唐毅敏，趙敏

藥師參與會診指導(dǎo)感染性疾病合理用藥及其病例匯總分析

唐毅敏，趙敏＊

目的探討臨床藥師參與臨床抗感染治療實(shí)踐中發(fā)揮的具體作用。方法收集2011年1月—2013年4月臨床藥師參與臨床感染性疾病會診病例表242份，結(jié)合其臨床病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果242份臨床病例會診記錄中，會診科室以外科最多，會診165人次，占比68.18%；感染部位以肺部感染、血流感染、顱內(nèi)感染居多，分別占比30.99%、25.62%、15.70%；檢出病原菌種類以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和金黃色葡萄球菌居多，分別占比16.00%、12.61%、10.92%、10.92%；211例會診意見被臨床醫(yī)師采納或部分采納，占比87.19%；一般病例會診78例，占比32.2%、院內(nèi)疑難重癥病例會診164例，占比67.76%、死亡病例討論3例，占比1.24%。結(jié)論臨床藥師參與感染性疾病會診，協(xié)助臨床醫(yī)師制定抗感染治療方案，提高感染性疾病治療的有效率。臨床藥師對抗菌藥物及相關(guān)病原學(xué)知識的掌握非常重要，可以幫助臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物，科學(xué)有效地控制感染。

藥師；感染性疾??；會診；用藥指導(dǎo)

筆者所在醫(yī)院是一家三級甲等綜合性醫(yī)院，感染性疾病的發(fā)生率達(dá)60%左右，感染性疾病包括院內(nèi)感染，對患者的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅。目前在中國抗菌藥物是臨床應(yīng)用最多、最廣泛的藥物之一，在應(yīng)用抗菌藥物有效控制感染的同時(shí)也伴隨著一系列的問題：不合理使用抗菌藥物使藥物產(chǎn)生耐藥性；難治性感染增多；患者醫(yī)療費(fèi)用增加；藥物不良反應(yīng)的產(chǎn)生；長時(shí)間使用抗菌藥物導(dǎo)致二重感染的發(fā)生等。臨床藥師參與到臨床感染性疾病治療團(tuán)隊(duì)中是全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的要求，也是臨床醫(yī)療發(fā)展的需要。筆者對2011年1月—2013年3月臨床藥師參與臨床感染性疾病的會診病例進(jìn)行匯總分析，提出一些參與會診的體會，為臨床藥師開展此類工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年1月—2013年3月，筆者所在醫(yī)院藥劑科臨床藥學(xué)室臨床藥師參與感染性疾病會診的記錄單，共242份。242例會診病例中，男156例，女86例，男女之比為1.81∶1；年齡9～84歲，平均（44.46±8.23）歲。有糖尿病、高血壓、心臟病、慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病患者168例。

1.2 會診方式

1.2.1 院內(nèi)會診臨床醫(yī)師根據(jù)患者病情情況填寫會診單，送至臨床藥學(xué)室，臨床藥師在院內(nèi)“醫(yī)師工作站”上初步了解患者病情及用藥情況，然后去病房查看患者，根據(jù)患者臨床癥狀、各項(xiàng)檢查結(jié)果與醫(yī)師共同討論制定抗菌藥物治療方案并填寫會診意見。

1.2.2 疑難危重病例討論對于疑難危重病例，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室專家及臨床藥師共同討論治療方案，臨床藥師在抗感染治療方面提出建議。臨床藥師對參與會診與討論的病例填寫會診記錄單存檔。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用Excel 2007建立數(shù)據(jù)庫，對會診記錄單中記錄的內(nèi)容按患者性別、年齡、感染常規(guī)檢查包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素原、肝腎功能、基礎(chǔ)疾病、感染部位、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、會診科室、臨床診斷、抗菌方案、患者轉(zhuǎn)歸等情況進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)。數(shù)據(jù)處理方法：按會診科室、感染部位、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、患者轉(zhuǎn)歸情況分別排序建表統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 會診科室分布及構(gòu)成比外科會診165例次，占比68.18%；內(nèi)科會診64例次，占比26.45%；婦產(chǎn)科會診8例次，占比3.30%；兒科會診5例次，占比2.07%。外科會診比例高于內(nèi)科41.73%。會診科室分布、例數(shù)及構(gòu)成比見表1。

2.2 會診病例感染部位分布統(tǒng)計(jì)會診病例中，有肺部感染、血流感染（敗血癥）、顱內(nèi)感染、手術(shù)部位感染、泌尿道感染、腹腔內(nèi)感染、骨關(guān)節(jié)感染等，以醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）感染占比最高。國際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位；ICU內(nèi)發(fā)病率15%～20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%～60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染（29.5%）［1］。感染部位、例數(shù)及構(gòu)成比見表2。

2.3 檢出病原菌及株數(shù)統(tǒng)計(jì)242例感染疾病會診病例中，病原學(xué)送檢212例，送檢率87.60%（包含一人多次送檢）。檢出菌株119株，檢出陽性率為56.13%。病原學(xué)檢查陽性病例119例中，痰培養(yǎng)陽性54例，占45.38%；血培養(yǎng)陽性11例，占9.24%；分泌物培養(yǎng)陽性2例，占1.68%；尿培養(yǎng)陽性28例，占23.53%；其他24例，占20.17%。檢出前5位病原菌依次為鮑曼不動桿菌（19株）、銅綠假單胞菌（15株）、肺炎克雷伯菌（13株）、金黃色葡萄球菌（13株）和白色假絲酵母菌（9株，多為定值菌）。檢出的G+菌共36株，占比30.25%；G-菌70株，占比58.82%；真菌13株，占比10.92%。會診病例中院內(nèi)感染的發(fā)生率高，在院內(nèi)難治性感染中G-菌中，以鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染占比較高。病原菌名稱、株數(shù)及構(gòu)成比見表3。

表1 會診科室、例數(shù)及構(gòu)成比

表2 感染部位、例數(shù)及構(gòu)成比（%）

表3 檢出病原菌種類、例數(shù)及構(gòu)成比（%）

2.4 會診意見采納情況臨床醫(yī)師基本采納和臨床藥師共同討論的抗菌藥物治療方案。全部臨床藥師的建議完全被臨床采用的有211例，占87.2%；部分采納的25例，占10.33%；未采納的6例，占2.48%。

2.5 患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況依照衛(wèi)生部抗感染藥物的療效判定指標(biāo)，通過對患者治療前后的體溫、癥狀、體征、臨床實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果比較，分為以下4級：痊愈（癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查均恢復(fù)或達(dá)到正常）；顯效（病情明顯好轉(zhuǎn)，以上4項(xiàng)僅1項(xiàng)指標(biāo)未完全恢復(fù)或達(dá)到正常）；進(jìn)步（用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯）；無效（用藥后，病情無明顯進(jìn)步或有加重者）［2］。211例被采納會診意見的病例中，23例痊愈，占比10.90%；85例顯效，占比40.28%；進(jìn)步74例；占比35.07%；無效8例，占比3.79%；因各種原因放棄治療自動出院或轉(zhuǎn)院治療共21例，占比9.95%?？傆行剩òㄈ?、顯效、進(jìn)步）達(dá)到86.26%。患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸、例數(shù)及構(gòu)成比見表4。

表4 預(yù)后及轉(zhuǎn)歸、例數(shù)及構(gòu)成比

3 討論

3.1 明確或盡可能正確判斷致病病原菌表3顯示，參與會診的病例多為復(fù)雜難治性感染，致病病原菌，特別是耐藥菌的檢出率高。臨床藥師要學(xué)習(xí)相關(guān)微生物知識，正確解讀細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)報(bào)告，才能“對癥下藥”。例1，女，50歲。腹痛9 d伴發(fā)熱4 d入院。體溫基本維持39℃左右，精神萎靡，查血常規(guī)：白細(xì)胞17.7×109/L；中性粒細(xì)胞百分比95.34%，快速C反應(yīng)蛋白測定（CRP）>160 mg/L，腹部B超示：肝內(nèi)混合回聲區(qū)，診斷：肝膿腫。予哌拉西林他唑巴坦3.375 g，q4 h靜脈滴注經(jīng)驗(yàn)治療2 d，患者體溫?zé)o明顯下降。穿刺引流液培養(yǎng)結(jié)果：糞腸球菌，左氧氟沙星敏感、萬古霉素敏感、其余耐藥，“頭孢西丁篩選陽性”。藥師結(jié)合患者臨床癥狀，建議萬古霉素1 g靜脈滴注1次/12 h，注意監(jiān)測萬古霉素的血藥濃度，用藥第三天患者體溫正常。藥師解讀“頭孢西丁篩選陽性”即為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染，其耐藥機(jī)制由mecA基因介導(dǎo)，目前實(shí)驗(yàn)室常用頭孢西丁紙片擴(kuò)散法［3］檢測。同樣，超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是腸桿菌科細(xì)菌對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制之一，其預(yù)防與治療已成為臨床醫(yī)師需要面對的重要問題［4］。超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）陽性則表示對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。但它的活性可被酶抑制藥克拉維甲酸、舒巴坦所抑制［5］；頭孢菌素酶（Ampc）酶是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的重要β內(nèi)酰胺酶之一，與ESBLs不同的是，Ampc酶對第三代頭孢菌素耐藥但對第四代頭孢菌素頭孢吡肟敏感，Ampc酶的活性不被酶抑制藥克拉維甲酸抑制但可被氯唑西林抑制［5］。臨床藥師要關(guān)注中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)，了解本地區(qū)、本院及會診病區(qū)的常見病原菌以及耐藥菌情況。會診時(shí)，結(jié)合病原菌的耐藥特點(diǎn)及細(xì)菌流行病學(xué)，有利于正確判斷病原菌，合理選擇抗菌藥物，包括經(jīng)驗(yàn)性治療失敗后的藥物調(diào)整。

3.2 全面采集與感染相關(guān)的患者資料患者的生命體征、基礎(chǔ)疾病、肝腎功能情況、住院時(shí)間、目前抗菌藥物使用品種及時(shí)間、是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制藥等；病原菌的一些實(shí)驗(yàn)室檢查依據(jù)：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、前降鈣素原（PCT）、內(nèi)毒素檢測、真菌G試驗(yàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等；查看是否有氣管切開、插管、中心靜脈置管等侵襲性操作、手術(shù)患者的傷口情況等。這些檢查結(jié)果可以幫助臨床藥師判斷是否存在感染、院外感染還是院內(nèi)感染，感染的嚴(yán)重程度。判斷存在的病原菌或可能存在的病原菌種類或是否為定值菌。如前降鈣素原（PCT）是一種特異敏感的炎癥和膿毒癥血清學(xué)標(biāo)志，是早期鑒別細(xì)菌與非細(xì)菌感染的高特異性指標(biāo)，在細(xì)菌（真菌、寄生蟲）感染，內(nèi)毒素血癥時(shí)其血清濃度迅速增長，并可及時(shí)反映膿毒癥的嚴(yán)重程度。對已確定感染的患者也可作為臨床監(jiān)控及判斷預(yù)后的指標(biāo)［6］。例2，男，38歲。因“外傷致右上腹疼痛1 h”入筆者所在醫(yī)院ICU，查頭胸腹部CT：肝挫裂傷伴肝內(nèi)多發(fā)血腫，盆腔大量積液，左下肺葉斑片狀影，考慮肺挫傷，立即行腹部探查術(shù)，術(shù)中行肝破裂+右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后入ICU診治，予呼吸機(jī)輔助通氣、輸血補(bǔ)液、抗感染（哌拉西林他唑巴坦）、抑酸、化痰、保肝等對癥治療，4 d后患者生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。入普通病房后患者病情平穩(wěn)，體溫正常，仍有咳嗽咳痰，為黃濃痰，3天后痰培養(yǎng)結(jié)果：鮑曼不動桿菌陽性，多重耐藥。臨床藥師分析，目前患者體溫正常，血常規(guī)正常范圍，CRP、PCT值正常范圍，咳嗽咳痰也有明顯好轉(zhuǎn)。因ICU轉(zhuǎn)出，有氣管插管操作史，考慮鮑曼不動桿菌定植可能，如無全身感染癥狀，無須針對性治療。根據(jù)患者目前狀況，阿莫西林口服維持治療即可，2周后，患者好轉(zhuǎn)出院。因此，臨床藥師要結(jié)合患者臨床情況及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，不可簡單憑藥敏結(jié)果給藥。

3.3 發(fā)揮藥師專業(yè)優(yōu)勢合理選擇藥物表1顯示，外科科室邀請臨床藥師會診病例明顯高于內(nèi)科，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)?？菩詮?qiáng)，外科醫(yī)師的工作更注重于手術(shù)治療，對抗感染治療方面的知識相對較弱。特別是神經(jīng)外科，顱內(nèi)感染是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生易造成患者死亡或殘疾，直接影響患者的預(yù)后［7］。臨床藥師要熟練掌握抗菌藥物的抗菌譜、作用特點(diǎn)及其不良反應(yīng)。掌握抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）、最低抑菌濃度（MIC）等專業(yè)知識，充分發(fā)揮自身專業(yè)特長，與臨床醫(yī)師取長補(bǔ)短制定合理的抗感染治療方案。如頭孢曲松，主要針對革蘭氏陰性桿菌，易透過血腦屏障，半衰期長，約40%的藥物自膽汁排泄，因此適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝膽系統(tǒng)細(xì)菌感染，腎功能不全者一般不需調(diào)整劑量；氟喹諾酮類藥物具有一定的脂溶性，可通過血腦屏障，不良反應(yīng)使神經(jīng)中樞系統(tǒng)興奮性增高［8］，神經(jīng)外科的患者應(yīng)慎用。使用萬古霉素時(shí)，建議進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測（TDM），萬古霉素血藥谷濃度臨床上應(yīng)控制在10～20 mg/L，以避免發(fā)生耐藥。對MRSA引起的心內(nèi)膜炎、骨髓炎、腦膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等，萬古霉素血藥谷濃度應(yīng)達(dá)到15～20 mg/L［9］?？垢腥局委熼_始后，臨床藥師要跟蹤觀察患者情況，如果72 h抗菌效果不理想，經(jīng)驗(yàn)用藥者要考慮抗菌譜是否吻合，以及藥物的天然耐藥情況，如；哌拉西林、替卡西林對克雷伯菌屬天然耐藥；氨基糖苷類對銅綠假單胞菌天然耐藥；碳青霉稀類對嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥；頭孢曲松對非發(fā)酵菌天然耐藥等［5］；這些藥學(xué)專業(yè)知識始終貫徹在臨床藥師會診的過程中。

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［2］中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局.新藥（西藥）臨床及臨床前研究指導(dǎo)原則匯編［M］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局，1993. 7.

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［6］孔怡淳，任新生.3前降鈣素與危重病［J］.中國危重急救醫(yī)學(xué)，2004，16（2）：124-126.

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［2016－05－18收稿，2016－06－14修回］［本文編輯：劉一洋］

Pharmics participating consultation and quiding rational medication on infectious diseases，and meta- analysis on relevant cases

TANG Yi-min，ZHAO Min.Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Med. University，Wuxi，Jiangsu 214023，China

ObjectiveTo discuss the specific roles of clinical pharmacists in clinical anti-infection practice.MethodsAuthors collected 242 consultation records of clinical infectious disease cases undergoing consultations with clinical pharmacists participating in from January 2011 to April 2013，and for which，and conducted retrospective investigation and analysis in combination with the corresponding medical histories.ResultsAmong the 242 consultation cases，165（68.18%）cases came from the surgery department，which topped the list ofdifferentdepartments，themostcommoninfectionswerepulmonaryinfection，bloodstreaminfectionand intracranial infection，accounting for 30.99%，25.62%and 15.70%respectively，and the major kinds of pathogenic bacteria detected were acinetobacter baumannii，pseudomonas aeruginosa，Klebsiella pneumonia and staphylococcus aureus，accounting for 16.00%，12.61%，10.92%and 10.92%respectively；suggestions for 211（87.19%）consultation cases were accepted by clinicians in whole or in part；and 78（32.2%）cases were common cases，164（67.76%）cases were difficult and severe cases，and the rest 3（1.24%）cases were death cases.ConclusionClinical pharmacists’participation in clinical infectious disease consultations and providing of assistance for clinicians in determination of anti-infection therapies can play a positive role in control and cure of infectious diseases.The knowledge of clinical pharmacists related to antibacterial agents and etiology is of great importance in terms of providing of assistance for clinicians in reasonably use of anti-bacterial agents and scientific and effective control of infection.

Pharmacists；Infectious diseases；Consultation of doctors；Guidline for usage of drugs

R969.3

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.022

214023江蘇無錫，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院（唐毅敏，趙敏）

趙敏，Email：wxzhaomin@sina.com