郭偉平，申沛，林耀蕙，朱芳芳，王軍，劉勇戰(zhàn)，李衛(wèi)

機(jī)械通氣在產(chǎn)科心力衰竭患者圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值

郭偉平，申沛＊，林耀蕙，朱芳芳，王軍，劉勇戰(zhàn)，李衛(wèi)

目的探討機(jī)械通氣在產(chǎn)科心力衰竭患者圍手術(shù)期中的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)2009年1月—2014年1月筆者所在醫(yī)院產(chǎn)科圍手術(shù)期危重癥患者64例的資料進(jìn)行回顧性分析?；颊咭虿煌∫?qū)е滦牧λソ?、肺水腫或多臟器功能衰竭，均同時(shí)對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。其中42例患者在常規(guī)強(qiáng)心、利尿等治療的同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣作為研究組，其余22例患者常規(guī)強(qiáng)心、利尿等治療，不使用機(jī)械通氣作為對(duì)照組。對(duì)兩組患者臨床癥狀體征如呼吸困難、發(fā)紺、泡沫痰、肺部濕羅音及生命體征、血?dú)夥治?、?dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、血漿腦鈉肽（BNP）等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。結(jié)果

機(jī)械通氣；心力衰竭；產(chǎn)科；圍手術(shù)期

產(chǎn)科危重癥患者通常并發(fā)子癇前期/子癇、產(chǎn)后出血、貧血、感染等疾病，因妊娠期特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，圍手術(shù)期極易發(fā)生心力衰竭、肺水腫或多臟器功能衰竭，導(dǎo)致孕產(chǎn)婦預(yù)后不良。研究表明，機(jī)體組織、細(xì)胞不可逆性缺血缺氧損傷是其致死的主要因素，除必要的藥物治療外，機(jī)械通氣能減少心力衰竭患者的肺水腫程度并改善氧在肺的彌散功能［1］。筆者應(yīng)用機(jī)械通氣聯(lián)合藥物治療產(chǎn)科圍手術(shù)期心力衰竭取得很好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)2009年1月—2014年1月5年間產(chǎn)科圍手術(shù)期危重癥患者64例的資料進(jìn)行回顧性分析。64例患者因不同病因?qū)е滦牧λソ摺⒎嗡[或多臟器功能衰竭?；颊呔蕦m產(chǎn)終止妊娠，7例因產(chǎn)后大出血行全子宮切除術(shù)。其中42例同時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣，作為研究組，年齡23～43歲；其余22例確診2 h內(nèi)不使用機(jī)械通氣作為對(duì)照組，年齡19～38歲。兩組患者的診斷包括：重度子癇前期或子癇、失血性休克、羊水栓塞、圍產(chǎn)期心肌病、產(chǎn)褥感染、風(fēng)心病、重癥肝炎、急性脂肪肝等，兩組患者年齡、病因等一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 治療方法對(duì)照組：22例患者給予半臥位、吸氧、治療原發(fā)病同時(shí)強(qiáng)心、利尿及擴(kuò)張血管等治療，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、鎖骨下靜脈置管。

研究組：在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，通氣模式采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓（SIMV+PSV+PEEP）。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)：潮氣量為6～8 ml/Kg，吸/呼比為1/（1.5～2），氧合指數(shù)（FiO2）起始為100%，并逐漸調(diào)節(jié)至40%。并適度給予鎮(zhèn)靜藥及肌松藥，避免氣道壓過高。

1.3 觀察指標(biāo)（1）臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、發(fā)紺、泡沫痰、兩肺哮鳴音和濕性羅音。（2）生命體征包括心率（HR）、呼吸頻率（RR）、血壓（BP）等。（3）動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)包括動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）及動(dòng)脈血pH值。（4）血漿BNP水平。

1.4 療效判斷治療2 h后參考王樹云等［2］標(biāo)準(zhǔn)判定療效：（1）顯效：端坐呼吸、呼吸困難等臨床癥狀消失，兩肺哮鳴音和濕性羅音消失或顯著減輕；心率、呼吸、PaO2恢復(fù)正常，血漿BNP水平較治療前明顯改善；（2）有效：上述臨床癥狀和體征較前減輕，心率、呼吸、PaO2接近正常，血漿BNP水平較治療前好轉(zhuǎn)；（3）無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者合并癥及并發(fā)癥分布情況研究組42例患者中，重度子癇前期24例，子癇3例，產(chǎn)后出血失血性休克7例，重度貧血4例，先天性心臟病2例，急性脂肪肝1例，羊水栓塞1例。對(duì)照組22例患者中，重度子癇前期15例，子癇2例，產(chǎn)后出血失血性休克3例，重度貧血1例，先天性心臟病1例。

2.2 兩組患者臨床療效比較研究組患者顯效13例，有效27例，無效2例，其臨床治療總有效率為95%（40/42），對(duì)照組患者顯效6例，有效10例，無效6例，其臨床治療總有效率為73%（16/22），其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較研究組42例患者使用機(jī)械通氣2 h后，呼吸、血壓、心率等基本生命體征恢復(fù)正?；蛎黠@改善，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，與治療前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.05）；研究組機(jī)械通氣2 h后與對(duì)照組相比，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較x±s）

表1 兩組患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較x±s）

注：與對(duì)照組治療后相比，△P＜0.05。

組別npH值SaO2（%）PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）研究組42治療前7.28±0.1685±670.6±6.546.3±6.5治療后7.38±0.07△97±3△40.8±5.2△89.2±7.0△對(duì)照組22治療前7.27±0.4684±572.3±4.847.2±5.4治療后7.34±0.0286±758.3±5.153.5±4.2

2.4 血漿BNP水平的變化兩組患者治療前血漿BNP水平均>500 μg/L，研究組機(jī)械通氣2 h后血漿BNP水平（1038±386）μg/L，顯著低于對(duì)照組治療2 h后血漿BNP水平（2870±612）μg/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

產(chǎn)科危重癥包括妊娠合并癥（慢性高血壓心臟病、慢性腎病，重型肝炎）和妊娠并發(fā)癥（重度子癇前期、胎盤早剝、雙胎、子癇、羊水栓塞、前置胎盤大出血、急性脂肪肝）［3］，這些疾病在圍手術(shù)期極易發(fā)生多器官功能障礙綜合征（MODS），而受損害的系統(tǒng)中，心血管系統(tǒng)居首位，其次是呼吸系統(tǒng)。在MODS的發(fā)病誘因中，子癇前期/子癇及失血性休克分別居第一、二位，這兩種病因均以損害心血管系統(tǒng)為主［3，4］，而心血管系統(tǒng)受損在臨床上主要表現(xiàn)為心力衰竭。重度子癇前期患者全身小動(dòng)脈痙攣，外周阻力增加，心臟射血阻力增加，每搏輸出量減少，并且冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血缺氧、心肌收縮力減弱導(dǎo)致心臟處于低排高阻狀態(tài)［5］。此外，妊娠期血容量增加，且以血漿增加為主，導(dǎo)致血漿蛋白濃度隨孕周進(jìn)行性下降。分娩期、產(chǎn)后子宮收縮使大量血液進(jìn)入體循環(huán)，組織間液回流，均造成血流動(dòng)力學(xué)急劇改變導(dǎo)致心力衰竭。而產(chǎn)后出血失血性休克患者圍手術(shù)期大量液體復(fù)蘇，術(shù)后極易誘發(fā)心力衰竭［6］。本研究中，重度子癇前期/子癇、失血性休克患者占84.38%，是引起圍手術(shù)期心力衰竭的主要原因，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

傳統(tǒng)產(chǎn)科圍手術(shù)期心力衰竭的治療主要是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管，在一定程度中緩解了患者的臨床癥狀，但是通過臨床觀察，效果并不理想。近年來，機(jī)械通氣在急性心力衰竭中應(yīng)用較為廣泛，但在產(chǎn)科報(bào)道較少［6，7］，一方面可能是由于多數(shù)產(chǎn)科危重癥患者轉(zhuǎn)入ICU治療，后續(xù)產(chǎn)科隨訪較少；另一方面可能是由于機(jī)械通氣對(duì)于產(chǎn)科醫(yī)師來說屬于跨專業(yè)技術(shù)，呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)調(diào)節(jié)比較困難。

機(jī)械通氣主要通過以下環(huán)節(jié)達(dá)到治療心力衰竭的目的：（1）通過增加肺泡通氣量，改善肺換氣，提高組織氧合能力；（2）機(jī)械通氣能夠減少心臟前負(fù)荷和后負(fù)荷，增加心排血量。增加左心室射血分?jǐn)?shù)，減少二尖瓣反流，緩解心力衰竭和急性肺水腫癥狀；（3）呼吸末正壓予以一定的壓力支持，可減輕肺間質(zhì)和肺泡滲出，增加呼吸膜的面積、降低呼吸膜厚度，有利于肺換氣；（4）呼吸機(jī)輔助通氣可避免呼吸肌疲勞，減輕缺氧和酸中毒，缺氧和酸中毒改善后，心肌收縮力增強(qiáng)，藥物能充分顯效［8，9］。本研究采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣+呼吸末正壓通氣模式，可明顯改善患者病情，而且不抑制自主呼吸，同時(shí)減輕心臟前負(fù)荷，使肺循環(huán)血量下降和壓力下降，緩解肺水腫，有助于患者從機(jī)械通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過渡。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組使用呼吸機(jī)機(jī)械通氣2 h后，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，與常規(guī)藥物治療相比，研究組機(jī)械通氣2 h后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善程度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)（P＜0.05）。

近年來發(fā)現(xiàn)BNP由心肌細(xì)胞合成的具有生物學(xué)活性的天然激素，是目前最好的評(píng)價(jià)心力衰竭的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，用于診斷心力衰竭、監(jiān)測(cè)病程進(jìn)展、對(duì)療效和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估［10，11］。當(dāng)治療有效時(shí)，BNP水平可明顯下降，BNP水平的持續(xù)升高或持續(xù)不降低，通常提示患者的心力衰竭未得到糾正或正進(jìn)一步加重；研究組機(jī)械通氣2 h后血漿BNP水平顯著低于對(duì)照組治療2 h后血漿BNP水平。提示使用機(jī)械通氣能顯著降低血漿BNP水平，改善心功能，緩解患者臨床癥狀。

經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度是危重患者容易獲得的臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，排除中毒、指甲因素等影響，與動(dòng)脈血氧飽和度基本一致，是反映心力衰竭的早期指標(biāo)。當(dāng)心電監(jiān)護(hù)儀提示經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度低于90%時(shí)，不應(yīng)等待血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，往往能獲得較好的治療效果。治療前兩組患者SaO2無差異，而機(jī)械通氣2 h后SaO2與對(duì)照組相比，差異顯著。

綜上所述，產(chǎn)科危重患者因妊娠期特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，圍手術(shù)期極易發(fā)生心力衰竭、肺水腫或多臟器功能衰竭危及生命，單純藥物治療效果不佳。當(dāng)患者臨床出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和（或）泡沫痰、SaO2較低時(shí)，不應(yīng)等待血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，同時(shí)給予糾正心力衰竭、酸中毒及基礎(chǔ)疾病的治療，能迅速糾正患者低氧血癥、改善心功能，為搶救患者提供基本的生命支持。

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［2016－08－21收稿，2016－09－20修回］［本文編輯：宋敏］

Application value of mechanical ventilation at perioperation of obstetric patients with heart failure

GUO Wei-ping，SHEN Pei，LIN Yao-hui，et al.Center of Obstetrics and Gynecology，the No.152 Central Hospital of PLA，Pingdingshan，Henan 467000，China

ObjectiveTo study application value of mechanical ventilation in perioperative obstetric patients with heart failure.MethodsThe data of 64 critically perioperative obstetric patients，who required mechanical ventilation in author's hospital from January 2009 to January 2014，were analyzed retrospectively.The 64 patients with heart failure，pulmonary edema caused by different causes or multiple organ function failure，all at the same time were subject to cure the primary disease.Among them 42 patients were grouped as the study group received conventional strong heart，diuresis，at the same time associated with mechanical ventilation.The rest 22 cases as control group received conventional treatment such as strong heart，diuresis，but without the use of mechanical ventilation.The data were analyzed in two groups including clinical symptoms and signs such as difficulty in breathing，purple purple，wet PaoMoTan，lung rale and vital signs，blood gas analysis，blood oxygen saturation（SaO2），plasma brain urine sodium peptide（BNP）and so on.Results1）In the study group，the clinical symptoms and breathing，heart rate and other vital signs were improved obviously after mechanical ventilation for 2 hours，the difference was statistically significant（P<0.05）.2）In the study group after mechanical ventilation for 2 hours，arterial blood gas index got improved significantly，the difference was statistically significant（P<0.05）；In addition，compared with the control group，the degree of arterial blood gas index got improved after mechanical ventilation for 2 hours in the study group（P<0.05）.3）The plasma BNP level after mechanical ventilation for 2 hours in the study group was significantly lower than in the control group（P<0.05）.ConclusionCritical-ill obstetric patients appeared easily with heart failure，pulmonary edema，or multiple organ failure perioperatively because of their special pregnancy hemodynamic changes，however，the treatment of the pure medication was bad. When the onset of dyspnea，purple purple and（or）PaoMoTan in the patients，ECG monitoring tip SaO2was lower，inthetreatmentofbasicdiseases，correctingheartfailureatthesametime，theapplicationofmechanical ventilation in time could quickly correct hypoxemia，improve heart function and provide basic life support.

Mechanical ventilation；Heart failure；Obstetric department；Perioperation

R714.252

A

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.007

467000河南平頂山，解放軍152醫(yī)院婦產(chǎn)科（郭偉平，申沛，林耀蕙，朱芳芳，王軍，劉勇戰(zhàn)，李衛(wèi)）

申沛，Email：shenpei122@163.com

（1）研究組42例患者使用機(jī)械通氣2 h后臨床癥狀及呼吸、心率等生命體征較對(duì)照組明顯好轉(zhuǎn)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（2）研究組使用機(jī)械通氣2 h后，動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，與對(duì)照組相比，研究組機(jī)械通氣2 h后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善程度較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）治療2 h后研究組血漿BNP水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論產(chǎn)科危重癥患者因妊娠特殊的血流動(dòng)力學(xué)改變，圍手術(shù)期極易出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫或多臟器功能衰竭危及生命，單純藥物治療效果不佳。當(dāng)患者臨床出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺和（或）泡沫痰、心電監(jiān)護(hù)提示SaO2較低時(shí)，在治療基礎(chǔ)疾病、糾正心力衰竭的同時(shí)，及時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣，能迅速糾正患者低氧血癥、改善心肺功能，為患者提供基本的生命支持。