張 凱 王 波 洪漢剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊,830000)

中醫(yī)藥綜合療法在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的臨床研究

張 凱 王 波 洪漢剛

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊,830000)

目的:探討中醫(yī)藥綜合療法方對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效。方法:選取2015年1月至2015年12月在我院行單側(cè)人工膝關(guān)節(jié)置換的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60,隨機(jī)分為2組,每組30例。A組(對(duì)照組):使用西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛方案;B組(實(shí)驗(yàn)組):在西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛方案的基礎(chǔ)上,配合中醫(yī)藥綜合療法。記錄各組術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者的靜止、運(yùn)動(dòng)視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、膝關(guān)節(jié)主被、動(dòng)活動(dòng)度(ROM值)、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定(HSS評(píng)分),西藥鎮(zhèn)痛藥物的使用量及不良反應(yīng)。結(jié)果:2組患者在術(shù)前3 d、術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態(tài)、動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分進(jìn)行比較,患者術(shù)前3 d、術(shù)后12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態(tài)VAS評(píng)分B組均小于A組,具有統(tǒng)計(jì)意義(P均<0.05),術(shù)后6 h靜態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);患者術(shù)前3 d、術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分B組均小于A組,具有統(tǒng)計(jì)意義(P均<0.05)。2組術(shù)前3 d,術(shù)后1 d、7 d、14 d關(guān)節(jié)主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM值)B組明顯優(yōu)于A組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后30 d隨訪2組ROM值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后3 d、7 d、14 d、30 d患者進(jìn)行HSS評(píng)分,B組均優(yōu)于A組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。B組的不良反應(yīng)發(fā)生率及選擇性鎮(zhèn)痛藥物的使用量明顯低于A組。結(jié)論:中醫(yī)藥綜合療法結(jié)合西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛方案比較單純西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛方案能更有效地減輕TKA術(shù)后早中期的疼痛,有利于盡早功能鍛煉,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,且不增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率,并減少術(shù)后選擇性鎮(zhèn)痛藥物的使用量。

全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期;多模式鎮(zhèn)痛;中醫(yī)綜合療法

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一組以膝關(guān)節(jié)軟骨破壞為主要病理表現(xiàn)的退行性關(guān)節(jié)疾病[1],隨著我國人口老齡化進(jìn)程日漸加快,該病的患病率亦逐年上調(diào)。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已然成為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎末期的唯一有效方法,然而多年的臨床經(jīng)驗(yàn)使我們了解,TKA術(shù)后并發(fā)的疼痛可影響患者早期康復(fù),進(jìn)而延緩患者重返社會(huì)的時(shí)間。筆者選用隨機(jī)、對(duì)照的研究方法,意在觀察中醫(yī)藥綜合療法配合西醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛的協(xié)同方案,在人工膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的臨床療效及其安全性,現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2015年12月期間在我院骨二科(關(guān)節(jié)外科)住院并自愿接受全膝人工關(guān)節(jié)置換(單膝)手術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者60例,其中男22例,女38例,年齡58～75歲,平均年齡(64.7±9.2)歲,并按照隨機(jī)數(shù)字表法,分為對(duì)照組和觀察組,每組15例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛;2)X線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;3)關(guān)節(jié)液檢查至少2次呈清亮、黏稠;4)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有摩擦感;5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查超過2 000個(gè)/mL。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)需要進(jìn)行人工髖、膝關(guān)節(jié)置換的患者;2)年齡在50～80歲之間的患者;3)自愿參加本次研究并簽字的患者;4)資料完整的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;2)伴有其他嚴(yán)重疾病影響研究結(jié)果的患者;3)精神異常無法配合治療和研究的患者。

1.5 脫落/剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)治療中途退出研究項(xiàng)目的患者;2)資料不全的患者;3)手術(shù)失敗的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 手術(shù)方法 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)均由同一組高年資醫(yī)師在硬膜外麻醉下進(jìn)行,切口均未髕骨內(nèi)側(cè)縱行切口,所有病例均未置換髕骨,術(shù)中使用充氣式止血帶,皮膚切口為膝前正中切口,從股四頭肌腿的內(nèi)1/3繞過骸骨內(nèi)緣至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣進(jìn)入關(guān)節(jié),清除骨贅、部分髕下脂肪墊和半月板。根據(jù)器械截骨,適當(dāng)?shù)能浗M織松解,安放假體關(guān)閉切口。所有患者均放置引流,術(shù)后常規(guī)用頭孢呋辛鈉粉針抗感染,利伐沙班口服預(yù)防深靜脈血栓。假體采用施樂輝公司普通型假體(GenesisTM Smith&Nephew)。

1.6.2 干預(yù)方法

1.6.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組(A組)為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案,詳細(xì)方案如下:1)完成術(shù)前的宣教、術(shù)前準(zhǔn)備工作;2)術(shù)后留置引流管,在24～48 h內(nèi)拔出;3)術(shù)中應(yīng)用“雞尾酒注射法”(rcocktail injection)行關(guān)節(jié)周圍注射鎮(zhèn)痛。其配方為:羅哌卡因5 mg/mL(40 mL),腎上腺素1 mg/mL(0.5 mL),酮咯酸30 mg/mL(1 mL),加生理鹽水至100 mL。在假體植入前將其中30 mL注射于膝關(guān)節(jié)后囊,25 mL注射于內(nèi)側(cè)骨膜及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,25 mL注射于外側(cè)骨膜及外側(cè)關(guān)節(jié)囊,另10～20 mL注射于皮膚切口周圍軟組織。注射位置是關(guān)鍵。4)術(shù)后予以依托考昔(60 mg/次,1次/d)鎮(zhèn)痛,根據(jù)具體情況可加用其他鎮(zhèn)痛方法予以記錄。5)術(shù)后24 h后予以利伐沙班口服預(yù)防雙下肢血栓、術(shù)后開始規(guī)律康復(fù)鍛煉。

1.6.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,運(yùn)用中醫(yī)藥綜合療法鎮(zhèn)痛方案,詳細(xì)方案如下。

1)推拿治療：第1階段(術(shù)后第1～7天),術(shù)后第1天:踝部環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),足底按摩,點(diǎn)按涌泉得氣后停留數(shù)秒。術(shù)后第2～3天：a.點(diǎn)按足三里,沖陽,解溪,陷谷得氣后停留數(shù)秒。b.并沿足太陰脾經(jīng),足陽明胃經(jīng),足少陽膽經(jīng)施以輕柔一指禪推法(順經(jīng)推拿)各3遍。術(shù)后第4～7天:a.點(diǎn)按足三里,陰陵泉,三陰交,得氣后停留數(shù)秒。b.沿足太陰脾經(jīng),足陽明胃經(jīng),足少陽膽經(jīng)施以一指禪推法,指揉法各3遍。c.點(diǎn)按膝周阿是穴,每穴點(diǎn)按30 s,沿肌肉走行分推彈撥手法10次,揉抹50次。d.再揉抹膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)半分鐘。再點(diǎn)按雙側(cè)委中,承山穴,彈撥足太陽,足少陰經(jīng)筋各10次。第2階段(術(shù)后第7～14天):a.推拿手法同4～7 d,彈撥足太陰,足少陰經(jīng)筋(半腱半膜肌,腓腸肌,腘繩肌)各10次。b.屈曲90°后可予適度扳法,(在最大屈曲度基礎(chǔ)上適度5°過扳,勿過度)。屈曲膝關(guān)節(jié)要求患者盡量對(duì)抗,在10°內(nèi)作內(nèi)外旋。第3階段(術(shù)后第14～21天):a.大腿前后側(cè)肌肉豐厚處滾法,按揉法操作20 min。b.點(diǎn)按伏兔,左右膝眼,足三里5 min,推擦大小腿10 min。c.對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行可大幅度搖法行屈伸環(huán)旋活動(dòng)。

2)中藥藥膏外敷：患者術(shù)后3 d開始應(yīng)用傷科黑藥膏外敷治療,方藥組成:包括生川烏、生草烏、生天南星、片姜黃、白芷、生山楂、生白芥子、細(xì)辛、生萊菔子、透骨草、麝香、冰片等。用法:將傷科黑藥膏均勻平鋪于敷料,敷于術(shù)后止血帶位置周圍及遠(yuǎn)離傷口的淤青處,用塑料薄膜包裹敷料。1次/d,4 h/次。

3)中藥口服：術(shù)前超前鎮(zhèn)痛:患者術(shù)前多以關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙為主,其病機(jī)特點(diǎn)多為久病后,肝腎虧虛,氣血不榮,患膝局部經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血凝結(jié)、不通則痛,辨證分析后,應(yīng)采用“補(bǔ)虛活血,通絡(luò)止痛”之大法,根據(jù)臨床觀察研究及辨證分析后,擬定出具有有效藥對(duì)的基礎(chǔ)方,故在術(shù)前3天予患者口服術(shù)前鎮(zhèn)痛方的基礎(chǔ)上辨證加減,以補(bǔ)虛活血,通絡(luò)止痛、調(diào)理氣血,達(dá)到術(shù)前應(yīng)用中藥超前鎮(zhèn)痛、提高疼痛閾值及提高患者機(jī)體免疫力和抗手術(shù)創(chuàng)傷能力的目的。術(shù)前1號(hào)方:血竭、乳香、沒藥、紅花、杜仲、牛膝、白芍、川芎;術(shù)后辨證鎮(zhèn)痛:患者術(shù)后多氣血虧損,加之手術(shù)后患膝局部經(jīng)脈損折、氣血無力故而脈絡(luò)瘀滯,疼痛進(jìn)一步加重,癥多屬氣滯血瘀,氣血虧虛,辨證分析后,應(yīng)采用“活血化瘀,益氣養(yǎng)血通絡(luò)”之大法,根據(jù)臨床觀察研究及辨證分析后,擬定出具有有效藥對(duì)的基礎(chǔ)方,予基本方的基礎(chǔ)上辨證加減口服,針對(duì)以上方藥調(diào)和均勻后分為2等份,分早、晚2次溫開水沖服,1劑/d,手術(shù)當(dāng)天停服1 d,術(shù)后第2天啟用,手術(shù)后2周停止服藥,以補(bǔ)血活血,通絡(luò)止痛,達(dá)到術(shù)后盡快使患者氣血得復(fù)、瘀血得除、脈絡(luò)疏通的目的。術(shù)后2號(hào)方:基本方組成:血竭、乳香、沒藥、紅花、延胡索、續(xù)斷、牛膝、牡丹皮、川芎、熟地黃、山藥。

1.7 觀察指標(biāo) 1)疼痛用視覺模擬評(píng)分(VAS值)來評(píng)估,手術(shù)前3 d、手術(shù)后6 h、12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d分別記錄靜止、運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺模擬評(píng)分。2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM值):記錄術(shù)前3 d、術(shù)后1 d、7 d、14 d、30 d患者膝關(guān)節(jié)主、被動(dòng)的關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。3)術(shù)前3 d、術(shù)后7 d、14 d、30 d膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定(HSS)評(píng)分。4)患者術(shù)后不良反應(yīng)的記錄:如術(shù)后患者胃腸道不適的發(fā)生、飲食睡眠狀況、生活質(zhì)量評(píng)分,鎮(zhèn)痛藥物使用等。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[3]:滿分10分,分值越高,疼痛越劇烈。HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]:滿分100分,分值越高,膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)前、術(shù)后靜態(tài)VAS評(píng)分的比較 對(duì)2組患者圍手術(shù)期靜止VAS值變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示:圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)組(A組)靜止VAS值情況優(yōu)于對(duì)照組。數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)前3 d、術(shù)后12 h、1 d、2 d、4 d、7 d、14 d、30 d靜態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組靜態(tài)VAS評(píng)分小于對(duì)照組,術(shù)后6 h靜態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組患者術(shù)前、術(shù)后動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分的比較 對(duì)2組患者圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)VAS值變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示:圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)組(A組)動(dòng)態(tài)VAS值情況優(yōu)于對(duì)照組。數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組動(dòng)態(tài)VAS評(píng)分小于對(duì)照組。見表2。

表1 2組患者圍手術(shù)期靜止VAS值變化比較±s,分)

表2 2組患者圍手術(shù)期動(dòng)態(tài)VAS值變化比較±s,分)

表3 2組患者圍手術(shù)期主動(dòng)屈曲ROM值變化比較±s,度)

2.3 2組患者圍手術(shù)期主、被動(dòng)ROM值變化情況的比較 對(duì)2組患者圍手術(shù)期主、被動(dòng)ROM值變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)組主動(dòng)屈曲ROM值情況優(yōu)于對(duì)照組。數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)主動(dòng)屈曲ROM值結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組主動(dòng)屈曲ROM值優(yōu)于對(duì)照組。2組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)主動(dòng)伸直、被動(dòng)屈曲、伸直ROM值結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.4 2組患者圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分變化情況的比較 對(duì)2組患者圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示圍手術(shù)期實(shí)驗(yàn)組HSS評(píng)分情況優(yōu)于對(duì)照組。見表4。

表4 2組患者圍手術(shù)期膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分變化比較,分)

上述數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分均高于對(duì)照組。

2.5 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量情況比較 對(duì)2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥累計(jì)使用次數(shù)變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥累計(jì)使用次數(shù)低于對(duì)照組。見表5。

表5 2組患者術(shù)后14 d內(nèi)鎮(zhèn)痛藥累計(jì)使用次數(shù)比較,次)

上述數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)后14 d內(nèi)鎮(zhèn)痛藥累計(jì)使用次數(shù)結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛藥累計(jì)使用次數(shù)低于對(duì)照組。

2.6 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)記錄評(píng)分情況比較 對(duì)2組患者不良反應(yīng)記錄評(píng)分變化情況進(jìn)行比較分析,結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組不良反應(yīng)記錄評(píng)分低于對(duì)照組。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)記錄評(píng)分比較±s,分)

上述數(shù)據(jù)采用配對(duì)t檢驗(yàn),2組患者術(shù)后不良反應(yīng)記錄評(píng)分結(jié)果比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)記錄評(píng)分低于對(duì)照組。2組患者均無藥物過敏不良反應(yīng)記錄,結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的重度疼痛是TKA術(shù)后常見的并發(fā)癥,明顯阻礙患者早期康復(fù)訓(xùn)練,不利于其功能的恢復(fù)。盡管如此,術(shù)后疼痛是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)無法逾越的困難,有一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示:約有60%TKA術(shù)后患者存在重度疼痛,近30%患者處于持續(xù)性中度疼痛狀態(tài)[2]。國外將術(shù)后疼痛稱作“第五生命體征”,即在傳統(tǒng)呼吸、血壓、心率、體溫等基礎(chǔ)上的體征,因此應(yīng)予足夠的重視,以確保早期康復(fù)訓(xùn)練的介入,最大限度維持患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度[3-4]。據(jù)此,有效合理的鎮(zhèn)痛方案在TKA圍手術(shù)期有著重要的地位[5],有數(shù)據(jù)研究顯示合理有效的鎮(zhèn)痛方案不但可明顯患者疼痛給患者造成的不適感,還可改善其睡眠,提高其機(jī)體免疫力,從而提高手術(shù)療效及治療滿意度。

目前西藥鎮(zhèn)痛廣泛運(yùn)用于臨床,但同時(shí)也存在較多問題,25%～73%患者使用鎮(zhèn)痛藥物后出現(xiàn)諸多不良反應(yīng),如阿片類鎮(zhèn)痛藥可出現(xiàn)如惡心嘔吐、皮膚瘙癢,此外還具有一定的成癮性;非甾體類抗炎藥(NSAIDS)對(duì)消化道黏膜有明顯的刺激效應(yīng),可導(dǎo)致食管、胃、十二指腸等部位黏膜糜爛、潰瘍等,甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)消化道出血及穿孔,更甚者有因此致死的病例報(bào)道[6]。嗎啡針肌注鎮(zhèn)痛則極易引起惡心嘔吐、呼吸抑制、便秘、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)[7]。理想的鎮(zhèn)痛模式是應(yīng)用于多個(gè)階段包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等多個(gè)環(huán)節(jié)在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上同時(shí)又兼顧患者自身整體的功能,對(duì)待于疼痛的處理和認(rèn)識(shí),不僅僅限于生理、病理的認(rèn)識(shí),更多的對(duì)疼痛代來的兼癥、體質(zhì)、心理上的影響進(jìn)行全方位的理解和處理,因此我們認(rèn)為合理的人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方案應(yīng)從多個(gè)作用機(jī)制途徑進(jìn)行鎮(zhèn)痛的同時(shí)還應(yīng)將不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低[8]。故多模式鎮(zhèn)痛方案孕育而生,且已有多個(gè)報(bào)道證實(shí)其確存在理想療效[9]。與此同時(shí)超前鎮(zhèn)痛理念亦逐漸運(yùn)用到圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案中[10],術(shù)前給予患者鎮(zhèn)痛藥物,以此提高患者的痛閾,使患者在無痛狀態(tài)下接受手術(shù)操作,可避免術(shù)后因疼痛導(dǎo)致的鎮(zhèn)痛藥物劑量增加現(xiàn)象,從而減少相關(guān)不良反應(yīng)。

中醫(yī)學(xué)的“整體論治”“辨證施治”“因人制宜”等經(jīng)典理論,便與之理想化的鎮(zhèn)痛方案不謀而合。本研究正是基于這些理論之上,對(duì)中醫(yī)藥綜合鎮(zhèn)痛方案的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。“不通則痛”是中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),古代醫(yī)家認(rèn)為各類病因?qū)е職庋煌?瘀滯血脈,則出現(xiàn)疼痛,因此“通”是治療疼痛的重要治則。本研究將中藥、推拿及外用膏藥結(jié)合對(duì)TKA進(jìn)行治療并取得理想療效。《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“氣傷痛、形傷腫”。這提示當(dāng)患者受到骨傷、手術(shù)等機(jī)械性損傷時(shí)可導(dǎo)致氣血瘀滯,從而引起疼痛,因此注重氣血運(yùn)行是古代醫(yī)家治療疼痛的立法。中藥運(yùn)用于疼痛治療已有數(shù)千年歷史,相關(guān)報(bào)道不勝枚舉?！秱s病論》一書中近70條條文是關(guān)于疼痛的描述,張仲景認(rèn)為對(duì)于疼痛應(yīng)辨證論治,并逐漸形成固有的理法方藥體系。研究表明中藥的使用,可以減少外周致痛物質(zhì)及誘導(dǎo)痛敏物質(zhì)的分泌、增加外周內(nèi)源鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放、減輕局部致痛物質(zhì)的堆積、增加中樞鎮(zhèn)痛物質(zhì)的產(chǎn)生,達(dá)到明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[11]。本次實(shí)驗(yàn)的口服中藥方是在我院骨傷科各位專家在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上經(jīng)過總結(jié)、歸納、優(yōu)選研制而成自擬方,而方劑并不是拘泥一方,而是在長(zhǎng)期臨床工作中總結(jié)出的有效藥對(duì),便于臨床醫(yī)師在實(shí)際操作過程中,隨證加減。本研究我們還運(yùn)用了推拿手法,通過推拿的基本手法對(duì)相關(guān)穴位進(jìn)行按、揉、推、拿、點(diǎn)、摩,從而疏通經(jīng)絡(luò),達(dá)到通則不痛的目的,從而解除其緊張痙攣以消除疼痛,環(huán)節(jié)患者因疼痛導(dǎo)致的緊張情緒,增加治療滿意度并提高手術(shù)療效[12]。我們還增加了膏藥的使用,清代吳師機(jī)在其專著《理瀹駢文》一書中詳細(xì)描述了膏藥的制作過程,并根據(jù)不同證型臨證加減,在內(nèi)服的基礎(chǔ)上加外用可實(shí)現(xiàn)內(nèi)外兼顧,而這一治療方法正是微觀辨證與宏觀辨證結(jié)合的最佳臨床體現(xiàn)[13-15]。

中醫(yī)藥綜合鎮(zhèn)痛方案關(guān)于TKA圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛,并不是與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)痛方式進(jìn)行比較,看誰的鎮(zhèn)痛療效更好。而是根據(jù)中醫(yī)“整體論治”“辨證施治”“因人治宜”之大法,從患者自身整體出發(fā),根據(jù)TKA患者圍手術(shù)期疼痛的特點(diǎn)及規(guī)律,進(jìn)行辨證施治,運(yùn)用中醫(yī)藥綜合治療干預(yù)進(jìn)行因人制宜的鎮(zhèn)痛干預(yù)。目的是為了減少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛方式中,阿片類及非甾體類等藥物的使用,從而減少現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛所帶來的不良反應(yīng);同時(shí)在配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)鎮(zhèn)痛方案,采用辨證論治的中醫(yī)藥綜合治療干預(yù)方法來提高疼痛效果;更重要的是去改善伴隨疼痛帶來的,關(guān)于飲食、睡眠、體質(zhì)以及心理等方面的影響,起到調(diào)節(jié)機(jī)體功能,提高免疫機(jī)制,提高疼痛的耐受和減少疼痛的復(fù)發(fā)。從而達(dá)到對(duì)TKA患者圍手術(shù)期疼痛的全方位處理,促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)練習(xí)和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),提高患者對(duì)手術(shù)的滿意度的目的。

[1]俞珊,秦志豐,施俊,等.中藥鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究概述[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2007,31(5):667-668.

[2]張曉強(qiáng),高菲菲,王戰(zhàn)朝，等.膝傷活血靈口服配合低分子肝素鈣皮下注射對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后隱性失血的影響[J].中醫(yī)正骨,2014,26(4):23-25.

[3]蘇尚賢,鄭少偉,藍(lán)文銳，等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后獲得性低位髕骨的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(2):222-227.

[4]閔令田,翁文杰,邱勇，等.關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸降低全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)出血的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2014,8(4):482-486.

[5]劉桂花.中藥離子導(dǎo)入對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛和腫脹的影響[J].河北中醫(yī),2014,36(4):499-500,501.

[6]付立新,張書欽,崔彥江,等.不同干預(yù)措施對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期出血的影響[J].臨床骨科雜志,2016,19(6):696-698.

[7]張小春,劉晉閩.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的病因及治療進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(5):844-846.

[8]馬琳.祛風(fēng)通絡(luò)散外敷配合康復(fù)指導(dǎo)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2016,25(6):1106-1108.

[9]胡超芬,姜小芬.冷療法在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后減少出血和減輕腫脹的觀察和護(hù)理[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,38(6):818-819.

[10]丁利剛,李穎,馬明遠(yuǎn)，等.中西藥聯(lián)合用于老年肥胖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果研究[J].世界中醫(yī)藥,2013,8(10):1187-1189,1192.

[11]劉飛,劉剛,郭浩山,等.化瘀滲濕湯對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后血漿D-二聚體和纖維蛋白原含量的影響[J].中醫(yī)正骨,2016,28(3):30-33.

[12]閆智華.耳穴貼壓對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后主觀體驗(yàn)的影響[J].中醫(yī)臨床研究,2015,7(34):134-136.

[13]Colak MC,Kavakli A,Kilin? A,et al.Postoperative pain and respiratory function in patients treated with electroacupuncture following coronary surgery[J].Neurosciences(Riyadh),2010,15(1):7-10.

[14]王思群,夏軍,魏亦兵,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期疼痛綜合控制的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2008,2(3):280-286.

[15]Sinatra R.Role of COX-2 inhibitors in the evolutionof acute painmanagement[J].J Pain Symptom Man-age,2002,24(1):18-27.

[16]龍成,孫俊英,劉躍洪,等.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2009,3(6):718-723.

[17]宋萬軍,翟鑫鼎,董江龍.氟比洛芬酯注射液超前鎮(zhèn)痛對(duì)膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響[J].河北醫(yī)藥,2010,32(20):2877-2878.

[18]Kiefer W,Dannhardt G.Novel insights and therapeutical applications in the field of inhibitors of COX-2[J].Curr Med Chem,2004,11(24):3147-3161.

[19]Deng G,Cassileth BR.Integrative oncology：complementary therapies for pain,anxiety,and mood disturbance[J].CA Cancer J Clin,2005,55(2):109-116.

[20]劉忠倫,劉旭,王昌剛.中醫(yī)綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(9):284-285.

(2016-09-27收稿 責(zé)任編輯：王明)

“國風(fēng)養(yǎng)心杯”有獎(jiǎng)?wù)魑耐ㄖ?/p>

為了更好的交流養(yǎng)心氏片臨床使用經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供一個(gè)交流學(xué)術(shù)平臺(tái)，《世界中醫(yī)藥》編輯委員會(huì)與上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司決定自2016年5月1日起，共同舉辦“國風(fēng)養(yǎng)心杯”有獎(jiǎng)?wù)魑幕顒?dòng)，征文具體要求如下：

征文內(nèi)容：1.養(yǎng)心氏片臨床療效觀察：

例如：養(yǎng)心氏片在改善穩(wěn)定性冠心病及PCI術(shù)后心功能不全體征及癥狀，心律失常、糖尿病等相關(guān)并發(fā)癥，圍絕經(jīng)期綜合征，軀體癥狀障礙等臨床療效觀察。

2.同類產(chǎn)品對(duì)比應(yīng)用的研究總結(jié)。

征文要求：1.論文具有創(chuàng)新性和科學(xué)性，論點(diǎn)鮮明、論證充分、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果真實(shí)可靠，5000字以內(nèi)為宜，未公開發(fā)表及未在全國性會(huì)議上交流過。

2.論文請(qǐng)按“題目、姓名、作者單位、郵編、摘要、關(guān)鍵詞(以上中英文)，正文、參考文獻(xiàn)”的順序排列。如多名作者，請(qǐng)?jiān)谛彰疑辖菢?biāo)明第一作者、第二作者及第三作者的數(shù)字序號(hào)，每篇論文作者一般不超過5人。

3.論文摘要為300～400字，包括“研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”四部分簡(jiǎn)要內(nèi)容。

4.論文后可附參考文獻(xiàn)，書寫格式如：

①(書)作者姓名、書名、出版社名、出版年月、頁碼；

②(期刊)作者姓名、文章名、期刊名、年份、卷(期)、頁碼。

5.論文標(biāo)題下請(qǐng)注明作者姓名、職稱、工作單位、聯(lián)系方式、郵箱及郵編。參選者請(qǐng)保留底稿。

稿件評(píng)審：本次活動(dòng)的所有征文均由《世界中醫(yī)藥》雜志編輯部組織專家進(jìn)行審閱并評(píng)選出優(yōu)秀論文，獲獎(jiǎng)?wù)呔色@得一定的獎(jiǎng)勵(lì)。獲獎(jiǎng)文章將在2016-2017年《世界中醫(yī)藥》雜志正式發(fā)表，刊發(fā)前將專函通知獲獎(jiǎng)?wù)撐牡牡谝蛔髡撸缬衅渌l(fā)表需求請(qǐng)電函。上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司將保留上述活動(dòng)的解釋權(quán)利，并擁有對(duì)來稿的處理權(quán)和各種媒體的使用權(quán)。

投稿方式：所有論文請(qǐng)以Microsoft

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18660222858，

聯(lián)系人：劉先生。

截至?xí)r間：2017年12月31日(以電子郵箱收到日期為準(zhǔn))；所有征文恕不退稿，請(qǐng)自留底稿。

凡參加本項(xiàng)活動(dòng)的第一作者均可獲得上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國風(fēng)藥業(yè)股份有限公司贈(zèng)送的精美紀(jì)念品。

歡迎廣大臨床醫(yī)生踴躍參加本項(xiàng)活動(dòng)！

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

Comprehensive Therapy of Chinese Medicine in the Clinical Research of Total Knee Replacement Perioperative Analgesia

Zhang Kai,Wang Bo,Hong Hangang

(XinjiangmedicaluniversityaffiliatedhospitaloftraditionalChinesemedicine,Urumuqi830000,China)

Objective:To study the comprehensive treatment of traditional Chinese medicine on total knee arthroplasty(TKA)perioperative analgesic efficacy.Methods:Selected in January 2015-December 2015 in our hospital artificial knee joint replacement of 60 patients with unilateral,randomly divided into 2 groups,30 cases in each group.Group A(control group)：use western medicine multimodal analgesia; Group B(experimental group)：on the basis of western medicine multimodal analgesia scheme,with comprehensive therapy of traditional Chinese medicine.Record each node in patients with preoperative and postoperative time stationary,visual analogue scale(VAS score),knee joint is Lord,dynamic of motion(ROM),knee joint function assessment(HSS score),western medicine analgesia drug usage and adverse reactions.Results:Two groups of patients in the preoperative 3 d,postoperative 6 and 12 h,1,2,4,7,14,30 static,dynamic VAS score comparison,preoperative patients with 3 d,12 h after operation,1,2,4,7,14,30 static VAS score were less than group A,group B(P<0.05,with statistical significance,6 h after static VAS score results compare differences had no statistical significance(P>0.05); Patients with preoperative 3 d,postoperative 6 and 12 h,1,2,4,7,14,30 dynamic VAS score were less than group A,group B(P<0.05,with statistical significance.Two groups of preoperative 3 d,postoperative 1,7,14 d main joints and passive joints of motion(ROM)group B was better than group A,compare the difference was statistically significant(P<0.05),the two groups after 30 d follow-up ROM value was no significant difference(P>0.05).Two groups of patients with postoperative 3,7,14,30 d,HSS score are better than that of group A,group B(P<0.05,with statistical significance.Group B of the incidence of adverse reactions and selective analgesic drugs usage was lower than that in group A.Conclusion:The combination therapy of traditional Chinese medicine combined with western medicine multimodal analgesia than pure western medicine multimodal analgesia scheme can more effectively reduce middle TKA postoperative pain,early functional exercise and restore joint function,and does not increase the incidence of related complications,selectivity and reduce postoperative analgesia drug usage.

Total knee replacement perioperative; Multimodal analgesia; Combination therapy of traditional Chinese medicine

新疆醫(yī)科大學(xué)科研創(chuàng)新基金項(xiàng)目(編號(hào):XJC201379)

張凱(1981.04—),男,碩士,主治醫(yī)師,研究方向:骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究工作,E-mail:13899886164@163.com

洪漢剛(1974.09—),男,碩士,副主任醫(yī)師,研究方向:骨與關(guān)節(jié)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究工作,E-mail:YLnLkhhg@163.com

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.033