朱亮旭

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院放射科(內(nèi)江641000)

侵襲性肺曲霉菌感染螺旋CT檢查影像學(xué)特征及與其預(yù)后關(guān)系分析

朱亮旭

四川省內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院放射科(內(nèi)江641000)

目的：分析侵襲性肺曲霉菌感染的CT特征表現(xiàn)與疾病預(yù)后。方法：對(duì)168例疑似侵襲性肺曲霉菌感染患者進(jìn)行多層螺旋CT(MSCT)檢查，以痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，探討MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷價(jià)值，分析其影像學(xué)特征及預(yù)后。結(jié)果： 168例疑似患者中，最終確診為侵襲性肺曲霉菌感染者132例；以痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT正確診斷侵襲性肺曲霉菌感染125例，正確排除侵襲性肺曲霉菌感染31例；MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷準(zhǔn)符合率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、誤診率及漏診率分別為92.9%、94.7%、86.1%、96.2%、81.6%、13.9%及5.3%。病灶在左肺26.4%，右肺32.0%，雙肺41.6%；肺上葉56.0%，中下葉44.0%；肺外周帶70.4%，內(nèi)中帶29.6%。侵襲性肺曲霉菌感染在MSCT的以結(jié)節(jié)、暈輪征、空洞最為常見，結(jié)節(jié)以單側(cè)上肺多發(fā)多見，暈輪征以單側(cè)、上肺多發(fā)為主，空洞以上肺、多發(fā)為主。血液病與非血液病患者在斑片影、團(tuán)塊影以及實(shí)變影方面比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。經(jīng)治療，結(jié)節(jié)、暈輪征及空洞等MSCT特征性表現(xiàn)治愈好轉(zhuǎn)組顯著少于惡化死亡組(P<0.05或P<0.01)。結(jié)論：MSCT能夠客觀顯示肺內(nèi)病變的部位、數(shù)目、形態(tài)學(xué)特征，對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染具有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)于治療過程中病情的監(jiān)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估也具有重要作用。

侵襲性肺曲霉菌感染是一種病情較重的肺部感染性疾病，該病在臨床的發(fā)病率并不算低，近年來隨著抗生素的不規(guī)范應(yīng)用以及檢測(cè)、檢查手段的不斷提高，該病檢出率逐年增高。臨床對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的認(rèn)識(shí)也較前明顯提高。該病在臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸道刺激癥狀，特異性較差，因此，導(dǎo)致臨床診斷相對(duì)較為困難[1-2]。關(guān)于該病的診斷，最終確診需依賴痰培養(yǎng)結(jié)果或活組織病理學(xué)檢查。近年來隨著多層螺旋CT(MSCT)在臨床的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)檢查在該病的診斷中也占據(jù)了不可忽視的重要地位[3]。筆者采用MSCT對(duì)84例疑似侵襲性肺曲霉菌感染患者進(jìn)行了檢查，探討其MSCT影像學(xué)特征并分析患者預(yù)后，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取我院呼吸內(nèi)科于2013年6月至2015年5月期間收治的初診疑似侵襲性肺曲霉菌感染患者168例，其中男性82例，女性86例，年齡33～64歲，平均年齡(48.6±13.7)歲。所有患者均表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，且經(jīng)常規(guī)抗菌藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)。其中發(fā)熱70例，咳嗽咳痰80例，咯血36例，胸悶氣短28例。168例患者中，最終經(jīng)痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南(2007)》[4]中關(guān)于侵襲性肺曲霉菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為侵襲性肺曲霉菌感染者132例。合并慢性肝功能不全10例，糖尿病16例，惡性腫瘤8例，免疫系統(tǒng)疾病4例，血液系統(tǒng)疾病74例，腦血管疾病16例。所有患者均無肺部其他疾病病史，無胸部外傷及手術(shù)史，除外近期抗真菌治療史患者，除外胸部畸形病史，除外嚴(yán)重心功能不全患者，所有患者均無含碘造影劑及其他藥物過敏史，除外精神系統(tǒng)疾病或其他導(dǎo)致不能配合研究患者。所有患者對(duì)本次研究均知情，且簽署知情同意書。

2 檢查方法 所有患者均給予MSCT檢查，具體方法如下：檢查前向患者及家屬詳細(xì)介紹本次檢查的目的、檢查方法、檢查前、檢查中及檢查后的相關(guān)注意事項(xiàng)，并囑患者于檢查前將掃描范圍內(nèi)的金屬或其他可能影響掃描結(jié)果的硬質(zhì)異物去除，于強(qiáng)化掃描前行碘過敏試驗(yàn)，排除對(duì)含碘造影劑過敏患者。本次研究所用設(shè)備為GE Lightspeed64螺旋CT成像系統(tǒng)，掃描參數(shù)設(shè)置：球管電壓為120 kV，電流為370 mA，層距為5 mm，層厚為5 mm。檢查時(shí)患者仰臥于檢查床上，雙臂上舉，頭先進(jìn)，自肺尖以上掃描至肋膈角以下為掃描范圍，檢查程序開啟時(shí)，囑患者深吸氣并屏氣后進(jìn)行掃描。掃描完畢后，將滿意的圖像首先進(jìn)行薄層處理，之后傳輸至系統(tǒng)自帶工作站，再對(duì)容積掃描數(shù)據(jù)通過容積再現(xiàn)、曲面重建、多平面重組等方法進(jìn)行處理。按照從上到下、從左到右的順序，先用肺窗觀察肺組織、之后采用縱膈窗觀察縱膈與胸壁，進(jìn)而評(píng)價(jià)肺內(nèi)病變部位、數(shù)量、大小、形態(tài)、密度、邊緣及其與鄰近組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系。對(duì)于需要進(jìn)行強(qiáng)化掃描的患者，則經(jīng)由肘靜脈將80 ml碘海醇注射液(國藥準(zhǔn)字：20000599)注入體內(nèi)，再行雙肺強(qiáng)化CT掃描，參數(shù)設(shè)置及掃描完畢數(shù)據(jù)傳輸、數(shù)據(jù)處理與上述CT平掃相同。

3 觀察指標(biāo)

3.1 MSCT：對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷價(jià)值 以痰培養(yǎng)結(jié)果或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，了解MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染診斷的靈敏度、特異度、診斷符合率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、誤診率以及漏診率。

3.2 侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT特征表現(xiàn)：觀察侵襲性肺曲霉菌感染患者M(jìn)SCT影像學(xué)表現(xiàn)，并總結(jié)分析其病灶分布、形態(tài)、密度等特征，并在是否血液病患者中進(jìn)行對(duì)比分析。

3.3 預(yù)后分析：對(duì)所有患者均進(jìn)行密切隨訪，根據(jù)最終結(jié)局分為治愈好轉(zhuǎn)組與惡化死亡組，并對(duì)比兩組患者治療前后MSCT主要特征變化。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷價(jià)值 168例疑似患者中，最終經(jīng)痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查依據(jù)侵襲性肺曲霉菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為侵襲性肺曲霉菌感染者132例，其中74例血液病患者均被診斷為侵襲性肺曲霉菌感染。以痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT正確診斷侵襲性肺曲霉菌感染125例，正確排除侵襲性肺曲霉菌感染31例。MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷準(zhǔn)符合率92.9%(156/168)，靈敏度94.7%(125/132)，特異度86.1%(31/36)，陽性預(yù)測(cè)值96.2%(125/130)，陰性預(yù)測(cè)值81.6%(31/38)，誤診率13.9%(5/36)，漏診率5.3%(7/132)，見表1。

表1 MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷價(jià)值(例)

2 侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)

2.1 病灶分布：125MSCT正確診斷侵襲性肺曲霉菌感染患者中，病灶分布于左肺者33例(26.4%)，右肺者40例(32.0%)，雙肺均有者52例(41.6%)；分布于肺上葉者70例(56.0%)，中下葉者55例(44.0%)；分布于肺外周帶者88例(70.4%)，內(nèi)中帶者37例(29.6%),見表2。

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)：侵襲性肺曲霉菌感染MSCT的表現(xiàn)主要包括結(jié)節(jié)、暈輪征、空洞、斑片影、枝椏征、團(tuán)塊影、星月征以及實(shí)變影，其中以結(jié)節(jié)、暈輪征、空洞最常見。其中結(jié)節(jié)為單側(cè)上肺多發(fā)多見；暈輪征單側(cè)、上肺多發(fā)為主；空洞以上肺、多發(fā)為主；斑片影雙側(cè)、上肺、多發(fā)多見；枝椏征與星月征均多見于單側(cè)、上肺、多發(fā)；團(tuán)塊影雙側(cè)病變多見，上肺為主，單發(fā)與多發(fā)相當(dāng)；實(shí)變影則以單側(cè)、上肺、多發(fā)多見，見表2。

2.3 血液病患者與非血液病患者影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比:血液病與非血液病患者在斑片影、團(tuán)塊影以及實(shí)變影方面比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，而在其他MSCT特征表現(xiàn)上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表3。

表2 侵襲性肺曲霉菌感染的MSCT影像學(xué)表現(xiàn)分析(例)

表3 血液病患者與非血液病患者影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)比(例)

3 治療前后不同預(yù)后患者M(jìn)SCT特征變化 125例侵襲性肺曲霉菌感染患者治療前結(jié)節(jié)、暈輪征及空洞等MSCT特征性表現(xiàn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，經(jīng)正規(guī)抗感染治療6周后，兩組患者上述表現(xiàn)均顯著減少(P<0.01)，且治療6周后治愈好轉(zhuǎn)組上述表現(xiàn)均顯著少于惡化死亡組(P<0.05或P<0.01)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者治療前后MSCT特征變化(例)

注：與治療前比較，*P<0.01

討 論

侵襲性肺曲霉菌感染的發(fā)生，常需要具備兩個(gè)條件，一是曲霉菌接觸史，另一個(gè)即為患者免疫功能低下，抵抗力較弱[5]。而導(dǎo)致免疫功能低下的原因多種多樣，其中血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、艾滋病、器官移植后、粒細(xì)胞減少、長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑使用史、腦血管疾病、糖尿病以及慢性肝腎功能障礙性疾病等均可導(dǎo)致患者機(jī)體免疫功能的嚴(yán)重降低，從而為外來病原體侵入及感染創(chuàng)造了條件[6-7]。曲霉菌的感染途徑多為呼吸道感染，經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi)，繼而在呼吸道內(nèi)產(chǎn)生炎性浸潤(rùn)、肉芽腫生成等。隨著曲霉菌的增殖及血管入侵，可導(dǎo)致壞死性血管炎、感染部位局部急性壞死、出血等病理生理改變[8-9]。該病在臨床表現(xiàn)上多無明顯特異，其診斷需依賴痰液培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查，相對(duì)較為困難，且較難操作。

由于該病多經(jīng)呼吸道感染，故肺部感染較為常見，而肺部感染性疾病的診斷，目前影像學(xué)手段應(yīng)用較為廣泛。根據(jù)X線穿透性進(jìn)行成像，可對(duì)肺內(nèi)病灶進(jìn)行客觀判斷。近年來隨著MSCT的不斷發(fā)展，其成像質(zhì)量有了很大的提高，圖像清晰度更加滿意，對(duì)比較前更加明顯，病變組織與正常肺組織的密度分辨更高，從而在臨床肺部各種疾病的診斷中顯示出了重要的價(jià)值[10]。本研究中，采用MSCT對(duì)168例疑似侵襲性肺曲霉菌感染患者進(jìn)行肺部掃描，并以痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)MSCT檢查的診斷效能進(jìn)行了驗(yàn)證。結(jié)果顯示，最終經(jīng)痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查依據(jù)侵襲性肺曲霉菌感染的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為侵襲性肺曲霉菌感染者132例。以痰培養(yǎng)或活組織病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷準(zhǔn)符合率92.9%(156/168)，靈敏度94.7%(125/132)，特異度86.1%(31/36)，陽性預(yù)測(cè)值96.2%(125/130)，陰性預(yù)測(cè)值81.6%(31/38)，誤診率13.9%(5/36)，漏診率5.3%(7/132)。由此可見，MSCT對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染的診斷價(jià)值較高，診斷符合率、靈敏度、陽性預(yù)測(cè)值均在90%以上，診斷特異度、陰性預(yù)測(cè)值也在80%以上，誤診率及漏診率均較低，值得臨床推廣。

關(guān)于侵襲性肺曲霉菌感染在MSCT檢查中的影像學(xué)表現(xiàn)，筆者主要從病灶分布、特征性表現(xiàn)方面進(jìn)行了總結(jié)分析。結(jié)果顯示，125MSCT正確診斷侵襲性肺曲霉菌感染患者中，病灶分布于左肺26.4%，右肺32.0%，雙肺41.6%；肺上葉56.0%，中下葉44.0%；肺外周帶70.4%，內(nèi)中帶29.6%。而其影像學(xué)表現(xiàn)主要為結(jié)節(jié)、暈輪征、空洞、斑片影、枝椏征、團(tuán)塊影、星月征以及實(shí)變影，其中以結(jié)節(jié)、暈輪征、空洞最為常見。結(jié)節(jié)為單側(cè)上肺多發(fā)多見；暈輪征單側(cè)、上肺多發(fā)為主；空洞以上肺、多發(fā)為主；斑片影雙側(cè)、上肺、多發(fā)多見；枝椏征與星月征均多見于單側(cè)、上肺、多發(fā)；團(tuán)塊影雙側(cè)病變多見，上肺為主，單發(fā)與多發(fā)相當(dāng)；實(shí)變影則以單側(cè)、上肺、多發(fā)多見[11]。

由于本研究在病例選擇中，血液病患者相對(duì)較多，而血液病患者免疫功能相對(duì)較為低下，故針對(duì)是否為血液病患者進(jìn)行了影像學(xué)特征表現(xiàn)的對(duì)比。結(jié)果顯示，血液病患者斑片影、團(tuán)塊影以及實(shí)變影顯著多于非血液病患者，而在其他MSCT特征表現(xiàn)上比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。斑片影、團(tuán)塊影以及實(shí)變影均表明肺內(nèi)病變浸潤(rùn)與增值較明顯，而血液病患者上述三項(xiàng)征象均顯著多于非血液病患者，說明血液病患者的肺內(nèi)病變相對(duì)更重，這與血液病患者免疫功能低下有著密切關(guān)系[12]。為了探討該病患者的MSCT表現(xiàn)與疾病預(yù)后之間的關(guān)系，筆者根據(jù)最終病情結(jié)局將125例患者分為治愈好轉(zhuǎn)組與惡化死亡組，并對(duì)比兩組患者治療前后MSCT各種特征表現(xiàn)的變化。結(jié)果顯示，125例侵襲性肺曲霉菌感染患者治療前結(jié)節(jié)、暈輪征及空洞等MSCT特征性表現(xiàn)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)正規(guī)抗感染治療6周后，兩組患者上述表現(xiàn)均顯著減少，且治療6周后治愈好轉(zhuǎn)組上述表現(xiàn)均顯著少于惡化死亡組。治療過程中需定期復(fù)查肺部MSCT，通過上述結(jié)果可知，若在治療過程中，各種征象明顯減少，則說明患者預(yù)后良好，若治療過程中上述各征象變化不甚明顯，則說明患者預(yù)后較差。

綜上所述，筆者認(rèn)為，MSCT能夠客觀現(xiàn)實(shí)肺內(nèi)病變的部位、數(shù)目、形態(tài)學(xué)特征，對(duì)侵襲性肺曲霉菌感染具有較高的診斷價(jià)值，同時(shí)對(duì)于治療過程中病情的監(jiān)測(cè)以及預(yù)后評(píng)估也具有重要作用。

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(收稿：2016-09-17)

Imaging features in spiral CT and prognosis of invasive pulmonary Aspergillus infection

Zhu Liangxu

Department of Radiology, Traditional Chinese Medicine Hospital of Neijiang City, Sichuan Province(Neijiang 641000)

Objective：To discuss the imaging features in spiral CT of invasive pulmonary Aspergillus infection, and analyzed the prognosis. Methods：Multi slice spiral CT(MSCT) were performed in 168 patients with suspected invasive pulmonary Aspergillus infection, and the diagnostic value of MSCT were investigate by sputum culture or biopsy results as the gold standard, and the imaging features and prognosis were analyzed. Results：132 cases of invasive pulmonary Aspergillus infection were diagnosed in 168 cases by sputum culture or pathologic examination. MSCT right diagnosis of invasive pulmonary fungal infection in 125 cases, exclude invasive 31 cases by sputum culture or pathologic examination results as the gold standard; MSCT quasi coincidence rate, sensitivity, specificity degree, positive predictive value, negative predictive value, the rate of misdiagnosis and missed diagnosis rate were 92.9%, 94.7%, 86.1%, 96.2%, 81.6%, 13.9%, and 5.3% for the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis. The lesion in the left lung 26.4%, right lung 32%, both lung 41.6%; upper lobe 56%, lower lobe 44%; pulmonary peripheral zone 70.4%, middle zone 29.6%. Imaging features in MSCT were main nodules, halo sign, void sign, nodules were mainly on one side of the lung and multiple, halo sign with unilateral pulmonary multiple, void sign with upper pulmonary multiple. There were significantly differences in spot film, mass shadow and real change shadow between hematologic disease and non hematologic diseases (P<0.05). After treatment, MSCT features such as nodules, halo sign, void sign in the cure group were significantly less than the deterioration and death group(P<0.05 or P<0.01). Conclusion： MSCT can objectively display the lung lesion location, number and morphology, which has high diagnostic value in invasive pulmonary Aspergillus infection, and also plays an important role in the monitoring and prognosis in the treatment of disease.

Lung Aspergillosis Tomography, X-Ray Computed Prognosis

肺 曲霉菌病 體層攝影術(shù), X線計(jì)算機(jī) 預(yù)后

R563.1

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.024