何林炎 李素玲 唐 龍 趙曉娟 黎 挺

賦能模型對ICU非機械通氣中青年患者負(fù)性情緒的影響

何林炎 李素玲 唐 龍 趙曉娟 黎 挺

目的：探討賦能模型在ICU非機械通氣中青年患者負(fù)性情緒管理中的應(yīng)用及效果。方法：將250名ICU住院的非機械通氣治療的中青年患者隨機等分為對照組和觀察組。對照組實施常規(guī)ICU護理，觀察組以賦能模型為指導(dǎo)實施情緒管理。應(yīng)用焦慮抑郁量表評價干預(yù)后的焦慮水平。結(jié)果：觀察組患者組間、不同時間點、組間與不同時間點的焦慮水平較對照組患者低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：基于賦能模型的干預(yù)能夠顯著減輕ICU非機械通氣中青年患者的焦慮水平，達到較有效的情緒管理作用。

賦能模型；中青年患者；機械通氣；負(fù)性情緒

危急重癥患者在ICU住院期間，由于限制探視、與工作人員溝通不暢、對治療和預(yù)后理解不到位、無法參與救護的決策、缺乏工作人員的支持導(dǎo)致情緒障礙，表現(xiàn)出高水平的焦慮、疾病不確定感和無助感等負(fù)性情緒，包括對并發(fā)癥的恐懼、對死亡的恐懼、害怕窒息、害怕痛苦、害怕無助、害怕孤獨、害怕被限制等，這些長期的心理和身體壓力影響著患者的健康結(jié)果，易導(dǎo)致如傷口愈合延遲、呼吸道感染高敏性、免疫力低下等[1]。中青年作為家庭和社會的中堅力量入住ICU勢必是一個重大的打擊，甚至出院后相當(dāng)長一段時間維持較差的生活質(zhì)量，無法恢復(fù)工作或無法達到之前的建樹，也不能有效管理情緒和人際關(guān)系[2]。賦能是個體心理感知的過程，以社會心理學(xué)為理論基礎(chǔ)的一個跨學(xué)科構(gòu)建，強調(diào)個體的內(nèi)在心理狀況，包括了自我認(rèn)知、知識資源、角色參與三個因素，是決策制定者和醫(yī)療衛(wèi)生人員以幫助患者更好的管理自己的健康為目的，其核心是以患者為中心[3]。本研究將賦能模型應(yīng)用到ICU非機械通氣治療的中青年患者情緒管理中，取得了較滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，選擇2014年6月～2015年6月在重癥醫(yī)學(xué)科治療的患者為研究對象，所有患者均在同一個病區(qū)住院治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲，且<60周歲；ICU停留時間超過72 h；非機械通氣治療；非昏迷；有一定的溝通和認(rèn)知水平；知情同意，自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，或≥60周歲；意識障礙；認(rèn)知障礙，缺乏語言溝通能力；同一間病房有另外研究對象；臨終期；伴精神類疾病。經(jīng)篩查，最終納入250名患者，隨機等分為對照組和觀察組。對照組中男76例，女49例；年齡18～34歲59例，35～59歲66例；學(xué)歷：初中及以下14例，高中或中專62例，大學(xué)及以下49例；婚姻情況：在婚71例，非在婚(未婚、離異)54例；外科疾病69例、內(nèi)科疾病56例；ICU住院時間(10.02±3.44)d；BMI指數(shù)指數(shù)(20.15±4.62)kg/m2；APACHE-Ⅱ評分(12.55±3.49)分；Barthel指數(shù)(40.57±8.72)分。觀察組中男70例，女55例；年齡18～34歲71例，35～59歲54例；學(xué)歷：初中及以下20例，高中或中專70例，大學(xué)及以下35例；婚姻情況：在婚76例，非在婚(未婚、離異)49例；外科疾病60例、內(nèi)科疾病65例；ICU住院時間(9.86±3.00)d；BMI指數(shù)指數(shù)(19.95±4.09)kg/m2；APACHE-Ⅱ評分(13.02±3.62)分；Barthel指數(shù)(38.99±8.66)分。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷、婚姻情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者采用ICU護理常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上以賦能模型對其進行干預(yù)，首先組建由ICU醫(yī)師、?？漆t(yī)師、ICU?？谱o士、心理咨詢師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師等多學(xué)科專業(yè)人士組成的賦能干預(yù)團隊，所有組員均接受賦能相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，團隊通過確立問題、情感表達、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃和效果評估5個階段，以觀察、詢問、反饋等程序[4]與研究對象共同參與和協(xié)作解決問題，具體方法如下。

1.2.1 確立問題 首要任務(wù)為團隊與患者之間建立信任的關(guān)系，以更好的相互交流，在患者入住ICU清醒狀態(tài)下，介紹治療、護理、探視等環(huán)境因素，隨之由ICU醫(yī)師對研究對象進行初步評估，通過一對一的面對面深度訪談技術(shù)明確其個性特征，問題一般包括了“您認(rèn)為最影響您睡眠的事件是什么？您認(rèn)為改善目前的狀況需要做些什么？”“您對下床活動有什么擔(dān)憂？”等，以開放性的提問熟知患者及家庭的資源和信息，探尋其生理、心理、認(rèn)知需求，同時將問題擺在患者和家屬的眼前，促使其明白錯誤的認(rèn)知觀念會導(dǎo)致不適應(yīng)ICU環(huán)境的情緒和行為，最大化的挖掘個體力量、優(yōu)勢和能力，刺激其主動的關(guān)注負(fù)性情緒存在這一實際問題。

1.2.2 情感表達 以患者為中心，指導(dǎo)其深度的自我挖掘，盡最大可能為其梳理情緒、行為、認(rèn)知三者之間的關(guān)系。主要是在前期信任關(guān)系的基礎(chǔ)上，鼓勵表達和宣泄情緒，說出個體心理的真實感受并自我暴露負(fù)性情緒與障礙性行為，應(yīng)當(dāng)與2個或更多的人共同分享信息、知識，團隊則通過患者的生命體征、精神狀態(tài)、肢體語言等識別積極情緒和負(fù)性情緒，例如對于下床活動，“您覺得剛才如果再加持什么就能夠堅持更長距離呢？”，而對于夜間睡眠障礙者可以詢問“您認(rèn)為哪些措施可以有效解決入睡問題”，明確負(fù)性情緒產(chǎn)生的由內(nèi)到外的刺激因素。

1.2.3 設(shè)立目標(biāo)和制定計劃 在獲取患者需求、資源和支持后，對目前發(fā)現(xiàn)和存在的問題進行多學(xué)科分析，這一階段強調(diào)以患者為中心，讓患者成為“被賦能”的主導(dǎo)者，如與患者和家庭共同制定可操作的目標(biāo)，將大目標(biāo)分解為小目標(biāo)，用“小計劃”合成“大計劃”，為患者提供無線局域網(wǎng)、IPad、眼罩、耳塞[5]、日記、藥物、增加探視頻次等，通過暗示、自我激勵等自我疏導(dǎo)以及勸說、正確反應(yīng)示范、放松訓(xùn)練等方式幫助其尋求有益的、理性的觀念和情緒，產(chǎn)生積極參與感。同時，每一個目標(biāo)均設(shè)有沒有進展、極少實現(xiàn)、部分實現(xiàn)、大體實現(xiàn)、全部實現(xiàn)5個尺度以精確計劃實施和目標(biāo)實現(xiàn)的階段，提高患者情緒管理的信心。

1.3 效果評價 應(yīng)用焦慮抑郁量表(HADS)評價效果。該量表適用于醫(yī)院住院患者非精神病性的抑郁和焦慮癥狀篩查，包括抑郁(7個條目)、焦慮(7個條目)2個分量表共14個條目，采用0～4級評分法(0～3)，得分范圍為0～21分，總分≥8分作為診斷參考劃界分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后3 d、出院或轉(zhuǎn)科時HADS得分比較(分，

注：兩組干預(yù)前、干預(yù)后3 d、出院或轉(zhuǎn)科時HADS評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

3 討 論

對患者而言，入住ICU是一個重要的創(chuàng)傷經(jīng)歷，患者常常處于高應(yīng)激狀態(tài)，極易出現(xiàn)極端、絕對、單向的判斷和錯誤認(rèn)知，繼而出現(xiàn)負(fù)性情緒和行為，焦慮和抑郁的發(fā)生率可達40%[6]，既對其心理和生理拒絕造成不利的短期影響，也有長期的影響，導(dǎo)致身體恢復(fù)延遲，而早期干預(yù)能夠減輕ICU患者的焦慮水平[7]，表1顯示，兩組患者在干預(yù)后3 d焦慮水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要可能是患者在入住ICU的最初階段，有較多不適的來源，疾病治療效果尚未達到預(yù)期效果，因而早期干預(yù)效果并不明顯，而隨著干預(yù)的持續(xù)開展，強調(diào)患者參與，并不斷的識別、緩解、解決負(fù)性情緒，推進矛盾威脅的積極變化，逐步實現(xiàn)目標(biāo)，觀察組效果明顯優(yōu)于對照組，結(jié)果可見，基于賦能模型的干預(yù)能夠明顯的減輕中青年非機械通氣患者的焦慮水平，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

有研究認(rèn)為減輕ICU患者的焦慮需要提供更多的信息溝通和交流的方式[8]，而且滿足患者個人的特點(知識、賦能)、醫(yī)患特征(信任)、患者信息需求和參與決策需求是必要的[9]。本研究組建了多學(xué)科的干預(yù)團隊，以患者為中心，通過確立問題、情感表達、設(shè)立目標(biāo)、制定計劃和效果評估5個階段的循環(huán)，以非特定意向的面對面溝通為開端，患者與醫(yī)師、護士間互動，建立了信任的關(guān)系，在識別問題、化解問題、反饋問題時強調(diào)和注重情緒應(yīng)對，通過圖像、文字、放松技術(shù)(眼罩、耳塞)等心理、社會支持，不斷地觀察、詢問、反饋，能夠改善其生命體征，減少疼痛、焦慮、并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，改善睡眠質(zhì)量和患者的滿意度[10]。同時，考慮和針對個體的學(xué)習(xí)偏好或不同年齡組的需求，如為了減少久躺不動的行為，在病情允許的情況下，以賦權(quán)和感知健康的干預(yù)措施為基礎(chǔ)鼓勵在床上或下床活動，提高患者的自我授權(quán)和自我照顧行為，改善了患者的健康教育效果，既增加了體力活動的強度，又能夠緩解抑郁癥。

非機械通氣患者較機械通氣患者而言，其限制相對較少，在清醒時期，其溝通、活動、參與的需求更為強烈，而對家庭而言，成員在ICU住院治療是一個充滿壓力、高度緊張的經(jīng)歷，但是目前ICU患者與家屬的溝通較為匱乏，每日僅能夠會面1～2次，而中青年患者獲取信息的途徑不僅局限于與醫(yī)護人員的溝通，本研究中，通過IPad增加探視頻次，允許患者-家屬間的通信以滿足家庭成員的需求，從家庭支持方面給予情感性、有形性的信息，家庭層面的指導(dǎo)、關(guān)心更利于“被賦能”心理的產(chǎn)生，在解決問題遇到困難或僵持不下時，專業(yè)人士主動介入。另一方面，通過書寫ICU日記，患者、家屬、工作人員三方分享信息，提高了交際經(jīng)驗，促使獲取患者醫(yī)療信息的同步化，增強了家庭對患者住院期間負(fù)性情緒體驗的了解和提高潛在應(yīng)對水平，也能夠記錄和表達愛與被愛，進而保持信任和希望，能夠有效的緩解非機械通氣患者清醒期間的負(fù)性情緒[11]。

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(本文編輯 馮曉倩)

541001 桂林市 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診科

何林炎：女，本科，主管護師

廣西衛(wèi)生廳計劃課題(Z2012434)

2016-09-18)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.058