楊宇東

陜西省第二人民醫(yī)院肝膽普外科(西安710004)

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石療效觀察

楊宇東

陜西省第二人民醫(yī)院肝膽普外科(西安710004)

目的：探究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效。 方法：選取200例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，隨機(jī)分為兩組，分別為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組和開腹手術(shù)對照組，每組100例。比較兩組患者的臨床療效、圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況和術(shù)后疾病復(fù)發(fā)情況。 結(jié)果：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組和開腹手術(shù)對照組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后血色素下降之間均存在顯著性差異(P<0.05)；腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)對照組(P<0.05),隨訪結(jié)果表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)對照組(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床療效優(yōu)于開腹手術(shù)，具有術(shù)中出血量少、肛門排氣時間短、住院時間短、術(shù)后血色素下降少、并發(fā)癥發(fā)生率小、疾病復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法。

肝膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)是膽管結(jié)石的一種類型，它是指原發(fā)于左右肝管匯合部位以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，其發(fā)病與膽道感染、膽汁瘀滯、寄生蟲病等原因有關(guān)，本病極易復(fù)發(fā)，具有結(jié)石殘留率高、并發(fā)癥發(fā)生率高、結(jié)石復(fù)發(fā)率高的“三高”特點(diǎn)[1]。復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者再次手術(shù)的風(fēng)險和難度明顯增加[2-3]。本研究以我院收治的200例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，就腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡技術(shù)在復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效上進(jìn)行研究和分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 以我院2013年1月至2016年1月收治的200例復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者為研究對象，男118例，女82例，年齡27～66歲，平均年齡為45.8歲。術(shù)前所有患者均經(jīng)B超和磁共振胰膽管造影技術(shù)檢測確診。復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往膽道手術(shù)治療肝膽管結(jié)石，術(shù)后無結(jié)石殘留且復(fù)發(fā)；②膽道結(jié)石經(jīng)一次及以上膽道手術(shù)，伴有結(jié)石復(fù)發(fā)；③膽道結(jié)石經(jīng)一次及以上膽道手術(shù)，伴有結(jié)石復(fù)發(fā)和(或)反復(fù)膽管炎發(fā)作需再次手術(shù)[4]。本臨床研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者同意并簽署知情同意書。所有患者既往手術(shù)史中，1次有98例，2～3次有56例，3次以上有46例。其中膽總管結(jié)石伴有左肝內(nèi)膽管結(jié)石38例，膽總管結(jié)石伴有右肝內(nèi)膽管結(jié)石44例，膽總管結(jié)石伴有左右肝內(nèi)結(jié)石34例，膽總管結(jié)石伴有膽囊結(jié)石84例，無肝內(nèi)膽管狹窄、肝功能不全、心肝肺腎功能嚴(yán)重?fù)p害的患者。將所有患者隨機(jī)分為兩組，分別為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組和開腹手術(shù)對照組，每組各100例。兩組患者的一般資料上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 術(shù)前對所有患者進(jìn)行常規(guī)檢查、胃腸減壓及導(dǎo)尿等，并全程監(jiān)測生命體征。

2.1 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù):對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療。具體操作如下：①對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉，取仰臥、頭高足低位；②氣腹針穿刺腹腔建立壓力13～14 mmHg的人工氣腹；③采用四孔法入腹，腹腔鏡經(jīng)臍周穿刺孔入腹探查，行常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)；④在膽總管第1段前壁縱行切開1.0～1.5 cm，若有大結(jié)石則先用取石鉗取出；⑤膽道鏡依次探查膽總管下段、肝總管和肝內(nèi)膽管，直接或粉碎后取石，置入合適的T管；⑥止血縫合后用溫氏孔置橡膠引流管引流，術(shù)后3～5 d視引流情況拔除[5]。

2.2 開腹手術(shù):對照組患者采用傳統(tǒng)開腹取石方法。在膽囊常規(guī)切除之后，將膽總管前壁切開1～2 cm的切口，用取石鉗將結(jié)石取出。術(shù)中進(jìn)行膽道鏡檢查，確認(rèn)肝內(nèi)是否有結(jié)石，進(jìn)行套取，置入膽總管T管引流管及腹腔引流管[6]。

3 觀察指標(biāo) 觀察記錄兩組患者的圍手術(shù)期情況，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后血色素下降情況等；比較兩組患者的術(shù)后切口感染、疼痛、膽瘺、結(jié)石殘留等并發(fā)癥發(fā)生率；對兩組患者進(jìn)行6～12個月的隨訪，比較兩組患者隨訪期內(nèi)膽管炎復(fù)發(fā)率、膽管狹窄發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率等。

4 療效評價 以患者的圍手術(shù)期情況、術(shù)后并發(fā)癥情況為近期療效的分析依據(jù)；以患者的隨訪結(jié)果為遠(yuǎn)期療效的分析依據(jù)，綜合評價兩種手術(shù)方法的療效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對兩組患者數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者的圍手術(shù)期情況比較 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組患者和開腹手術(shù)對照組患者的圍手術(shù)期情況如表1所示。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后血色素下降情況之間均存在顯著性差異(P<0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況比較

注：兩組各項(xiàng)比較P?0.05

2 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組患者和開腹手術(shù)對照組患者的術(shù)后并發(fā)癥情況比較如表2所示，兩組患者均出現(xiàn)了切口感染、切口疼痛、膽瘺、結(jié)石殘留，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開腹手術(shù)對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[例(%)]

注：兩組各項(xiàng)比較P?0.05

3 兩組患者隨訪結(jié)果 兩組患者的隨訪結(jié)果如表3所示，兩組均有復(fù)發(fā)性膽管炎、膽管狹窄、結(jié)石復(fù)發(fā)的情況發(fā)生，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療組患者的術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率顯著低于開腹手術(shù)對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者隨訪資料比較[例(%)]

討 論

在我國、韓國、日本等東南亞地區(qū)，肝膽管結(jié)石疾病相當(dāng)普遍，其發(fā)病率2%～25%不等[4]。好發(fā)于30～50歲人群，但隨生活方式及飲食習(xí)慣的改變，發(fā)病平均年齡呈逐年下降的趨勢[7]。肝膽管結(jié)石的治療原則是去除病灶、取盡結(jié)石、解除梗阻、通暢引流、防止膽道感染；術(shù)后膽管結(jié)石殘留率較高一直是困擾醫(yī)生的難題[8]。肝膽管術(shù)后結(jié)石殘留率較高導(dǎo)致肝膽管結(jié)石的復(fù)發(fā)率較高，多數(shù)復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石需要再次手術(shù)，且再次手術(shù)的危險性較高[2]。傳統(tǒng)肝膽管結(jié)石的治療方法是行開腹肝切除術(shù)，此種方法具有創(chuàng)傷大、愈合慢、患者疼痛程度較大等缺點(diǎn)。但隨腔鏡外科醫(yī)療器械和微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡和膽囊鏡逐漸在肝膽管結(jié)石的治療中廣泛應(yīng)用[7]。腹腔鏡和膽囊鏡手術(shù)均屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，還可保留肝臟，使患者發(fā)揮肝臟正常的功能。

本研究對腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)和開腹手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在術(shù)中出血量、肛門排氣時間、住院時間、術(shù)后血色素下降情況方面均顯著低于開腹手術(shù)，說明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡的手術(shù)效果和安全性優(yōu)于開腹手術(shù)組。同時，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后疾病復(fù)發(fā)率情況均顯著低于開腹手術(shù)，證明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)具有較好的近期療效和遠(yuǎn)期療效，是治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的一種良好的外科治療手段。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石具有術(shù)中出血量少、肛門排氣時間短、住院時間短、術(shù)后血色素下降少、并發(fā)癥發(fā)生率小、疾病復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法。

[1] 呂立升, 魏妙艷, 湯朝暉. 肝膽管結(jié)石成因及分型[J].中國實(shí)用外科雜志,2016,36(3):348-350.

[2] 何 鋒. 復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石再手術(shù)的療效分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(3):228-229.

[3] 朱 欣, 孫學(xué)征. 復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石合并術(shù)中膽道出血的處理[J].肝膽胰外科雜志,2015,27(5):419-421.

[4] 方兆山, 黃 海, 王 平, 等. 經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡治療復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石的療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(18):3034-3037.

[5] 朱躍光. 基層醫(yī)院腹腔聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(27):82-83.

[6] 李大偉. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(30):132-135.

[7] 王 平, 方兆山, 謝嘉奮, 等. 硬質(zhì)膽道鏡在治療肝膽管結(jié)石中的臨床應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2015,44(1):62-64.

[8] 鄧守庭, 陳聲飛, 黃嘉俊. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(4):64-66.

(收稿：2016-09-17)

肝膽管結(jié)石 腹腔鏡 膽道鏡

R657.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.045