楊友高 苗 圃 秦維山 馬芙蓉

(重慶市黔江民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶，409000)

缺血性中風(fēng)從“痰瘀”論治的臨床研究

楊友高 苗 圃 秦維山 馬芙蓉

(重慶市黔江民族醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶，409000)

目的：觀察缺血性中風(fēng)從“痰瘀”論治對神經(jīng)功能缺損程度、血液流變學(xué)、血脂的影響及其臨床療效。方法：120例缺血性中風(fēng)隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例，對照組予常規(guī)西藥治療，觀察組加用加味化痰活血湯，2周為1個(gè)療程。比較2組神經(jīng)功能缺損評分、血液流變學(xué)、血脂及臨床療效。結(jié)果：治療后，觀察組神經(jīng)功能缺損評分差值為(3.50±1.06)，高于對照組的(2.37±0.49)(P<0.05)；全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油水平的改善程度優(yōu)于對照組(P<0.05)；臨床總有效率為91.67%，高于對照組的76.67%(P<0.05)。結(jié)論：以“痰瘀”為主論治缺血性中風(fēng)思路正確，方選加味化痰活血湯加減治療缺血性中風(fēng)療效肯定，值得臨床推廣運(yùn)用。

缺血性中風(fēng)；痰瘀；加味化痰活血湯；療效

腦卒中分為缺血性和出血性2種，其中缺血性腦卒中占了多數(shù)(60%～70%)，缺血性中風(fēng)屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺血性腦血管病范疇，包括后循環(huán)缺血、短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死等，是中老年人一種常見病，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，及時(shí)采取有效治療措施可改善患者預(yù)后，目前藥物治療仍是缺血性中風(fēng)主要的治療方法[1-2]。中醫(yī)學(xué)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就記載了對中風(fēng)的認(rèn)識，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷完善發(fā)展，積累了大量豐富的治療經(jīng)驗(yàn)[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、虛、瘀為中風(fēng)的病機(jī)，其中，痰(痰凝)、瘀(血瘀)又是缺血性中風(fēng)的主要病機(jī)，痰瘀互阻地存在于缺血性中風(fēng)的整個(gè)過程，因此臨床上痰瘀同治尤為關(guān)鍵[5-6]。本文稟承痰瘀同治之法，采用化痰活血湯加減治療60例缺血性中風(fēng)患者，療效較好，現(xiàn)整理如下，供業(yè)內(nèi)同仁參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究病例為我科2011年1月至2015年1月的住院患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組各60例。對照組患者中，男32例，女28例，年齡42～74歲，平均年齡(60.2±6.8)歲；病程6 h至15 d，平均病程(5.2±3.8)d。觀察組患者中男34例，女26例，年齡40～75歲，平均年齡(61.2±6.1)歲；病程5 h～15 d，平均病程(5.3±3.4)d。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，2組性別、年齡、病程等基本資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷：按照1993年中華全國中醫(yī)內(nèi)科學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，屬于中風(fēng)病中經(jīng)絡(luò)或中臟腑輕癥，主癥為半身不遂，或伴言語蹇澀，口舌歪斜，偏身麻木，神志清楚或昏蒙。西醫(yī)診斷：按照1995年全國第四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]中動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 性別不限；符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病12～72 h；患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的中風(fēng)病；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)、重癥糖尿病及骨關(guān)節(jié)病、精神病、癲癇、嚴(yán)重心力衰竭等患者。

1.5 脫落(剔除)標(biāo)準(zhǔn) 患者自行退出；因嚴(yán)重不良反應(yīng)等未完成治療等。

1.6 治療方法 2組患者均常規(guī)應(yīng)用甘露醇、速尿等脫水劑降低顱內(nèi)壓、阿司匹林抗血小板聚集，血栓通改善腦循環(huán)、奧拉西坦改善腦代謝，對合并有高血壓病、糖尿病、高脂血癥、感染等疾病給予相應(yīng)的治療和處理。在此基礎(chǔ)上，觀察組加用中藥加味化痰活血湯[9]，組成：法半夏、陳皮、竹茹、枳實(shí)、桃仁、赤芍、川芎各10 g、天麻12 g、茯苓20 g、葛根30 g、紅花、水蛭各6 g、制南星9 g、生甘草2 g。依據(jù)辨證標(biāo)準(zhǔn)，肝風(fēng)上擾，加鉤藤、牛膝、菊花各15 g，生石決明30 g(先煎30 min)；痰熱腑實(shí)，加生大黃10 g(后下)、全瓜蔞10 g；氣虛，加黃芪30 g、黨參15 g、雞血藤15 g，陰虛，加鱉甲20 g(先煎)、生地黃、麥冬各15 g。上述中藥加水400 mL，先浸泡15 min后，煎至180 mL，分早、中、晚3次溫服，1劑/d，2周為1個(gè)療程。

1.7 觀察指標(biāo) 2組治療前后進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表(NIHSS)評分，測定血液流變學(xué)、血脂指標(biāo)；治療前后檢測血壓、心率、肝腎功能，血、尿、糞常規(guī)，記錄臨床不適。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[10]基本痊愈：治療后神經(jīng)功能缺損評分減少91%～100%，病殘程度0級，工作學(xué)習(xí)如常、可操持家務(wù)，生活自理；顯著進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度1～3級，部分生活自理；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評分減少18%～45%，少數(shù)生活自理；無變化：神經(jīng)功能缺損評分減少或增加≤18%，生活無法自理；惡化：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)死亡。前3種情況記為臨床有效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，定性資料用χ2檢驗(yàn)，定量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后自身比較采用配對t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者NIHSS評分比較 2組治療后NIHSS評分均顯著降低(P<0.05)，組間相比，治療前后評分差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 血液流變學(xué)及血脂指標(biāo)比較 治療前，2組患者血液流變學(xué)及血脂指標(biāo)相近(P>0.05)。治療后，對照組全血黏度、血漿黏度及膽固醇顯著降低；觀察組全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白均顯著降低(P<0.05)；組間比較，觀察組全血黏度、血漿黏度、膽固醇、三酰甘油水平更低(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者NIHSS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05。

2.3 2組患者臨床療效比較 治療過程中，2組均無明顯不良反應(yīng)出現(xiàn)。治療2周后，對照組總有效率為76.67%，觀察組為91.67%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.065，P=0.024<0.05)。見表3。

表2 2組患者血液流變學(xué)及血脂指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；組間治療后比較，△P<0.05。

表3 2組患者臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

中風(fēng)病機(jī)《金匱要略》以外風(fēng)立論，唐宋以后以內(nèi)風(fēng)立論。近代醫(yī)家多繼承唐宋以后的內(nèi)因中風(fēng)學(xué)說，主張從痰瘀論治。痰是津液代謝失常所形成的病理產(chǎn)物，瘀是血液運(yùn)行不循常道，溢出脈外形成的病理產(chǎn)物。津血同源，均來源于水谷精微。津血是形成痰瘀，導(dǎo)致中風(fēng)發(fā)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。人到老年，五臟漸衰，致氣血津液的化生和血行的調(diào)節(jié)，水液的輸布功能減退，氣血運(yùn)行失暢常致血瘀，水液輸布失調(diào)易形成痰濕，痰瘀互為因果。痰、瘀形成于發(fā)病之前，加重于中風(fēng)之后，難以驅(qū)除，深入經(jīng)髓絡(luò)竅，以致膠結(jié)不化，阻礙氣行血流，經(jīng)脈通行不暢，遷延難愈。

現(xiàn)代社會物質(zhì)生活水平提高，飲食中油肉蛋魚等明顯增加，而老年人脾胃虛弱，運(yùn)化不及，肥甘厚味不得運(yùn)化，黔江地區(qū)居民喜食辛辣炙味，生濕助痰，加之老年患者多離休在家，活動減少，脾胃運(yùn)化功能減弱，而久臥久坐則血脈運(yùn)行緩慢，易致血瘀痰阻。

對于痰瘀是如何引起中風(fēng)，各種經(jīng)方和各位醫(yī)家均有自己的觀點(diǎn)。《素問·生所通天論》言“陽氣者，大怒則形氣絕，則血菀于上，使人薄厥”。明代醫(yī)家朱丹溪《丹溪心法·論中風(fēng)》言“中風(fēng)內(nèi)者……風(fēng)火直下直上，將胃中津液頃刻化為痰濁，雍塞上焦……麻痹不流也……濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”。名醫(yī)沈?qū)毱言弧鞍俨〖嫣叼?，痰瘀同源”。名老中醫(yī)關(guān)幼波曰“痰與血同屬陰，易于交結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)”，又言“治痰要治血，血活則痰化”。陜西西府名醫(yī)張建夫醫(yī)師也堅(jiān)持痰瘀互結(jié)是缺血性中風(fēng)病機(jī)的關(guān)鍵，痰、瘀同源而異物，二者存在互為因果的關(guān)系[11]。因此治療時(shí)或以祛瘀通絡(luò)為主，輔以化痰；或以化痰為主，佐以活血通絡(luò)。上述可歸結(jié)為痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治。

西醫(yī)認(rèn)為血液成分、血流狀態(tài)、血管壁改變是血栓形成的3個(gè)因素。血液流變性和血細(xì)胞動態(tài)變化，在缺血性腦血管病發(fā)病中起重要作用。脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致冠狀動脈硬化的重要環(huán)節(jié)和血栓形成的重要原因。因此，改善血液流變學(xué)、調(diào)控血脂紊亂，對治療缺血性中風(fēng)意義重大。

《靈樞·血絡(luò)論》言“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射，陽氣蓄積，久留而不瀉者，其血黑以濁，故不能射”。其中“其血黑以濁”與西醫(yī)學(xué)高脂血癥、高黏血癥等相似[6]。周瑕青等[12]利用動物模型比較研究了活血化瘀法(水蛭、川芎)，健脾化痰法(半夏、陳皮、茯苓、竹瀝、甘草)和痰瘀同治法(上述2種方法合并)。3種中醫(yī)治法對實(shí)驗(yàn)性高脂血癥家兔動脈內(nèi)膜脂斑形成及脂質(zhì)水平的影響，結(jié)果表明，在降低血脂、拮抗脂質(zhì)過氧化、抑制動脈血管脂質(zhì)斑塊形成，改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、流動性等方面，后2種方法均較活血化瘀法有較明顯的優(yōu)勢，而綜合結(jié)果顯示，以痰瘀同治法為最佳。梁偉雄教授等的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也顯示：中風(fēng)證候中血瘀證和痰證的發(fā)生率最高，分別達(dá)67.5%和52.0%；此外，血瘀證、痰證合并發(fā)生的頻率高達(dá)43.1%[6]，也突出痰瘀同治的重要性。

本研究以“痰瘀”論治缺血性中風(fēng)，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加化痰活血湯加味治療?；祷钛獪煞ò胂?、陳皮、竹茹、枳實(shí)、赤芍、桃仁、川芎、紅花、天麻、茯苓、葛根、水蛭、制南星和生甘草組成，方中法半夏、陳皮、竹茹、制南星、茯苓燥濕化痰、和中消痞；天麻平肝熄風(fēng)；桃仁、川芎、赤芍、紅花活血化瘀通絡(luò)；葛根引藥上行；甘草調(diào)和諸藥。全方具有化痰消痞、活血通絡(luò)等功效。隨證加減，每收驗(yàn)效。本文研究結(jié)果證實(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療的觀察組在神經(jīng)功能缺損恢復(fù)、血液流變學(xué)(全血黏度、血漿黏度)及血脂(膽固醇、三酰甘油)改善程度及臨床療效(91.67% vs 76.67%)均優(yōu)于純西藥治療的對照組。推測痰瘀同治法通過作用于血管及血液流變學(xué)、脂質(zhì)代謝等方面，發(fā)揮了對缺血性中風(fēng)治療的良好治療作用。此外，有報(bào)道認(rèn)為痰瘀同治在炎性反應(yīng)遞質(zhì)、免疫反應(yīng)等方面也有較好療效[13]，化痰活血湯加味是否也有類似作用，有待在后續(xù)研究中加以探討。

劉新勝等[14]認(rèn)為缺血性中風(fēng)急性期痰濁、瘀血癥狀較為突出，可以選定痰瘀同治的化痰活血湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行臨床辨證加減治療，根據(jù)證情的差異進(jìn)行配藥，辨清痰瘀孰輕孰重對化痰藥或袪瘀藥之比重加以調(diào)整，同理按寒熱虛實(shí)不同配以相應(yīng)中藥進(jìn)行治療。

缺血性中風(fēng)為臨床難治性疾病，本研究發(fā)現(xiàn)加用中藥湯劑，除部分患者反映口服中藥湯劑味道較苦外，血尿常規(guī)及肝腎功能等均無明顯改變，無不良反應(yīng)出現(xiàn)，臨床療效肯定，可與西藥起到協(xié)同作用，達(dá)到標(biāo)本同治、增強(qiáng)療效的目的。

綜上所述，以“痰瘀”為主論治缺血性中風(fēng)思路正確，化痰活血湯加味治療缺血性中風(fēng)療效顯著，且可明顯改善血液流變學(xué)及血脂水平，值得臨床推廣運(yùn)用。

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(2016-05-19收稿 責(zé)任編輯：白樺)

Clinical Observation on the Effect of Dissolving Phlegm-stasis in Patients with Ischemic Stroke

Yang Yougao，Miao Pu，Qin Weishan，Ma Furong

(Departmentofneurology，ChongqingQianjiangNationalHospital，Chongqing409000，China)

Objective:To observe the effect of dissolving phlegm-stasis on neurological function deficits，blood rheology，blood lipid and clinical efficacy in patients with ischemic stroke.Methods:Totally 120 patients with ischemic stroke were randomly divided into a control group (60 cases) and a study group (60 cases).The control group received conventional western medicine treatment，the study group Jiawei Huatan Huoxue decoction，additionally.All treated for 2 weeks.Neurological function deficits scores，blood rheology，blood lipids and clinical effects were compared.Results:After treatment，for the study group，the difference of neurological function deficits score was (9.05±1.16)，which was higher than that of control group of (5.25±0.79) (P<0.05); the level of whole blood viscosity，plasma viscosity，cholesterol and triglycerides were all lower than those of control group (P<0.05); the total effective rate was 91.67%，which was significantly higher than that of control group of 76.67% (P<0.05).Conclusion:Dissolving phlegm-stasis with Chinese medicine Jiawei Huatan Huoxue decoction is effective in the treatment of ischemic stroke，and is worthy of clinical use and promotion.

Brain ischemia stroke; Phlegm-stasis; Jiawei Huatan Huoxue decoction; Efficacy

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(編號：81072722)——“瘀血生風(fēng)”假說檢驗(yàn)-活血熄風(fēng)法干預(yù)缺血性中風(fēng)大鼠的作用機(jī)理研究

楊友高(1977.12—)，男，本科，副主任醫(yī)師，神經(jīng)內(nèi)科科主任，研究方向：神經(jīng)內(nèi)科疾病診治，E-mail:594355226@qq.com

R243；R255.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.04.011