楊獻(xiàn)玲 李麗景

血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應(yīng)用效果及護(hù)理

楊獻(xiàn)玲 李麗景

目的：探討血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應(yīng)用效果及有效搶救護(hù)理措施。方法：選取2014年5月～2015年8月我科收治的重癥手足口病患兒40例為研究對(duì)象，隨機(jī)等分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組通過(guò)密切觀察病情變化，給予積極降顱壓，早期機(jī)械通氣，做好高熱的護(hù)理，準(zhǔn)確給予血管活性藥物，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等常規(guī)治療及護(hù)理，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予血液凈化治療護(hù)理。結(jié)果：觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：重癥手足口病在常規(guī)臨床治療基礎(chǔ)上接受血液凈化治療，有助于改善患兒的臨床癥狀，鞏固臨床治療效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

重癥手足口??；神經(jīng)源性肺水腫；血液凈化；護(hù)理

手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型：Cox16;腸道病毒71型：EV71)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。患兒和隱性感染者為傳染源，主要通過(guò)消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)患兒可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71型病毒感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫[1]。根據(jù)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》(2011年版)，手足口病分為5期：手足口出疹期、神經(jīng)系統(tǒng)受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期和恢復(fù)期?，F(xiàn)就血液凈化在重癥手足口病患兒治療中的應(yīng)用效果及護(hù)理進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年5月～2015年8月收治重癥手足口病患兒40例，男26例，女14例。年齡：4個(gè)月～3歲35例，3～7歲5例。入院時(shí)均有不同程度的發(fā)熱，體溫37.5～40.1 ℃。手掌、足底、口腔、臀部有散在皮疹的30例，有6例無(wú)典型皮疹。患兒臨床表現(xiàn)為呼吸急促，呼吸30～40次/min；表情淡漠或驚恐；心率150～180次/min，出冷汗，四肢涼，皮膚出現(xiàn)花紋，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)(>2 s)；收縮壓110～130 mmHg;空腹血糖>8.3 mmol/L;外周血白細(xì)胞>15×109；心臟射血分?jǐn)?shù)異常。所有患兒咽拭子EV71核酸檢測(cè)陽(yáng)性。根據(jù)《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)》(2011版)，本研究選取的40例患兒均處于手足口病第3期，即呼吸循環(huán)衰竭前期，將患兒隨機(jī)等分為對(duì)照組和觀察組，兩組在性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組給予積極降顱壓，早期機(jī)械通氣，做好高熱護(hù)理，遵醫(yī)囑給予血管活性藥物，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等常規(guī)治療及護(hù)理，控制顱內(nèi)高壓：甘露醇每次0.5～1.0 g/kg，每4～8 h給予1次，與甘油果糖交替應(yīng)用，提高膠體滲透壓，減輕腦水腫，人血白蛋白每次0.4 g/kg，在輸完白蛋白半小時(shí)后給予呋噻米；靜脈滴注免疫球蛋白，總量2.0 g/kg， 每2～5 d給予1次；糖皮質(zhì)激素沖擊治療，控制炎癥反應(yīng)，激素沖擊治療時(shí)要監(jiān)測(cè)血壓；應(yīng)用血管活性藥物米力農(nóng)，首劑靜脈注射0.025～0.075 g，維持量為0.25～0.75 μg/(kg·min)，起到穩(wěn)定心率，改善循環(huán)的作用；酚妥拉明1～2.0 μg/(kg·min)，起到擴(kuò)張外周血管、減輕心臟后負(fù)荷的作用，應(yīng)用時(shí)注意觀察心率和四肢末梢溫度。對(duì)于重癥手足口病合并腦干腦炎患兒，因起病急、進(jìn)展迅速、死亡率高，早期給予氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予血液凈化治療，具體如下：

1.2.1 建立有效的能夠保證足夠血流量的血管通路是血液濾過(guò)的必要條件，本組患兒均采用股靜脈置管，選擇的穿刺導(dǎo)管應(yīng)內(nèi)徑合適，不易過(guò)小或過(guò)大，過(guò)小血流量不足，過(guò)大易傷及血管，影響下肢血液循環(huán)?；純后w重在7 kg以上者選擇7號(hào)單針雙腔靜脈導(dǎo)管；體重在7 kg以下者選擇5號(hào)單針雙腔靜脈導(dǎo)管。置管時(shí)協(xié)助醫(yī)師穿隔離衣，戴無(wú)菌手套，準(zhǔn)備肝素鹽水，嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用無(wú)菌紗布或半通透性透明輔料覆蓋，側(cè)孔引血，直孔回血，結(jié)束治療時(shí)用肝素鹽水封管，使用前直孔、側(cè)孔導(dǎo)管各抽出2 ml血液棄去，防止血凝塊被推入體內(nèi)，用生理鹽水通暢管路后方可使用。

1.2.2 采用金寶血液凈化機(jī)及其配套管路和透析濾過(guò)器，選擇連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式(CVVH)。置換液自行配置，置換液處方為：生理鹽水2000 ml，5%葡萄糖500 ml，5%碳酸氫鈉125 ml，10%氯化鉀10 ml，葡萄糖酸鈣20 ml，硫酸鎂1 ml。根據(jù)pH值和電解質(zhì)調(diào)整置換液配方。普通肝素抗凝，使用前肝素鹽水預(yù)充，首劑100 U/kg，維持量10 U/kg，觀察置管部位有無(wú)滲血，監(jiān)測(cè)凝血功能，使凝血酶原時(shí)間(PT)維持在25～40 s，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在180～200 S，隨時(shí)調(diào)整肝素劑量。治療劑量：血流速度3～5 ml/(kg·min)，置換液速度25～35 ml/(kg·min)，脫水量根據(jù)腎功能、肺水腫及循環(huán)功能來(lái)調(diào)整。

1.2.3 血液凈化期間監(jiān)測(cè)生命體征，維持血液凈化機(jī)的工作狀態(tài)，輸入壓在50～200 mmHg，回輸壓在50～100 mmHg，跨膜壓在50～120 mmHg，及時(shí)處理報(bào)警，給予鎮(zhèn)靜，防止患兒煩躁而引起引血不暢，當(dāng)壓力下降值增大，跨膜壓增高時(shí)，應(yīng)給予還血，更換濾器。

1.2.4 留置尿管，準(zhǔn)確記錄尿量，觀察組血液凈化2 h后尿量增加，>1 ml/kg,說(shuō)明腎臟血流豐富，腎臟灌注良好。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄并比較兩組患兒治療前后臨床指標(biāo)：心率、收縮壓、體溫和經(jīng)皮血氧飽和度情況，并比較兩組患兒上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件，屬于正態(tài)分布的計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，偏態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用M(QR)表示比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒治療前后各臨床指標(biāo)比較(表1)

表1 兩組患兒治療前后各臨床指標(biāo)比較±s)

注：兩組患兒治療前后各臨床指標(biāo)比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05

2.2 兩組患兒上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間比較(表2)

表2 兩組患兒上機(jī)時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.3 臨床轉(zhuǎn)歸 在對(duì)照組中，有2例出現(xiàn)脫機(jī)困難，1例放棄治療，1例自購(gòu)簡(jiǎn)易呼吸機(jī)在家庭病房繼續(xù)治療，2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行康復(fù)治療；觀察組中全部順利脫機(jī)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生。

3 討 論

腸道病毒71型(EV71)是一種嗜神經(jīng)病毒，可引起嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)病變，下丘腦、腦干、頸部背髓的相關(guān)部位是神經(jīng)源性肺水腫(NPE)的“觸發(fā)區(qū)”，這些部位的損傷，觸發(fā)了交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而產(chǎn)生“兒茶酚胺風(fēng)暴”，兒茶酚胺類物質(zhì)(去甲腎上腺素和腎上腺素)大量釋放，導(dǎo)致血壓升高[2]、易驚、多汗、四肢厥冷等。血中兒茶酚胺水平顯著增高，引起全身血管收縮，心臟后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心率增快、心搏指數(shù)和射血分?jǐn)?shù)明顯下降[3-5]，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)，毛細(xì)血管床的有效濾過(guò)壓急劇增高，大量的液體潴留在肺組織間隙，形成肺水腫甚至肺出血。重癥手足口病從第3期到第4期有時(shí)僅為數(shù)小時(shí)，第3期為心肺功能衰竭前期，交感神經(jīng)興奮為突出表現(xiàn)，此期考慮應(yīng)用CVVH在減輕炎癥反應(yīng)的同時(shí)，可消除過(guò)量釋放的兒茶酚胺，減輕“兒茶酚胺風(fēng)暴”，從而阻斷病情向第4期進(jìn)展[6]。結(jié)果顯示，觀察組患兒，無(wú)1例發(fā)展到第4期，而且治療24 h后，心率、血壓、體溫、經(jīng)皮血氧飽和度改善明顯，上機(jī)時(shí)間、住院天數(shù)都短于對(duì)照組，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥發(fā)生，觀察組中有2例出現(xiàn)穿刺部位滲血，經(jīng)調(diào)整肝素劑量后滲血消失，未發(fā)生低體溫、低血壓、出血、血栓形成、血流感染等并發(fā)癥。在血液凈化期間專人專護(hù)，密切監(jiān)測(cè)生命體征、出凝血時(shí)間，取得了較好的療效，血液凈化是治療重癥手足口病的新方法，值得推廣。對(duì)于肥胖的小嬰兒，心率快時(shí)置管有一定困難，需注意選擇血管。對(duì)于如何掌握血液凈化時(shí)機(jī)，需密切觀察生命體征、心臟超聲檢查等。本研究的樣本量不夠大，血液凈化技術(shù)在重癥手足口病中的應(yīng)用還需進(jìn)一步探索。

[1] 中華文本庫(kù).手足口病診療指南(2013年版)[EB/OL].(2014-05-16)[2016-08-23]http://www.zhengxiang.gov.cn.

[2] 翁開枝，朱少波，葉小玲，等.危重癥手足口病并神經(jīng)源性肺水腫相關(guān)因素的研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20(5)：525-527.

[3] Huang FL,Jan SL,Chen PY,et al.Left ventricular dysfunction in children with fulminant enterovirus 71 infection: an evaluation of the clinical course[J].Clin Infect Dis,2002,34(7):1020-1024.

[4] Fu YC,Chi CS,Jan SL,et al.Pulmonary edema of enterovirus 71 encephalomyelitis is associated with left ventricular failure:implications for treatment[J].Pediatr Pulmonol,2003,35(4):263-268.

[5] Fu YC,Chi CS,Chiu YT,et al.Cardiac complications of enterovirus rhombencephalitis[J].Arch Dis Child,2004,89(4):368-373.

[6] 盧秀蘭，吳 瓊，肖政輝，等.連續(xù)性血液濾過(guò)治療重癥手足 口病心肺衰竭患兒的臨床研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2015，22(3)：145-149，155.

(本文編輯 劉學(xué)英)

Application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and its nursing

YANG Xian-ling,LI Li-jing

(Children’s Hospital of Hebei Province,Shijiazhuang 050031)

Objective:To discuss the application effect of blood purification in the treatment of child patients with severe hand-foot-mouth disease and the effective rescue nursing measures.Methods:Selected 40 child patients with severe hand-foot-mouth disease admitted in our department from May 2014 to August 2015, and they were equally divided into observation group and control group at random. By closely observing the change of diseases, the child patients in the control group received conventional treatment and nursing such as active intracranial pressure reduction, early mechanical ventilation, hyperpyrexia nursing, accurate administration of vasoactive agent and strengthening of basic nursing, and the child patients in the observation group were given the treatment nursing of blood purification on the basis of the conventional treatment.Results:The curative effect of the observation group was significantly better than that of the observation group, and the difference was statistically significant upon comparison of the two groups (P<0.05).Conclusion:The blood purification treatment for the severe hand-foot-mouth disease on the basis of the conventional clinical treatment could improve the child patients' clinical symptoms, consolidate the clinical treatment effect, with a high clinical application value.

Severe hand-foot-mouth disease;Neurogenic pulmonary edema;Blood purification;Nursing

050031 石家莊市 河北省兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)一科

楊獻(xiàn)玲：女，本科，主管護(hù)師，副護(hù)士長(zhǎng)

2016-11-19)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.029