黎艷歡 葉文華 黃 珍

醫(yī)護(hù)合作策略對ICU 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響

黎艷歡 葉文華 黃 珍

目的：探討醫(yī)護(hù)合作策略對ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的影響。方法：選擇2015年7月～2016年7月入住醫(yī)院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣>48 h的728名患者作為試驗(yàn)組，另選擇2014年6月～2015年6月入住ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣>48 h的685名患者作為對照組，給予試驗(yàn)組患者醫(yī)護(hù)合作策略，對照組未實(shí)施，比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。結(jié)果：與對照組相比，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間(5.33±0.98)d、ICU住院時(shí)間(10.3±1.2)d都明顯較短，VAP的發(fā)生率情況明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：ICU實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略能夠降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高治療護(hù)理的效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

ICU；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；醫(yī)護(hù)合作策略；發(fā)生率

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)是機(jī)械通氣(MV)之后出現(xiàn)的嚴(yán)重肺部感染，具有較高的死亡率，目前缺乏快速力量的病原學(xué)診斷方法[1]。隨著醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展，呼吸機(jī)已經(jīng)成為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)不可或缺的有效搶救設(shè)備之一。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示[2]，呼吸機(jī)的使用率呈現(xiàn)出增加的趨勢，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率高達(dá)65%以上。國內(nèi)外研究顯示，良好的干預(yù)措施能夠有效控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，提高ICU患者的生存率[3]。因此本研究采用醫(yī)護(hù)合作策略對ICU患者進(jìn)行干預(yù)和管理，旨在醫(yī)護(hù)合作策略下為ICU患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的治療護(hù)理服務(wù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月～2015年6月入住我院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的685例患者作為對照組，男331例，女354例；平均年齡(52.3±2.3)歲；APACHEⅡ評分(15.8±2.2)分；機(jī)械通氣時(shí)間在48 h～33 d之間。將2015年7月～2016年7月入住我院ICU年齡>18周歲且機(jī)械通氣時(shí)間>48 h的728例患者作為試驗(yàn)組，男345例，女383例；平均年齡(53.6±1.2)歲；APACHEⅡ評分(16.2±2.4)分；機(jī)械通氣時(shí)間在48 h～28 d之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤18歲的患者；機(jī)械通氣時(shí)間≤48 h；體位或者疾病受限無法抬高床頭的患者；重癥肌無力以及胸外傷患者。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會以及中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并按照患者的臨床影像學(xué)和臨床表現(xiàn)共同判斷[4-5]：(1)胸部X組檢查發(fā)現(xiàn)具有進(jìn)展性或者新生的浸潤性陰影。(2)體溫超過38 ℃或者低于36 ℃，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10×109/L或者低于4×109L，發(fā)病后氣管和支氣管有膿性分泌物出現(xiàn)并且出現(xiàn)新的病原菌，排除急性的呼吸窘迫、肺結(jié)核以及肺水腫等疾病。以上條件符合至少兩項(xiàng)則判定為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。兩組患者性別、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略，對照組未實(shí)施醫(yī)護(hù)合作。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)合作小組 對使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行管理，科室主任給予專業(yè)的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)，護(hù)士長擔(dān)任醫(yī)護(hù)合作小組的組長，合作小組的成員主要包括：5名?？漆t(yī)師和11名護(hù)理組長，科主任和護(hù)士長進(jìn)行醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督和控制。?？漆t(yī)師選拔具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和溝通協(xié)調(diào)能力的人員，具有較強(qiáng)的帶教能力，能夠與護(hù)士長和科主任相互配合共同完成合作小組的醫(yī)、教、研任務(wù)。主治醫(yī)師以上職稱人員能夠勝任夜班的工作。護(hù)理組長也需要具備溝通、協(xié)調(diào)和帶教的能力，能夠與護(hù)士長相互配合完成患者的護(hù)理任務(wù)。

1.2.2 制定醫(yī)護(hù)合作的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)方案 分析和歸納呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在管理中存在的常見問題，結(jié)合本院ICU患者的具體情況制定醫(yī)護(hù)合作的VAP護(hù)理干預(yù)方案。(1)定期對病房的環(huán)境進(jìn)行消毒，保持病房空氣流通，注意洗手，加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性，合理使用抗生素。(2)定期給予患者口腔護(hù)理，使用2%的氯已定漱口，采用軟毛的兒童牙刷或者可吸引的牙刷與吸唾管配合對患者的口腔進(jìn)行清洗，保持患者口腔的整潔和舒適，防止口腔感染。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間在患者病情允許的情況下將患者的床位抬高30°～45°。(4)使用熱濕交換器每7 d更換1次呼吸機(jī)管路，及時(shí)將冷凝水倒掉，以免發(fā)生倒吸感染。(5)保持患者的氣囊的壓力在25～30 mmHg之間，每4 h監(jiān)測1次。(6)吸痰時(shí)使用密閉式吸痰器，按照患者痰液量進(jìn)行吸痰，無禁忌癥的患者配合使用胸部的物理治療。(7)預(yù)防消化性潰瘍。(8)理使用抗血栓藥物、防靜脈曲張襪、下肢氣壓治療，配合或指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和踝泵運(yùn)動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。(9)營養(yǎng)支持選擇患者耐受性較好的方法，營養(yǎng)科的醫(yī)師參與查房、指導(dǎo)，根據(jù)情況盡早選擇使用鼻腸管。(10)鎮(zhèn)靜維持在 Ramsay 評分3～4分為宜，根據(jù)情況采取“每日喚醒”策略，做好停機(jī)、拔管的評估，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。

1.2.3 醫(yī)護(hù)共同參與培訓(xùn) 由組長組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的專業(yè)培訓(xùn)，采用集中授課、專題講座、案例分析以及床邊操作演示等方式，強(qiáng)調(diào)要在護(hù)理中嚴(yán)格執(zhí)行干預(yù)方案。

1.2.4 制定醫(yī)護(hù)合作預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的規(guī)范化操作流程 根據(jù)ICU患者以及醫(yī)院的實(shí)際情況，采用PDCA的方法制定相關(guān)的管理流程，采用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通方式實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通和協(xié)調(diào)，建立醫(yī)護(hù)間關(guān)于患者病情的模式，即：及時(shí)報(bào)告患者的病情進(jìn)展，對患者采取預(yù)防VAP發(fā)生的干預(yù)措施，評估患者的異常情況、生命體征以及臟器功能評估和心理特點(diǎn)，針對已經(jīng)采取的護(hù)理措施提出針對性的改進(jìn)意見和建議。

1.2.5 醫(yī)護(hù)共同實(shí)施，改進(jìn)質(zhì)量 醫(yī)療、營養(yǎng)師、物理治療師、護(hù)理每天上午、下午兩次進(jìn)行集體查房和討論，調(diào)整和實(shí)施治療、護(hù)理方案，病情變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評估和修改方案。建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎核查表，將患者需要落實(shí)的治療和護(hù)理干預(yù)列表，并每日核對。組長根據(jù)管理目標(biāo)，調(diào)查與分析規(guī)范化流程是否得到嚴(yán)格執(zhí)行，監(jiān)控醫(yī)護(hù)間是否按照既定的 SBAR 標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式進(jìn)行，對不良事件進(jìn)行登記和報(bào)告。醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督，共同討論差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)合作小組每月召開1次討論會，對差錯(cuò)案例、出現(xiàn)的問題和安全隱患等，采用根因分析法，分析治療和護(hù)理成效，進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者實(shí)施前后呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、機(jī)械通氣的時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0處理，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，非正態(tài)采用M(QR)表示比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(表2)

表2 兩組患者VAP發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

隨著重癥醫(yī)學(xué)(ICU)的不斷發(fā)展，機(jī)械通氣技術(shù)在ICU得到廣泛的應(yīng)用，也成為搶救的重要方式之一，當(dāng)前如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生成為了危重癥領(lǐng)域最為關(guān)注的問題之一。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生對患者的生命健康造成了很大的威脅。因此對于ICU機(jī)械通氣的患者在護(hù)理干預(yù)措施上應(yīng)當(dāng)最大可能的降低VAP的發(fā)生率，提高患者的治療效果和生存質(zhì)量[6]。

VAP的發(fā)生不僅加重患者的病情，增加死亡率和病殘率，還會延長患者住院的時(shí)間，加重醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者造成了很大痛苦。國外文獻(xiàn)報(bào)道，VAP的發(fā)病率在6%～65%之間，或者日機(jī)械通氣量為1.6～52.7/1000的病死率為14%～50%[7]。因此對于ICU患者預(yù)防VAP發(fā)生是提高患者生存率和醫(yī)患關(guān)系的重要途徑。但是VAP的預(yù)防不僅是護(hù)士的事情，而需醫(yī)護(hù)之間相互配合，以預(yù)防和治療為主，護(hù)理為輔助。隨著醫(yī)療環(huán)境的改變和護(hù)理學(xué)觀念的更新，醫(yī)護(hù)關(guān)系已經(jīng)由主導(dǎo)從屬的關(guān)系演變?yōu)楹献骱突パa(bǔ)的關(guān)系。ICU病房患者病情變化多端，需要進(jìn)行多專科的合作，醫(yī)護(hù)合作通過共同的查房、協(xié)調(diào)、溝通，繼而針對患者的問題進(jìn)行評估和預(yù)測，為患者制定個(gè)性化防治VAP的實(shí)施策略。通過醫(yī)護(hù)之間的合作模式，了解患者的病情發(fā)展和病情評估，深入探討患者的治療方案，調(diào)整護(hù)理措施和方案，繼而保障措施的完整性，有利于提高醫(yī)護(hù)雙方合作共贏，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。據(jù)相關(guān)研究顯示[8]，團(tuán)隊(duì)合作意識的增強(qiáng)能夠降低ICU導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的發(fā)生率。因此培養(yǎng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)意識是ICU質(zhì)量改進(jìn)的重要因素。在本研究中試驗(yàn)組患者實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略的干預(yù)措施，通過建立醫(yī)護(hù)合作模式，將醫(yī)療和護(hù)理相互配合，針對ICU機(jī)械通氣的危重癥患者，醫(yī)護(hù)小組共同制定干預(yù)的措施，進(jìn)而提高患者的生存質(zhì)量。經(jīng)過本次研究，試驗(yàn)組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP的發(fā)生率明顯較低，與對照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略后，醫(yī)師使用專業(yè)的知識彌補(bǔ)護(hù)士人員的弱勢，護(hù)士通過細(xì)心的護(hù)理和病情的動(dòng)態(tài)關(guān)系觀察為醫(yī)師提供準(zhǔn)確的病情情況，醫(yī)護(hù)相互學(xué)習(xí)，共同協(xié)調(diào)和強(qiáng)化，提高了醫(yī)護(hù)合作的質(zhì)量。

綜上所述，ICU實(shí)施醫(yī)護(hù)合作策略能夠降低患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生率，縮短患者的住院時(shí)間，提高治療護(hù)理的效果，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(本文編輯 馮曉倩)

528200 佛山市 廣東省佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院ICU

黎艷歡：女，本科，副主任護(hù)師

2016-11-02)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.05.012