張雪晗，謝海雁，李清，常曉，沙悅，姜鴻*

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院：1保健醫(yī)療部，2物理康復科，3骨科，4普通內(nèi)科，北京 100730)

隨著人口老齡化，髖部骨折發(fā)生率呈全球性增加趨勢。盡管近些年來醫(yī)療水平不斷提高，老年人髖部骨折后往往還會出現(xiàn)明顯的功能狀態(tài)下降，1年內(nèi)死亡率仍達25%～30%[1,2]。對老年髖部骨折患者，進行多學科全面綜合管理以維持其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量是老年醫(yī)學的重要內(nèi)容。

1 病例資料

患者，男，92歲。因“跌倒后左下肢疼痛、活動受限1 h”入院。患者入院前1 h跌倒，自覺左下肢疼痛，活動受限。入院查體：平車入室，神志清楚，對答切題，時間、地點、人物定向力正常。血壓140/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率80次/min，律齊，各瓣膜未聞及雜音。肺腹(-)。左下肢活動受限，縱向叩擊痛(+)。急診行髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片提示，左側(cè)股骨粗隆間骨折。入院后急查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，均正常。凝血：D-二聚體(D-dimer)12 mg/L，余正常。血氣：pH 7.46、氧分壓(PO2)81 mmHg、二氧化碳分壓(PCO2)35 mmHg、乳酸(lactic acid)0.5 mmol/L、碳酸氫根(HCO3-)24.9 mmol/L、堿剩余1.2 mmol/L。

入院后對患者進行老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)，結(jié)果如下。(1)一般情況：高齡，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)28.1。(2)日常生活能力(activities of daily living，ADL)和工具性日常生活能力(instrumental activities of daily living，IADL)評分(骨折前)：洗浴、個人衛(wèi)生、穿褲子、散步、去衛(wèi)生間等需要督導性幫助；穿上衣及在床上翻身不需要幫助；吃飯時略需幫助；步速慢，可連續(xù)行走距離<50米，很少進行室外活動或鍛煉；步態(tài)不穩(wěn)；中度衰弱——無法完成日常活動。(3)認知能力評估：在新環(huán)境下決策會有困難；短期記憶稍差，長期記憶、程序記憶及場景記憶良好；無譫妄。(4)心境：比較樂觀，但缺乏快樂感。每天娛樂時間不足1/3，主要的活動包括和保姆聊天、給女兒打電話及看電視。長期失眠，需要服用助眠藥物。(5)語言、聽力及視力：表達想法沒有困難；聽力差，需在安靜環(huán)境下大聲、緩慢交流才能聽見； 視力受損， 能看見報紙上大字體，普通印刷體看不清， 需要佩戴眼鏡及放大鏡。(6)疼痛評估：骨折前無疼痛，骨折后疼痛評分3分。(7)壓瘡評估：目前無壓瘡，但如果長期臥床有形成壓瘡的風險。(8)醫(yī)源性管路：圍手術(shù)期需要短期靜脈輸液，手術(shù)后需要短期放置尿管。(9)生前預囑以及指定代理人：無生前預囑，指定代理人為其女兒，要求積極搶救。(10)家庭支持情況：女兒是醫(yī)師，醫(yī)療費用可報銷，家庭關(guān)系和諧，有獨立居所，出院后可回家，并有保姆照顧。(11)骨折前最擔心的問題：間斷呼吸困難(進行日?；顒訒r就會出現(xiàn)，平時很重視預防肺部疾病發(fā)作)和跌倒(但不愿意用拐杖或助步器)。(12)其他情況：反酸、有外周水腫；偶有尿失禁及便秘；近30 d內(nèi)有過跌倒，導致鼻骨骨折；假牙，部分牙齒有楔形缺損，有口干，無咀嚼困難，進餐時偶有嗆咳；多重用藥(心血管系統(tǒng)：阿司匹林、單硝酸異山梨酯緩釋片、鹽酸曲美他嗪片、纈沙坦、酒石酸美托洛爾、普伐他汀鈉；內(nèi)分泌系統(tǒng)；瑞格列奈、二甲雙胍、伏格列波糖、甘精胰島素注射液；呼吸系統(tǒng)：沙美特羅替卡松氣霧劑、噻托溴銨粉吸入劑、孟魯斯特鈉、氨溴索；消化系統(tǒng)：多潘立酮片、法莫替丁、雙岐桿菌三聯(lián)活菌；泌尿系統(tǒng)：坦索羅辛緩釋膠囊、非那雄胺片；眼科：卡替洛爾滴眼液、曲伏前列腺素滴眼液、布林佐胺滴眼液；其他：胰激肽原酶、碳酸鈣D3、骨化三醇)；多種慢性病共存(高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、外周動脈粥樣硬化、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、反流性食管炎、膽囊多發(fā)結(jié)石、前列腺增大伴鈣化、雙眼開角型青光眼、雙眼老年性白內(nèi)障、雙手雙膝退行性骨關(guān)節(jié)病、頸椎病、腰椎病)。

入院后停用阿司匹林，加用低分子肝素抗凝，擬行限期手術(shù)。入院后第5天，患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘，考慮呼吸道感染誘發(fā)慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)急性發(fā)作，予抗感染、擴張支氣管治療，同時加強呼吸道管理。入院后第7天行左股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復位+內(nèi)固定術(shù)。

術(shù)后第5天再次對患者進行ADL和IADL評估：完全臥床，不能洗浴，可以在督導的情況下完成個人衛(wèi)生相關(guān)的活動， 穿上衣需要1名助手幫助， 穿褲子及翻身需要2人幫助(高水平照護)；不能自己去衛(wèi)生間及行走；吃飯時需要1名助手幫助。疼痛評分：約5分，且使患者心情煩躁。Barthel指數(shù) 20分?？祻涂漆t(yī)師根據(jù)患者情況制訂了循序漸進、以質(zhì)為本的康復鍛煉內(nèi)容，包括近期：下肢持續(xù)被動活動(continuous passive motion，CPM)、靜力性收縮、踝泵訓練、坐位平衡轉(zhuǎn)移訓練、非負重性站立訓練；中期：站位平衡訓練；遠期：平衡杠內(nèi)行走、階梯訓練等。經(jīng)積極康復訓練，術(shù)后60 d評估患者平衡性、關(guān)節(jié)活動度、肌力均接近或達到骨折前水平?；颊逜DL和IADL評估：使用助步器及在1人攙扶下可行走，不足20米；可自主床上翻身；洗浴、入廁、穿褲子均可在1人幫助下完成；個人衛(wèi)生相關(guān)的活動、穿上衣、吃飯均可在督導下自行完成。疼痛評分：<3分，可忍受。Barthel 指數(shù) 60分。

出院前給予患者指導：規(guī)律用藥，監(jiān)測血壓、血糖情況，防止感染。針對如何預防跌倒，對患者進行了具體的指導，包括居住環(huán)境：(1)家具固定緊密，不易傾倒；房間內(nèi)無過多的家具及電線等容易磕碰、絆倒老人的物品；(2)因視力不佳，要求客廳及書房陽光充足，燈光柔和，家中物品須有序擺放；(3)調(diào)整坐便器高度，旁邊須安裝U型扶手；(4)地面須有防滑處理；(5)浴室安裝防滑墊、防滑U型扶手，調(diào)整噴頭位置。訓練患者熟練使用助行器。要穿合適的防滑鞋(不要穿肥大的拖鞋)。考慮到此次跌倒的原因，囑咐患者說話不走路、走路不說話，避免因分心而增加跌倒風險。出院時患者心情愉快，對進一步康復前景有信心。

患者在門診規(guī)律隨訪，術(shù)后半年Barthel指數(shù) 60分(僅進食和床椅轉(zhuǎn)移2項評分降低)。

2 討 論

髖部骨折包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折(粗隆間骨折)。老年髖部骨折隨年齡增長而發(fā)生率逐漸升高，超過85歲的超高齡老年人髖部骨折的發(fā)生率是65～69歲老年人的9.1倍[3]。即便骨折前功能良好、手術(shù)修復及時，大部分髖部骨折的老年人仍會出現(xiàn)明顯的功能下降和持續(xù)的疼痛，同時伴有生活質(zhì)量下降，且常常不能恢復到骨折前的水平[4,5]。老年人髖部骨折1年后死亡原因的前3位是：肺部感染、心臟疾病和腫瘤，其中肺部感染占50%[6]。老年髖部骨折患者出現(xiàn)情緒障礙很常見，其中最多為抑郁，高達9%～47%[7,8]。既往未得到醫(yī)護人員及家屬的重視，常常被漏診，近年來逐漸受到關(guān)注。因而，對髖部骨折老年患者，應進行多學科全面綜合管理以減少院內(nèi)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短住院時間，維持其功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

CGA是對老年人從功能狀態(tài)、合并癥、老年綜合征、認知精神情況、多重用藥、營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟支持等方面進行多學科、多維度評估，目的是及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷，明確患者的醫(yī)療和護理需求，制定可行的治療干預策略，進行隨訪并評估干預效果和調(diào)整治療計劃和策略，安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務。而最終的目的是提高或恢復老年患者的功能狀態(tài)[9]。CGA是進行多學科全面綜合管理的基礎。本例患者通過CGA，全方位了解了身體、心理、社會支持等情況，從而組織老年醫(yī)學科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、康復理療師、營養(yǎng)師、藥師等多學科團隊依據(jù)評估結(jié)果制定個體化的診治、護理方案和出院計劃。

本例患者及家屬對康復的預期較高，社會支持條件好，多學科團隊在了解此情況后傾向于積極行手術(shù)治療。老年髖部骨折后應盡可能行手術(shù)治療，手術(shù)治療使患者能盡早坐起及下地進行康復功能練習，預防發(fā)生臥床相關(guān)的并發(fā)癥，如肺部和泌尿系感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓，降低致殘、致死率，提高其生活自理能力，從而減輕家庭負擔[10]。老年人髖部骨折術(shù)后常見并發(fā)癥包括譫妄、肺部感染、肺栓塞、下肢深靜脈血栓、泌尿道感染、傷口感染、壓瘡和關(guān)節(jié)脫位。本例患者為高齡老年人，共病，有多重用藥，圍手術(shù)期需警惕各種并發(fā)癥。入院后第5天因臥床出現(xiàn)肺部感染，并誘發(fā)COPD急性發(fā)作，經(jīng)積極抗感染及平喘治療，癥狀雖有好轉(zhuǎn)，但未完全緩解。多學科團隊商議若推遲手術(shù)，患者需要延長臥床時間，會增加出現(xiàn)其他并發(fā)癥的概率。故在綜合權(quán)衡后，仍在入院后第7天按原計劃進行手術(shù)。

總之，本例高齡髖部骨折患者，經(jīng)CGA及多學科綜合管理，治療后獲得了較好的近期及遠期效果。

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