戴福興，余項(xiàng)華，馬文學(xué)

青海省交通醫(yī)院骨科 (西寧 810008)

手術(shù)時(shí)機(jī)對股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響*

戴福興，余項(xiàng)華，馬文學(xué)△

青海省交通醫(yī)院骨科 (西寧 810008)

目的：觀察不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響。方法：回顧行分析168例行關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折老年患者臨床資料，將其分為急診組和延期組，每組各84例。觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間等臨床指標(biāo)，術(shù)后并發(fā)癥以及Harris評分。結(jié)果：急診組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間均少于延期組患者，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均無顯著性差異(P均>0.05)，經(jīng)過治療與護(hù)理得以緩解；兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Harris評分無明顯差異(P均 >0.05)，而術(shù)后2個(gè)月急診組Harris評分顯著高于延期組(P<0.05)。結(jié)論：在股骨頸骨折老年患者急診時(shí)行關(guān)節(jié)置換術(shù)能縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間、減少術(shù)后出血量和引流量，雖對髖關(guān)節(jié)功能的最終康復(fù)無明顯影響，但可使患者盡早恢復(fù)，減輕患者痛苦。

股骨頸骨折多發(fā)于中老年患者，尤其是存在骨質(zhì)疏松的老年人群[1]。關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療老年性股骨頸骨折的重要手段，并取得較好的療效，但選擇何種手術(shù)時(shí)機(jī)仍存在爭議[2]。筆者對我院168例行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年性股骨頸骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，觀察選擇不同時(shí)機(jī)手術(shù)對患者的臨床指標(biāo)、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2011年8月至2016年8月收治的行關(guān)節(jié)置換術(shù)的股骨頸骨折老年患者的臨床資料，所有入選患者符合以下標(biāo)準(zhǔn)[3]：①年齡在60歲以上(包括60歲)；②經(jīng)MRI(或CT)影像學(xué)檢查確診，診斷以《實(shí)用骨科學(xué)》中老年股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)；③Garden骨折分型為Ⅲ型或Ⅳ型；④手術(shù)耐受者；⑤排除有心臟功能不全、肝腎功能障礙、惡性腫瘤、精神疾病史者；⑥患者及家屬簽署知情同意書者。共納入168例患者，依照不同的手術(shù)時(shí)機(jī)將所有患者分為兩組，急診組和延期組，每組各84例。急診組：男49例，女35例；年齡60～78歲，平均年齡(68.3±4.5)歲；骨折原因：其中高空墜落37例，車禍24例，跌倒15例，其他8例；Garden分型：其中Ⅲ型骨折41例，Ⅳ型骨折43例。延期組：男47例，女37例；年齡60～80歲，平均年齡(69.1±4.7)歲；骨折原因：其中高空墜落35例，車禍26例，跌倒14例，其他9例；Garden分型：其中Ⅲ型骨折39例，Ⅳ型骨折45例。兩組患者的基線資料比較，差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 術(shù)前對兩組患者的心、肝、腎等臟器功能進(jìn)行評估，控制患者血糖、血壓、心率等在相對平穩(wěn)定狀態(tài)下，對合并癥予以對癥治療，術(shù)前應(yīng)用抗生素給予抗感染治療。急診組：完善術(shù)前檢查，作好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備，若無手術(shù)禁忌證則直接進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。延期組：患者多伴隨糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，入院后不可立即手術(shù)，首先應(yīng)持續(xù)的行皮牽引，給予一定藥物治療，糾正糖尿病、高血壓、肺及心臟疾病等的發(fā)展，再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)方法：患者取側(cè)臥位于手術(shù)臺，自髂前上棘處于股骨后外側(cè)作一長10 cm弧形切口，并將切口處皮下組織向兩邊游離約1 cm，而后逐層切開組織并將股骨頭取出，以髖臼銼清除髖臼內(nèi)的軟骨面，至有鮮血滲出時(shí)植入髖臼假體，然后擴(kuò)大髓腔，并將人工骨柄置入髓腔，令股骨柄保持正常的前傾角，以保證股骨假體的穩(wěn)定，同時(shí)使假體底部和股骨頸截面充分吻合，最后沖洗關(guān)節(jié)腔，置入負(fù)壓引流管，逐層縫合切口。手術(shù)結(jié)束后予以抗感染治療。

3 觀察指標(biāo) ①記錄比較患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間等臨床指標(biāo)；②觀察比較術(shù)后兩組患者的并發(fā)癥；③應(yīng)用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)[4]評價(jià)兩組患者術(shù)前及術(shù)后 1 個(gè)月、 3 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能，主要包括疼痛、功能、畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)4個(gè)方面。滿分100，其中≥90分為優(yōu)；≥80且<90為良；≥70且<80為可。

結(jié) 果

1 臨床指標(biāo)比較 采用不同手術(shù)時(shí)機(jī)，急診組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及住院時(shí)間均少于延期組患者，兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床指標(biāo)比較(±s)

注：與延期組比較，*P<0.05

2 術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥組間比較均無顯著性差異(P均>0.05)，經(jīng)過對癥治療與針對性護(hù)理，均得以緩解。

3 Harris評分比較 兩組患者術(shù)前Harris評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后1個(gè)月急診組患者的Harris評分是(88.24±8.67)，明顯高于延期組的(80.97±9.13)，兩者間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而術(shù)后3個(gè)月兩組患者Harris評分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

討 論

股骨頸位于股骨頭和股骨頸基底之間，因其承重力較大而易斷裂，股骨頸骨折約占人體骨折總數(shù)的3.58%，所有髖部骨折的53%[2]。老年人群的骨質(zhì)大多伴有不同程度疏松狀態(tài)，因而特別脆弱，倘若有外力作用，極易發(fā)生骨折。隨著人口老齡化的逐漸到來，股骨頸骨折的發(fā)生率正在逐年升高[5]。股骨頸骨折后機(jī)體的血供發(fā)生障礙，往往造成骨折難愈合、股骨頭壞死，甚至引起臟器功能衰竭，嚴(yán)重威脅患者生命安全。絕大多數(shù)的新鮮股骨頸骨折優(yōu)先考慮解剖復(fù)位，行內(nèi)固定術(shù)；其次根據(jù)患者的詳細(xì)情況，按照適應(yīng)證慎重選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折的重要手術(shù)方法，包括人工股骨頭置換術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，現(xiàn)已取得較為滿意的療效[6]。但采用不同的手術(shù)時(shí)機(jī)對治療的效果有很大的影響，選擇正確的手術(shù)時(shí)機(jī)對治療股骨頸Garden Ⅲ型、Ⅳ型骨折非常重要。有研究者認(rèn)為早期行關(guān)節(jié)置換手術(shù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥和死亡；另有學(xué)者認(rèn)為，充分的術(shù)前評估和完善的術(shù)前準(zhǔn)備，能提高手術(shù)成功率，并將術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率將至最低。

研究結(jié)果顯示，在急診時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，可明顯縮短患者的手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后引流量。此結(jié)果說明了急診時(shí)行關(guān)節(jié)置換更有利于患者髖關(guān)節(jié)功能的盡快恢復(fù)，提前減輕患者因骨折帶來的痛苦。其原因可能是：①髖部存在豐富血管和肌肉，骨折會(huì)導(dǎo)致血腫機(jī)化，延期手術(shù)會(huì)造成關(guān)節(jié)周圍纖維肉芽組織出血，增加出血量，加大手術(shù)難度，延長手術(shù)時(shí)間；②出血和組織損傷均可引起髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和韌帶產(chǎn)生一定的萎縮，從而使骨折復(fù)位變得困難，間接增加了手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，延長術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。③急診手術(shù)可盡早恢復(fù)、重建髖部血液供應(yīng)，加速恢復(fù)。

通過對患者術(shù)后創(chuàng)口皮下脂肪液化、肺部感染等并發(fā)癥的觀察比較，可知手術(shù)時(shí)機(jī)同術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況不存在明顯的相關(guān)性。急診組Harris 評分在術(shù)后1個(gè)月時(shí)顯著高于延期組，而在術(shù)后3個(gè)月時(shí)與延期組無顯著差異，說明了不論選何種手術(shù)時(shí)機(jī)對患者最終髖關(guān)節(jié)功能無過多影響，但急診手術(shù)可減少恢復(fù)時(shí)間。

綜上，對股骨頸骨折患者急診行關(guān)節(jié)置換術(shù)，可有效縮短手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間，降低出血量和術(shù)后引流量，使髖關(guān)節(jié)功能更快恢復(fù)。

[1] Odri GA, Padiolleau GB, Gouin FT. Oversized cups as a major risk factor of postoperative pain after total hip arthroplasty [J]. Journal of Arthroplasty, 2014, 29(4): 753-756.

[2] 郝 恒，孟 輝 . 不同手術(shù)時(shí)機(jī)進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)對老年股骨頸骨折患者的影響研究[J] . 中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012,9(36)：118-119.

[3] 梁嘉銘. 手術(shù)時(shí)機(jī)對老年股骨頸骨折患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的影響[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,36(9)：1025-1027.

[4] 周忠華，何 勁，趙銀必．全髖關(guān)節(jié)與人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的療效比較[J]．中國老年學(xué)雜志，2012，32(17)：3682 -3683．

[5] 郭學(xué)峰，王裕民．老年股骨頸骨折的治療進(jìn)展[J]．中國矯形外科雜志，2014,22(16):1488-1491.

[6] 劉 穎 . 人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年人髖部骨折護(hù)理體會(huì)[J] .陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41(7)：934.

(收稿：2016-10-12)

*青海省西寧市科技項(xiàng)目(2013-K-12)

股骨頸骨折 @關(guān)節(jié)置換術(shù) 老年人

R683.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.012

△通訊作者