(xù)表3 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險的單因素分析

表4 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生風(fēng)險的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 胸椎疾病減壓術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的原因 本研究中，退行性胸椎疾病減壓術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率高達(dá)22.2%，且不同的減壓方式間腦脊液漏的發(fā)生率也存在差異，這在既往的研究中較少被提及[9]。相較于經(jīng)后路全椎板切除減壓及前方入路減壓，環(huán)形減壓的術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率更高，且明顯高于文獻(xiàn)[12]報道，其原因在于幾乎所有的環(huán)形減壓患者均為后縱韌帶骨化患者，此部分患者出現(xiàn)硬脊膜嚴(yán)重粘連的可能性更高[8，13]，單因素分析及多因素分析也證實了后縱韌帶骨化癥是腦脊液漏發(fā)生的危險因素之一。

3.2 術(shù)后腦脊液漏發(fā)生的危險因素 同既往研究類似，雖然大部分研究納入的并不是胸椎減壓的患者，但均證實了高齡、失血量以及長節(jié)段減壓與腦脊液漏的高風(fēng)險相關(guān)[2-3，9]。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)女性、術(shù)前JOA評分低、高血壓以及糖尿病同樣與腦脊液漏的高風(fēng)險相關(guān)。而多因素Logistic回歸分析表明，年齡大于52歲、后縱韌帶骨化或減壓節(jié)段大于3的患者，其術(shù)后發(fā)生腦脊液漏的危險性顯著增高。正因如此，這三個因素可以被認(rèn)為是腦脊液漏的關(guān)鍵危險因素。本組5例再次手術(shù)患者均發(fā)生了術(shù)后腦脊液漏，因此，再次翻修手術(shù)也是腦脊液漏的一個重要危險因素。由于本組再次翻修病例較少，故未單獨進(jìn)行分析。

3.3 研究意義 本研究僅限于回歸性研究數(shù)據(jù)分析，在現(xiàn)行手術(shù)和收集資料的基礎(chǔ)上，要求?？菩〗M成員進(jìn)一步量化各項指標(biāo)，旨在提前對腦脊液漏發(fā)生高風(fēng)險患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，進(jìn)一步形成專科護(hù)理指引。

[1] 于鳳賓，陳德玉，王新偉，等.頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)并發(fā)腦脊液漏德處理及療效分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(10):889-893.

[2] 張志平，郭昭慶，孫垂國，等.退變性腰椎疾患后路減壓術(shù)后腦脊液漏的相關(guān)因素分析及處理[J].中國脊柱脊髓雜志,2014,24(10):906-911.

[3] 孟陽，沈彬，張琰，等.腰椎后路減壓融合術(shù)并發(fā)腦脊液漏的多因素分析[J].中國脊柱脊髓雜志,2013,23(4):330-334.

[4] 賴笑雨，高輝，鐘艷春，等.胸椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的原因及處理[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,33(6):896-897.

[5] 王曉希，徐亞青，李長江，李志強.胸腰椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏36例原因及處理分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012,12(9):2170-2171.

[6] 劉瑞敏.胸椎黃韌帶骨化癥術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(5):342.

[7]YamazakiM,OkawaA,FujiyoshiT,etal.Posteriordecompressionwithinstrumentedfusionforthoracicmyelopathycausedbyossificationoftheposteriorlongitudinalligament[J].EurSpineJ,2010,19(5):691-698.

[8]MinJH,JangJS,LeeSH.Significanceofthedouble-andsingle-layersignsintheossificationoftheposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine[J].Neurosurgery， 2007,61(1):118-121.

[9]MatsumotoM,ChibaK,ToyamaY,etal.Surgicalresultsandrelatedfactorsforossificationofposteriorlongitudinalligamentofthethoracicspine:amulti-institutionalretrospectivestudy[J].TheSpineJournal,2008,33(09):1034-1041.

[10]SunX,SunC,LiuX,etal.Thefrequencyandtreatmentofduraltearsandcerebrospinalfluidleakagein266patientswiththoracicmyelopathycausedbyossificationoftheligamentumflavum[J].TheSpineJournal,2012,37(12):702-707.

[11]劉燕芳,余寧先,方菊飛,等.頸椎骨折術(shù)后腦脊液漏的護(hù)理對策[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(20):1874-1875.

[12]孫垂國，陳仲強，齊強，郭昭慶.胸椎黃韌帶骨化癥手術(shù)并發(fā)硬脊膜損傷或腦脊液漏的原因分析及防治[J].中國脊柱脊髓雜志,2003,13(12):724-726.

[13]李洋，陸永剛，張輝，等.胸腰椎后路手術(shù)腦脊液漏的原因及對策[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014,29(3):276-277.

Risk factors analysis and nursing measures of cerebrospinal fluid leakage after thoracic decompression surgeries on degenerative thoracic disease

Chen Jie1, Wang Guangye1, Huang Wenjun1, Yang Yunzhi1, Shi Haihong1, Cai Wenzhi2
(1.DeptmentofOrthopedics,TheAffiliatedBao'anHospitalofSouthernMedicalUniversity,ShenzhenGuangdong518101; 2.DeptmentofOrthopedics,ShenzhenHospitalofSouthernMedicalUniversity,ShenzhenGuangdong518101)

Objective To describe the incidence of cerebrospinal fluid leakage (CSFL) after thoracic decompression, analyze the risk factors and evaluate the effect of specialized nursing measures.Methods 162 patients with degenerative thoracic disease treated by thoracic decompression from January 2005 to October 2016 was examined introspectively.The medical records were reviewed and the occurrence of CSFL and the related clinical parameters were noted. The incidence of CSFL for the entire cohort and each surgical approach were described.The relationship between CSFL and other clinical parameters were evaluated,of which odds ratio and 95% CIs of all CSFL-associated factors were calculated using multivariate logistic regression analysis.Results The total incidence of CSFL was 22.2%.Different surgical approaches had different incidences of CSFL,and circumferential decompression had the highest incidence.Though many different clinical parameters were related to the occurrences of CSFL,being older than 52 years, having ossification of the posterior longitudinal ligament or having longer operative segments than 3 vertebrae were significant risk factors for CSFL.No cases with the dural pseudocyst, surgical site infection and deep infection were found.8 patients had low intracranial pressure syndrome symptoms.Conclusion The incidence of CSFL was higher after thoracic decompression. Effective clinical and specialist nursing intervention can achieve good results.

Thoracic degenerative disease; Cerebrospinal fluid leakage; Thoracic decompression; Risk factors; Specialized nursing

廣東省深圳市科技計劃項目(編號：JCYJ20160427193559599)

陳捷(1976-)，女，廣東深圳，碩士，副主任護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

蔡文智，E-mail：caiwenzhi2002@hotmail.com

R472，R681.5

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.07.006

2016-12-10)