李云鵬，侯克東，劉愛華

北京市首都醫(yī)科大學(xué)平谷區(qū)醫(yī)院骨科 (北京101200)

經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定與跨傷椎4釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者臨床比較*

李云鵬，侯克東，劉愛華

北京市首都醫(yī)科大學(xué)平谷區(qū)醫(yī)院骨科 (北京101200)

目的：比較經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定與跨傷椎4釘內(nèi)固定在胸腰椎骨折治療中的應(yīng)用效果。方法：納入62例胸腰椎骨折患者，根據(jù)患者意愿分別行經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定(觀察組，n=32)及跨傷椎4釘內(nèi)固定(對照組，n=30)；兩組均進行相同的術(shù)后處理，并進行為期兩年的隨訪；比較兩組手術(shù)一般情況，術(shù)后不同時間的骨折復(fù)位情況以及視覺模擬疼痛(VAS)評分。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間比較差異不顯著(P>0.05)；各組組內(nèi)術(shù)后不同時間的傷椎前緣高度比值比較均存在差異，且T2、T3時觀察組顯著高于對照組；觀察組T2、T3、T4時后凸Cobb角顯著小于對照組，且各組術(shù)后不同時間的后凸Cobb角較術(shù)前均存在差異；觀察組術(shù)后不同時間的VAS評分顯著低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論： 經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定操作性好，可以顯著減輕患者疼痛，患者術(shù)后具有理想的骨折復(fù)位效果。

由于胸腰椎處解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，極易受暴力沖擊造成損傷，導(dǎo)致胸腰椎骨折的發(fā)生率約占脊柱骨折的50%[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要通過跨傷椎4釘內(nèi)固定進行骨折復(fù)位及固定，由于存在平行四邊角效應(yīng)，極易導(dǎo)致術(shù)后椎體恢復(fù)急性以及螺釘斷裂等現(xiàn)象，同時由于存在懸掛效應(yīng)，骨折處常需要進行植骨來補充骨量[2]。經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定相對于跨傷椎4釘內(nèi)固定來說，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，在胸腰椎骨折的臨床應(yīng)用中可能具有更好的效果[3]。本研究主要通過比較兩種內(nèi)固定術(shù)中一般情況及患者術(shù)后恢復(fù)狀況，來分析兩種方式的優(yōu)缺點。

資料與方法

1 一般資料 選擇2012年1月至2014年7月我院收治的胸腰椎骨折患者62例，根據(jù)患者意愿分別擇期行經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定(觀察組)以及跨傷椎4釘內(nèi)固定(對照組)。其中觀察組患者32例，男19例，女13例；年齡19～52歲，平均(34.7±8.9)歲。對照組患者30例，男19例，女11例；年齡20～54歲，平均(35.2±9.1)歲。兩組患者一般資料比較差異不顯著(P?0.05)，具有可比性。

2 方 法 兩組患者均采用中國三友公司生產(chǎn)的脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。觀察組行經(jīng)傷椎內(nèi)固定：患者行氣管插管全麻，取俯臥位抬高肩胸部及骨盆，懸空腹部行體位復(fù)位，常規(guī)消毒鋪巾；X線下行傷椎定位，用記號筆標記傷椎以及相鄰上下椎弓根中心點；從6個標記點分別縱向切開皮膚、皮下組織以及深筋骨，分離椎旁肌群，充分暴露傷椎以及上下椎體關(guān)節(jié)突；X線下從“人字嵴”進針，在上下椎體植入4枚椎弓根螺釘，傷椎植入2枚萬向螺釘，視傷情選擇螺釘長度；螺釘植入完畢后，將適宜長度的連接棒放置于椎弓根螺釘上，并根據(jù)脊柱適當折彎；先擰緊傷椎下端螺帽，擰松傷椎處螺釘尾帽，撐開器沿連接棒將下位椎體及傷椎撐開，復(fù)位傷椎并夯實骨塊，恢復(fù)骨折處椎體高度，擰緊螺釘尾帽；X線下確認復(fù)位良好，常規(guī)止血、置管，閉合傷口。對照組行跨傷椎內(nèi)固定：患者麻醉方式、臥位以及入路方式同觀察組；X線下定位傷椎，撐開周圍肌群及軟組織，進行復(fù)位后于上下兩個椎體并植入4枚椎弓根螺釘進行固定；確認置釘滿意，連接棒在上下椎體間進行連接固定，糾正傷椎畸形，恢復(fù)傷椎高度，進行傷椎內(nèi)植骨增加骨量；擰緊椎弓根螺釘尾帽后經(jīng)X線確認骨折復(fù)位情況，后續(xù)操作同觀察組。

兩組術(shù)后常規(guī)置管并預(yù)防感染，同時進行補液、神經(jīng)營養(yǎng)支持、穿彈力襪等防治措施；術(shù)后10～14d間斷拆線；術(shù)后2周，穿戴支具進行小范圍走動。兩組術(shù)后均隨訪2年，術(shù)后10～15個月去除內(nèi)固定，出院后前3個月每月復(fù)診，以后每2～3個月復(fù)查。

3 評價指標[4]記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間；比較術(shù)前(T1)、術(shù)后即刻(T2)、術(shù)后3個月(T3)以及術(shù)后1年(T4)的傷椎前緣高度比值：傷椎前緣高度/上下椎體前緣平均高度×100%，并測量后凸Cobb角(傷椎上下兩椎體終板平面延長線所構(gòu)成的夾角)；比較兩組術(shù)前、術(shù)后3d、術(shù)后6個月的視覺模擬疼痛(VAS)評分：總分10分，分值越高，疼痛越劇烈。

結(jié) 果

1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后住院時間比較差異不顯著(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間比較(±s)

2 兩組患者術(shù)后不同時間的傷椎前緣高度比值及后凸Cobb角變化 各組組內(nèi)術(shù)后不同時間的傷椎前緣高度比值比較均存在差異，且T2、T3時觀察組顯著高于對照組；觀察組T2、T3、T4時后凸Cobb角顯著小于對照組，且各組術(shù)后不同時間的后凸Cobb角較術(shù)前均存在差異(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間的傷椎前緣高度比值及后凸Cobb角變化

注：與同組T1比較,*P<0.05；與同組T2比較,△P<0.05；與同組T3比較,▲P<0.05

3 兩組VAS評分比較 對照組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后6個月的VAS評分為(8.5±2.1)、(3.9±0.8)、(1.5±0.4)分，觀察組對應(yīng)時間的VAS評分為(8.4±1.7)、(2.6±1.1)、(0.7±0.1)分，觀察組術(shù)后不同時間的VAS評分顯著低于對照組(t=5.235,10.627;P<0.05)。

討 論

跨傷椎內(nèi)固定固定一直被認為是治療胸腰椎骨折的有效方式，跨傷椎固定可以有效復(fù)位骨折處椎體，起到一定的治療效果[5]。但與此同時，跨傷椎手術(shù)術(shù)中過度牽拉椎旁肌群，軟組織過度剝離，導(dǎo)致患者術(shù)后因椎旁神經(jīng)損傷產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，腰背部肌肉發(fā)生萎縮，嚴重影響患者預(yù)后；且此法主要通過四枚螺釘與正常椎體進行雙平面固定，平行四邊形力學(xué)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，復(fù)位力量在傷椎處大幅度減弱，導(dǎo)致傷椎容易發(fā)生移位，造成傷椎前緣高度及后凸Cobb角丟失，復(fù)位畸形[6]。而經(jīng)傷椎內(nèi)固定克服了跨傷椎內(nèi)固定的缺點；經(jīng)傷椎分點暴露手術(shù)野，對椎旁肌群及軟組織的牽拉、暴露時間較短，有利于減少椎旁神經(jīng)損傷；且經(jīng)傷椎內(nèi)固定采用六枚螺釘進行固定，螺釘固定于傷椎與上下椎體形成鉗夾作用，恢復(fù)椎體生理弧度，有助于增強穩(wěn)定性，減少椎體移位[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及患者術(shù)后住院時間比較差異不顯著；說明經(jīng)傷椎內(nèi)固定手術(shù)并不會增加手術(shù)操作難度，導(dǎo)致術(shù)中過度失血，具有較好的操作性。同時，兩組患者術(shù)后不同時間的傷椎前緣高度比值及后凸Cobb角較手術(shù)前均有明顯改善，觀察組各個時間的改善情況也顯著優(yōu)于于對照組，且觀察組術(shù)后不同時間的VAS評分也顯著低于對照組，提示觀察組患者術(shù)后傷椎復(fù)位更理想。經(jīng)傷椎6釘內(nèi)固定操作性好，可以顯著減輕患者疼痛，患者術(shù)后具有理想的骨折復(fù)位效果。

[1] 王建航,孫 濤,姜海萍,等.經(jīng)傷椎置釘并人工骨復(fù)合物修復(fù)胸腰椎骨折：傷椎高度及Cobb角評價[J].中國組織工程研究,2015,19(26):4164-4168.

[2] 郭 軍.經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定與跨傷椎內(nèi)固定治療胸腰椎骨折臨床療效觀察[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,25(13):55-57.

[3] 屈 鵬,王文己.經(jīng)傷椎置入椎弓根螺釘內(nèi)固定修復(fù)胸腰椎骨折的可行性評價[J].中國組織工程研究,2015,19(44):7125-7130.

[4] 于長水,楊衛(wèi)良.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘置入內(nèi)固定治療胸腰椎骨折[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(48):9065-9068.

[5] 張國華,杜 偉,何 川,等.中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷療效觀察[J].陜西中醫(yī),2014,35(10):1321-1323.

[6] 費國策,許立新,張 斌,等.經(jīng)椎旁肌間隙入路與傳統(tǒng)入路椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折對比研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(6):715-716.

[7] 郭 龍,杜 璠,康 凱,等.傷椎置入椎弓根螺釘在治療胸腰椎骨折中的應(yīng)用[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41(1):66-67,71.

[8] 張國華,杜偉,何 川，等.中西醫(yī)結(jié)合治療胸腰椎骨折伴脊髓損傷療效觀察[J].陜西中醫(yī),2014,35(10):1321-1323.

(收稿：2016-11-03)

*北京市科技計劃項目(20141108)

骨折 骨折固定術(shù), 內(nèi)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.016