趙亞亞，裴小華，蘇曉璇，萬里紅，張怡，趙衛(wèi)紅

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科，南京 210029)

現(xiàn)階段，我國已進(jìn)入老齡化社會，至2006年底，我國60歲以上的老年人占總?cè)丝诘?1.3%，占全球老年人口的21.4%，居世界首位[1]。老年住院患者的營養(yǎng)狀況越來越受到重視，營養(yǎng)不良是患者面臨的巨大風(fēng)險(xiǎn)之一，可增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率[2,3]。慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是老年人的常見多發(fā)病，隨著腎功能的進(jìn)行性損傷，營養(yǎng)不良的發(fā)生率也逐漸升高[4]。本研究應(yīng)用微型營養(yǎng)評估簡表(mini nutritional assessment short-form，MNA-SF)對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)評價(jià)，了解其營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生情況，同時(shí)對營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行分析，為及早進(jìn)行合理營養(yǎng)干預(yù)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年9月至2017年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年腎科住院的患者189例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時(shí)間≥48 h；(2)≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常、病危、抑郁癥、慢性疾病急性發(fā)作或應(yīng)激性疾病、患者本人或看護(hù)人員不能明確回答調(diào)查者提出的問題。依據(jù)MNA-SF評分結(jié)果分為3組：營養(yǎng)正常組(12～14分)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組(8～11分)和營養(yǎng)不良組(0～7分)。

1.2 方法

所有篩查在入院后1周內(nèi)完成。由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員采用MNA-SF工具對患者進(jìn)行營養(yǎng)評估。清晨空腹抽取靜脈血，采用自動生化分析儀檢測血常規(guī)和生化指標(biāo)。記錄患者的一般資料。估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)采用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究(CKD-epidemiology collaboration，CKD-EPI)公式計(jì)算[5]。

依據(jù)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度對貧血程度進(jìn)行分級：(1)輕度貧血：男性91～120 g/L；女性91～110 g/L；(2)中度貧血：61～90 g/L；(3)重度貧血：31～60 g/L；(4)極重度貧血：≤30 g/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

入選者中，男性125例，年齡(67.1±21.3)歲，女性64例，年齡(68.8±17.8)歲。營養(yǎng)不良組10例，占5.3%；營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組58例，占30.7%；營養(yǎng)正常組121例，占64.0%。與營養(yǎng)正常組相比，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和營養(yǎng)不良組患者的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、白蛋白(albumin，ALB)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均顯著降低，而營養(yǎng)不良組患者的中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組相比，營養(yǎng)不良組患者的BMI和ALB均顯著降低，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著增加，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

2.2 各組年齡分布、腎功能及貧血狀況比較

不同營養(yǎng)狀況患者的年齡分布、腎功能及貧血狀況間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡75～89歲、eGFR值為60～90 ml/(min·1.73 m2)以及處于輕度貧血狀況的患者，營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況處于較高水平(表2)。

2.3 營養(yǎng)不良發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

將營養(yǎng)是否正常作為因變量，建立logistic回歸模型，在控制相關(guān)混雜因素后顯示，高齡(OR=1.06，95%CI1.00～1.12)、低eGFR(OR=0.97，95%CI0.94～1.00)、低BMI(OR=0.76，95%CI0.65～0.87)、低ALB(OR=0.93，95%CI0.86～0.99)和貧血(OR=2.46，95%CI1.60～3.32)是患者發(fā)生營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(表3)。

3 討 論

MNA-SF是在微型營養(yǎng)評估量表基礎(chǔ)上簡化而來的用于評價(jià)老年人營養(yǎng)狀況的方法，其操作簡單、無創(chuàng)傷、耗時(shí)短，能夠較早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的人群，具有良好的敏感性、 特異性及預(yù)測值[6,7]。本研究采用MNA-SF對患者進(jìn)行營養(yǎng)狀況評價(jià)， 結(jié)果表明，隨著年齡的增長及腎功能水平的下降，住院患者營養(yǎng)不良的患病率逐漸增加，提示應(yīng)該重視住院患者尤其是老年腎功能不全患者的營養(yǎng)問題。

表1 各組患者一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data among three groups

BMI: body mass index; ALB: albumin; RBC: red blood cells; Hb: hemoglobin; WBC: white blood cells; NE: neutrophils; LY: lymphocytes. Compared with normal nutrition group,*P<0.05; compared with malnutrition risk group,#P<0.05

表2 各組年齡分布、腎功能及貧血狀況比較Table 2 Comparison of age distribution, renal function and anemia among three groups [n(%)]

eGFR: estimated glomerular filtration rate

表3 Logistic回歸分析營養(yǎng)不良危險(xiǎn)因素Table 3 Logistic regression analysis of risk factors of malnutrition

BMI: body mass index; eGFR: estimated glomerular filtration rate; ALB: albumin.a: adjustment factors, including neutrophils, lymphocytes and red blood cells

營養(yǎng)不良是影響患者生存質(zhì)量、縮短生存時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用以及降低治療效果的重要因素，在老年患者中較為常見，約占30%[8,9]。Naidoo等[10]的研究顯示，5.5%的老年患者存在營養(yǎng)不良，43.3%的老年患者存在營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。李纓等[11]采用MNA-SF對北京地區(qū)的社區(qū)老年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良發(fā)生率為0.2%，營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為32.3%；其中≥80歲的老年人營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為37.0%。本研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良在老年人群中占5.3%，較之前報(bào)道稍有降低，但營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生仍較高，占30.7%，可能是因?yàn)楸狙芯考{入的患者大多經(jīng)濟(jì)水平較好，營養(yǎng)不良的發(fā)生較隱匿。隨著年齡的增加，咀嚼能力下降、消化系統(tǒng)功能減退，加之慢性病的作用，均可影響營養(yǎng)物質(zhì)的攝入、消化、吸收和利用[12]，故營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)在老年人中處于較高水平。

發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)因素較多，如軀體狀況、進(jìn)食情況、免疫功能、各種感染性疾病及住院時(shí)間長短等[8]。本研究入選患者的高血壓、糖尿病、冠心病、腫瘤等基礎(chǔ)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是不同腎功能狀況患者的營養(yǎng)狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著慢性腎功能不全的進(jìn)行性惡化，體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物不斷積蓄，水電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂，易引起厭食、消化吸收功能障礙、蛋白質(zhì)-能量攝入不足以及內(nèi)環(huán)境的微炎癥狀態(tài)，從而導(dǎo)致患者較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率[13]。有研究證實(shí)，對于CKD患者，當(dāng)eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)時(shí)，即開始出現(xiàn)營養(yǎng)不良問題[14]。本研究中，當(dāng)eGFR在60～90 ml/(min·1.73 m2)時(shí)，患者存在營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)情況處于較高水平。因此，對于有腎功能不全的患者，應(yīng)更早重視腎功能對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，積極合理地給予營養(yǎng)支持。

ALB可以反映內(nèi)臟的蛋白狀況，是評價(jià)營養(yǎng)狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，其減低與患者的臨床預(yù)后明顯相關(guān)，是疾病嚴(yán)重程度的危險(xiǎn)因子[15]。本研究中，營養(yǎng)不良組中ALB水平顯著低于營養(yǎng)正常者，可能是由于營養(yǎng)不良患者肝臟生化合成蛋白質(zhì)能力減低，體內(nèi)儲存缺乏所致。Hb是臨床評價(jià)貧血的指標(biāo)，本研究顯示營養(yǎng)不良組及營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組的Hb水平相較營養(yǎng)正常組存在顯著差異。BMI為傳統(tǒng)的評價(jià)營養(yǎng)狀況的指標(biāo)，其下降可能增加營養(yǎng)不良的發(fā)生率，因此需要定期監(jiān)測體質(zhì)量，以便更好地了解患者的疾病轉(zhuǎn)歸。

總之，老年CKD患者中營養(yǎng)不良發(fā)生情況較高，營養(yǎng)狀況也與患者的BMI、ALB及貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此對住院患者進(jìn)行營養(yǎng)篩查以及盡早進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)顯得尤為重要。本研究納入的樣本量偏少，主要采用MNA-SF對營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查，有一定局限性，下一步可以加大樣本量，用多種量表對相關(guān)因素進(jìn)行綜合評價(jià)。

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