賈志剛，勾成果△，劉 倫，高樂才

1.川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(四川綿陽四0四醫(yī)院)(綿陽 621000) 2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(滄州061000)

手術(shù)與保守治療Rayback IV型橈骨遠端骨折的對照研究*

賈志剛1，勾成果1△，劉 倫1，高樂才2

1.川北醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院(四川綿陽四0四醫(yī)院)(綿陽 621000) 2.河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(滄州061000)

目的：對比保守治療和手術(shù)治療 IV型橈骨遠端骨折的療效。方法：選取在本院接受治療的180例Rayback IV型橈骨遠端骨折患者作為研究對象。采取保守治療和手術(shù)治療方式，將65歲作為研究界限，對不同年齡段和治療方式的效果進行對比分析。結(jié)果：在3、6、12和18個月時對患者進行隨訪。發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者的Gartland-Werley評分和PRWE評分明顯高于保守治療患者。但是65歲以上患者隨著時間的延長，其差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對于65歲以下的患者而言，其差異逐漸明顯(P<0.05)。同時，患者在兩種治療方式中，正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性肌腱斷裂、骨折不愈合發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；保守治療組骨折塊明顯移位發(fā)生率高于手術(shù)治療組(P<0.05)。結(jié)論：對于65歲以上的患者而言，手術(shù)治療具有較好的短期療效，但是長期效果不明顯，而對于65歲以下的患者而言，手術(shù)治療方式可以更好的恢復患者的身體機能。

橈骨遠端骨折主要是指在橈骨遠端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)出現(xiàn)骨折，在骨科臨床治療中較為常見。傳統(tǒng)的治療方式主要是采用復位和固定的方式進行治療，但是已經(jīng)難以滿足人們?nèi)找嬖鲩L的關(guān)節(jié)功能恢復需求[1]。Rayback IV型是醫(yī)學研究人員根據(jù)橈骨骨折移位情況的劃分，共四個等級，前三個等級可以通過保守治療方式復位，而對于Rayback IV型橈骨遠端骨折的治療存在較大的爭議[2]。因此，加強對Rayback IV型橈骨遠端骨折治療策略的研究具有重要的價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月在本院接受治療的180例Rayback IV型橈骨遠端骨折患者作為研究對象。所有患者中，男性患者95例，女性患者85例?；颊吣挲g為20～78歲，平均年齡為(56.1±2.9)歲；65歲以下患者100例，保守治療患者40例，手術(shù)治療患者60例；65歲以上患者80例，保守治療和手術(shù)治療患者均為40例。

2 治療方法

2.1 保守治療方式。采用手法復位石膏托固定，根據(jù)具體情況采用或不采用利多卡因局部浸潤麻醉，在對抗下沿其縱軸對患肢進行牽引，而后對骨折部位進行移位矯正，手法復位后石膏托進行固定，并對骨折復位情況進行X線檢查。骨折復位滿意后，于復位后1 d、3 d、7 d、14 d、21 d、28 d、42 d、3月、6月、12月、18個月門診進行復查，7 d、14 d復查X片了解石膏松緊情況及骨折是否移位，如果出現(xiàn)石膏松動或骨折移位，可對患者骨折重新復位固定，石膏固定4～6周后拆除，指導患者功能鍛煉。

2.2 手術(shù)治療方式。①切口：自遠端掌側(cè)腕橫紋向近端延長5～8 cm，縱行切口，從橈動脈及橈側(cè)腕屈肌間隙入路，將旋前方肌切開，切開橈骨遠端掌側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露橈骨遠端，在直視下進行復位。②固定：放入掌側(cè)鎖定板，克氏針臨時固定，術(shù)中C型臂透視確保骨折復位良好及內(nèi)固定物型號及位置適當，應用鎖定釘固定。術(shù)后根據(jù)骨折愈合情況指導患者功能鍛煉。所有患者均于治療后3、6、12、18個月復查X線及腕關(guān)節(jié)活動功能。

3 Gartland-Werley評分標準 在本次研究中，采用Gartland-Werley評分對患者的橈骨遠端骨折功能進行評價。其主要對骨折外觀、并發(fā)癥和患者的評價等方面進行測評，其中≤2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為中，21～100分為差。

4 PRWE評分標準 本次研究采用PRWE評分對患者疼痛情況進行評分，疼痛評分共5個項目，每個項目10分，功能缺陷共10個項目，每個項目10分、總分=疼痛評分+功能缺陷評分/2。由于患者年齡因素對功能恢復影響較大，因而將65歲作為分界線對患者進行恢復評價。

5 觀察指標 觀察患者出現(xiàn)肌腱斷裂、不愈合、骨折塊移位和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩種治療方式療效比較 在本次研究中，在3、6、12和18個月時對患者進行隨訪。發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療患者的Gartland-Werley評分和PRWE評分明顯高于保守治療患者。但是65歲以上患者隨著時間的延長，其差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而對于65歲以下的患者而言，其差異顯著(P<0.05)。具體數(shù)據(jù)如表1～ 4所示。

表1 患者治療3個月后Gartland-Werley評分和PRWE評分表

注：兩組比較,P<0.05

表2 患者治療6個月后Gartland-Werley評分和PRWE評分表

注：兩組比較P<0.05

表3 患者治療12個月后Gartland-Werley評分和PRWE評分表

注：兩組比較P<0.05

表4 患者治療18個月后Gartland-Werley評分和PRWE評分表

注：兩組比較，P<0.05

2 兩種治療方式并發(fā)癥情況比較 在本次研究中，患者在兩種治療方式中，正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性肌腱斷裂、骨折不愈合發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)；保守治療組骨折塊明顯移位發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療組(P<0.05)。

討 論

1 Rayback IV型橈骨骨折相關(guān)研究 橈骨遠端骨折是指距離橈骨關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，在骨科的臨床治療中，其屬于相對較為常見的疾病之一?；颊呷绻唤?jīng)過科學的治療，十分容易引發(fā)關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，繼而會影響患者的腕關(guān)節(jié)活動，從而影響患者的生活質(zhì)量[3]。在對患者的臨床分型中，Rayback是根據(jù)骨折是否累及關(guān)節(jié)面而判定，Rayback IV型橈骨骨折涉及關(guān)節(jié)面，因而在治療過程中，需要綜合考慮患者的年齡和骨折類型等因素[4]。

2 保守治療方式和手術(shù)治療方式對比分析 保守治療方式主要是采用手法復位和石膏固定的方式進行治療，在中醫(yī)治療體系中，甚至運用夾板進行固定。其治療相對簡單，但是容易導致患者出現(xiàn)骨折移位，從而影響患者的恢復效果。對于65歲以上的老年患者而言，其多存在基礎(chǔ)疾病，同時其血管彈性等因素不利于骨折的愈合，因而選用保守治療方式具有重要的價值，尤其是在多處骨折和血管損傷等并發(fā)癥情況下，患者選擇保守治療方式可以更好的達到預期的效果[5-8]。

手術(shù)治療方式大部分采用外固定支架手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)口相對較小，可以降低軟組織的損傷，并且患者術(shù)后的恢復較快。對于65歲以下的人群而言，其對機體的需求更高，同時身體可以耐受手術(shù)治療，因而其選用手術(shù)治療方式可以達到更好的恢復效果[9-10]。

上述針對Rayback IV型橈骨骨折患者的研究與本次的研究結(jié)果不謀而合，在本次研究中，手術(shù)治療患者的Gartland-Werley評分和PRWE評分明顯高于保守治療患者。但是65歲以上患者隨著時間的延長，其差異不具有統(tǒng)計學意義；而對于65歲以下的患者而言，其差異逐漸明顯。同時，患者在兩種治療方式中，正中神經(jīng)損傷、遲發(fā)性肌腱斷裂、骨折不愈合發(fā)生率無明顯統(tǒng)計學差異；保守治療組骨折塊明顯移位發(fā)生率明顯高于手術(shù)治療組。

總而言之，在對Rayback IV型橈骨骨折患者的臨床治療中，需要綜合考慮患者的身體素質(zhì)、年齡和預期效果等因素，以便可以科學的采取治療方案。

[1] 付 剛.掌側(cè)入路切開內(nèi)固定術(shù)治療橈骨干骺端骨折22例[J]. 陜西醫(yī)學雜志，2013，42(11)： 1505-1506.

[2] 張 兵，劉 琮，李 博，等.手法整復治療橈骨遠端骨折的療效[J].陜西中醫(yī)，2016，37(9)：1183-1185.

[3] 謝志勇,譚 為,李 旭. 兒童橈骨頸骨折的治療策略及研究進展[J]. 中國矯形外科雜志,2015, 23(10):912-916.

[4] 徐文停,倪 誠,喻 任,等. 橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2014, 29(1):50-51.

[5] 文紀平. 橈骨遠端骨折中醫(yī)治療策略分析[J]. 陜西中醫(yī)學院學報,2014,37(2):48-50.

[6] 劉 勇,瞿 懿,孫振中,等. 影響橈骨遠端骨折治療效果的多因素分析[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013, 28(9):834-836.

[7] 姜保國,龍奎元,張殿英,等. 橈骨遠端骨折的治療策略[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004, 6(10):42-45.

[8] 鈕心剛,李 國,嚴力生.兩種手術(shù)入路治療橈骨遠端骨折的比較[J]. 中國骨傷,2012, 25(10):856-860.

[9] 李 夏,王秋根. 橈骨遠端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療[J]. 國際骨科學雜志,2013, 34(1):23-25.

[10] 葉潤軒,袁慧蕓,王平山. 橈骨遠端骨折65例臨床治療分析[J]. 當代醫(yī)學,2013,19(12):101-102.

(收稿：2016-11-02)

Comparative study of Rayback surgery and conservative treatment of type IV fracture of the distal radius

Jia Zhigang, Gou Chenguo, Liu Lun,et al.

The Second Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College (Mianyang No.404 Hospital)(Mianyang 621000)

Objective: To compare the efficacy of conservative treatment and surgical treatment of type IV distal radius fractures. Methods: 180 patients with IV type Rayback distal radius fractures treated in our hospital were selected as the research subjects. Take the conservative treatment and surgical treatment, the 65 year old as the research boundaries, the effect of different age groups and treatment methods were compared and analyzed. Results: The patients were followed up at 3, 6, 12 and 18 months. The Gartland-Werley score and PRWE score were significantly higher in the surgical treatment than in the conservative treatment. But in patients over 65 years of age with the extension of time, the difference was not statistically significant (P> 0.05); and for patients under 65 years of age, the difference was gradually apparent (P<0.05). At the same time, the patient in two kinds of treatment, median nerve injury, delayed tendon rupture, fracture healing rate had no significant difference (P>0.05); conservative treatment group fracture block significantly shift the incidence was significantly higher than that in the surgical treatment group (P<0.05). Conclusion:For patients over the age of 65. Surgical treatment is effective in the short-term, but the long-term effect is not obvious, and for patients under the age of 65, surgical treatment can better restore the patient's bodily functions.

Fractures, Bone @Radius Surgical Procedures, Operative Skeletal Tracting Reposition

*四川省綿陽市衛(wèi)生局科研課題 (201422)

骨折 @橈骨 外科手術(shù) 骨牽引復位法

R683

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.018

△通訊作者