小 輝 ，張霞婧， 馮 燕， 邵勇平

西安市第四醫(yī)院麻醉科 (西安710004)

△通訊作者

羥考酮與舒芬太尼用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)的鎮(zhèn)痛效果比較

小 輝 ，張霞婧△， 馮 燕， 邵勇平

西安市第四醫(yī)院麻醉科 (西安710004)

目的： 比較手術(shù)切皮前給予羥考酮和舒芬太尼對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果及蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率。方法：選擇擇期行腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者60例，將其隨機(jī)分為三組，對(duì)照組、羥考酮組和舒芬太尼組，各20例。在誘導(dǎo)插管后手術(shù)切皮前，三組分別給予生理鹽水5 ml、羥考酮5 ml(5 mg)、舒芬太尼5 ml(5μg)，采用丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)輸注維持麻醉。記錄術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量、術(shù)后拔管時(shí)間、蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳和惡心嘔吐的發(fā)生率及術(shù)后0h(患者蘇醒后)、術(shù)后2h及術(shù)后12h的VAS評(píng)分。結(jié)果：與對(duì)照組和舒芬太尼組相比，羥考酮組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量減少(P<0.05)，拔管時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率較低(P<0.05)，術(shù)后0h、2h和12h的VAS 評(píng)分均較低(P<0.05)。結(jié)論：羥考酮相比舒芬太尼用于腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果好，蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率低。

卵巢囊腫是一種婦科多發(fā)疾病，治療方法主要是手術(shù)切除。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)因其微創(chuàng)、視野好、恢復(fù)快等特點(diǎn)，是卵巢囊腫手術(shù)治療最常用的方法，但微創(chuàng)手術(shù)不代表無(wú)創(chuàng)，患者雖然切口痛輕微，但內(nèi)臟痛感覺(jué)較明顯，表現(xiàn)為腰腹部墜漲、酸痛的感覺(jué)，這種不適的感覺(jué)在術(shù)后12～15h后逐漸減輕[1]。阿片受體激動(dòng)劑是圍手術(shù)期最常用的鎮(zhèn)痛藥物，舒芬太尼主要激動(dòng)μ受體，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1000倍。羥考酮是μ受體和κ受體雙受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與嗎啡相當(dāng)，由于具有κ受體激動(dòng)作用。本研究擬比較手術(shù)切皮前給予等效劑量羥考酮和舒芬太尼對(duì)腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量，術(shù)后VAS評(píng)分及蘇醒期不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。

資料和方法

1 一般資料 收集擇期行腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)患者60例，年齡20～40歲，體重50～70 kg， ASAI～I(xiàn)I級(jí)。隨機(jī)分為三組，對(duì)照組、羥考酮組和舒芬太尼組，各20例。所有病例排除術(shù)前2周上呼吸道感染、有支氣管哮喘及慢性阻塞性肺病病史者、高血壓患者術(shù)前血壓控制不佳者、糖尿病患者術(shù)前血糖控制不佳者、有心臟瓣膜病、心肌病或肺源性心臟病者、心功能3級(jí)以上者、嚴(yán)重肝腎功能不全者、術(shù)前長(zhǎng)期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物者、有阿片類藥物濫用史及過(guò)敏史的患者及未簽署知情同意書(shū)的患者。

2 麻醉方法 所有患者采用氣管插管全憑靜脈全身麻醉，入室后，連接心電圖，開(kāi)放外周靜脈，檢測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓及脈氧飽和度。

2.1 麻醉誘導(dǎo)：用面罩吸氧，靜脈注射咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，面罩加壓給氧去氮3 min后，待肌肉松弛后喉鏡明視下經(jīng)口置入強(qiáng)化氣管導(dǎo)管，聽(tīng)診雙肺呼吸音調(diào)整氣管導(dǎo)管置入深度并固定。接Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，根據(jù)患者體重設(shè)置呼吸參數(shù)，調(diào)節(jié)氧濃度為50%，吸呼比1∶2。雙肺通氣潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，維持PETCO2在35～45mmHg之間。

2.2 處理方法：對(duì)照組患者于切皮前5 min靜脈推注生理鹽水5 ml。舒芬太尼組患者于切皮前5 min靜脈推注舒芬太尼5 μg，溶劑為生理鹽水5 ml。羥考酮組患者于切皮前5 min靜脈推注羥考酮5 mg，溶劑為生理鹽水5 ml。

2.3 麻醉維持：三組分別于誘導(dǎo)后啟動(dòng)微量輸注泵泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15～0.2μg/(kg·h)維持麻醉。術(shù)中根據(jù)血壓、心率及患者對(duì)手術(shù)應(yīng)激的反應(yīng)調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵入的速度，順式阿曲庫(kù)銨銨每30 min追加1次，追加量為誘導(dǎo)劑量的1/5～1/4。手術(shù)結(jié)束停用麻醉維持藥丙泊酚和瑞芬太尼，將患者送至麻醉復(fù)蘇室進(jìn)行麻醉蘇醒。

3 觀察項(xiàng)目

3.1 監(jiān)測(cè)上肢無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、和尿量。記錄進(jìn)室后(T0)、給藥時(shí)(T1)、手術(shù)0.5h(T2)、手術(shù)1h(T3)血壓和心率的變化。

3.2 記錄麻醉維持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼的總量以及手術(shù)持續(xù)時(shí)間。

3.3 記錄從手術(shù)結(jié)束到患者清醒拔管的時(shí)間及有無(wú)蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳、惡心嘔吐。

結(jié) 果

三組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量羥考酮組低于對(duì)照組和舒芬太尼組(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)中MAP、HR組間差別均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。術(shù)后0h、2h、12h羥考酮組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組和舒芬太尼組(P<0.05)，見(jiàn)表3。羥考酮組蘇醒期躁動(dòng)、嗆咳的發(fā)生率均小于對(duì)照組和舒芬太尼組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 三組患者的一般情況比較(n=20，±s)

注：*P<0.05，#P<0.05

表2 三組患者的術(shù)中各項(xiàng)生命體征比較(±s)

表3 三組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分(±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與舒芬太尼組相比，#P<0.05

表4 三組患者蘇醒期并發(fā)癥比較[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與舒芬太尼組相比，#P<0.05

討 論

羥考酮為雙受體激動(dòng)劑,特點(diǎn)為腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛提供理論基礎(chǔ)[2]本研究比較了在腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)切皮前給予等效劑量羥考酮和舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果和蘇醒期不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果表明在手術(shù)刺激出現(xiàn)前給予μ受體和κ受體雙受體激動(dòng)劑羥考酮可以減少麻醉維持期間丙泊酚和瑞芬太尼的用量，術(shù)后VAS評(píng)分也較低?？赡苡捎趦?nèi)臟器官如卵巢對(duì)機(jī)械性的切割并不敏感，而對(duì)燒灼、牽拉等刺激較為敏感，以內(nèi)臟痛為主要表現(xiàn)，術(shù)前給予長(zhǎng)效μ受體和κ受體雙受體激動(dòng)劑羥考酮可有效阻斷痛覺(jué)傳人，減輕切口痛尤其是內(nèi)臟痛，以及手術(shù)刺激引起的外周敏化和中樞敏化。術(shù)中僅需要較小劑量的靜脈麻醉藥丙泊酚和鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼即可維持滿意的麻醉效果。

有研究表明，瑞芬太尼持續(xù)輸注維持麻醉的患者術(shù)后可能誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏，一組在志愿者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)輸注瑞芬太尼30～90 min后，可加重已有的痛覺(jué)過(guò)敏，且這種效應(yīng)與瑞芬太尼的劑量相關(guān)。手術(shù)前給予長(zhǎng)效阿片受體激動(dòng)劑羥考酮可能通過(guò)減少術(shù)中瑞芬太尼持續(xù)輸注的劑量，減輕瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏，減輕術(shù)后疼痛及術(shù)后阿片藥物的用量。腹腔鏡手術(shù)體位及氣腹等原因有患者肩部和季肋部疼痛[3]羥考酮的鎮(zhèn)痛作用可維持3～4h，在術(shù)畢停止瑞芬太尼輸注后仍可在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)維持滿意的鎮(zhèn)痛作用，同樣有助于減少術(shù)后阿片類藥物的用量。研究表明 , 鹽酸羥考酮用于全身麻醉患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效 , 可降低惡心、 嘔吐的發(fā)生率[4]。有研究顯示羥考酮的鎮(zhèn)痛效果有一定的個(gè)體差異[5]。本研究的結(jié)果還提示，羥考酮組患者蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳的發(fā)生率低于對(duì)照組和舒芬太尼組，可能與羥考酮在術(shù)后仍能保持一定的血藥濃度所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

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(收稿：2016-09-06)

卵巢囊腫 腹腔鏡 @羥考酮 疼痛, 手術(shù)后 舒芬太尼

R737.31

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.022