董家輝， 莫澤珣，孫照琨，孫 杰，曾 安， 郭振輝*

(1廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科，廣州 510010 ；2廣東工業(yè)大學(xué)計(jì)算機(jī)學(xué)院，廣州 510000)

近年疾病嚴(yán)重程度評(píng)分、預(yù)測(cè)死亡率模型的研究與應(yīng)用在危重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域日益受到關(guān)注，通過模型可量化患者的生理狀態(tài)，從而便于臨床醫(yī)師評(píng)估疾病危重程度、預(yù)測(cè)預(yù)后及收集臨床研究信息。急性生理與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)系統(tǒng)在2006年更新為APACHE Ⅳ評(píng)分模型[1]。重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)中老年患者比例較高，約45%～57%[2]。老年患者由于器官功能的退行性改變以及伴隨的多種基礎(chǔ)疾病，生理和病理生理方面具有特殊性，因此對(duì)評(píng)估模型的要求也不同。APACHE Ⅳ評(píng)分模型用于?？坪途C合ICU重癥患者的研究結(jié)果表明其具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值[3,4]，但它是否可用于評(píng)估老年重癥患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后、以及評(píng)估的準(zhǔn)確性尚沒有得到驗(yàn)證，為此我們進(jìn)行了此方面的研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2011年7月至2015年7月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科收治的421例重癥老年患者，回訪至2016年7月。男性359例，女性62例，年齡(81.5±8.8)歲。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)根據(jù)1999年美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)ICU轉(zhuǎn)入指南收??；(3)治療方法得到患者或家屬知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU時(shí)間<24 h 或 ≥365 d；重復(fù)入住ICU；器官捐獻(xiàn)者。

1.2 方法

計(jì)算所有患者入住ICU 24 h內(nèi)的APACHE Ⅳ評(píng)分，利用APACHE Ⅳ評(píng)分模型評(píng)估生存和死亡患者人數(shù)。辨別力和校準(zhǔn)被用于評(píng)估APACHE Ⅳ評(píng)分模型的精確度。辨別力為辨別生存與非生存患者的能力，通過受試者工作特性(receiver operating characteristic，ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)表示。校準(zhǔn)為模型數(shù)據(jù)集中描述死亡樣式的能力，通過Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)估，當(dāng)預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)死亡式樣與觀察式樣顯著不一致，則該預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)弱。標(biāo)準(zhǔn)化死亡比值(standard mortality rate，SMR)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)群體死亡率的準(zhǔn)確性，為實(shí)際死亡率和預(yù)測(cè)死亡率的比值。Brier 評(píng)分(BS)從模型整體評(píng)估精確度，包含辨別力和校準(zhǔn)，為實(shí)際死亡率和預(yù)測(cè)死亡率兩者的均方誤差，評(píng)分越接近0，預(yù)測(cè)模型越精準(zhǔn)。Brier評(píng)分和SMR分別計(jì)算，用95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示范圍。根據(jù)年齡、入院類型、來源及是否膿毒癥，進(jìn)行不同組的模型驗(yàn)證。來源中的院內(nèi)和外院轉(zhuǎn)入包含由普通病房和ICU轉(zhuǎn)入的患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

共入組421例患者，140例患者死亡(33.3%)。生存患者和死亡患者的APACHE Ⅳ評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(49.90±21.89vs60.13±27.15，P<0.001)。入院類型、來源和器官支持需求差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。慢性心功能不全(NYHA分級(jí)≥3級(jí))、癡呆、腫瘤組的生存患者與死亡患者人數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表1)。

表1 患者的一般資料

2.2 APACHE Ⅳ評(píng)分模型驗(yàn)證

APACHE Ⅳ驗(yàn)證結(jié)果見表2。該模型具有優(yōu)秀的辨別力(AUC=0.82，95%CI： 0.78～0.86;圖1)，不適的校準(zhǔn)(χ2=20.49，P=0.009;圖2)，模型低估老年重癥患者的住院死亡率(SMR=1.50，95%CI： 1.30～1.70)；精確度良好(BS=0.18)。

APACHE Ⅳ評(píng)估模型中的亞組結(jié)果表明，≥80歲患者和擇期手術(shù)患者的校準(zhǔn)不適(χ2=16.67，P=0.034；χ2=17.61，P=0.024)；同時(shí)模型低估內(nèi)科、院內(nèi)轉(zhuǎn)入以及膿毒癥患者的住院死亡率(SMR=1.53，95%CI：1.33～1.74；SMR=1.51，95%CI： 1.30～1.73；SMR=1.48，95% CI： 1.26～1.70；表2)。

圖1 APACHE Ⅳ的受試者工作特性曲線(ROC)下面積

圖2 APACHE Ⅳ的Hosmer-Lemeshow (HL)檢驗(yàn)和

Figure 2 Homer-Lemeshow goodness of fit test and calibrationcurves of APACHE IV model Histogram is the number of patients in each group. The broken line
demonstrates predictded motality, and the solid line demonstrates
actual motality

3 討 論

APACHE Ⅳ評(píng)分模型具有以下優(yōu)勢(shì)[5]：在舊版模型的基礎(chǔ)上增加了更多參數(shù)；統(tǒng)籌了116個(gè)診斷目錄，不同組有獨(dú)立的系數(shù)，使得能通過不同組推算死亡率；可預(yù)測(cè)入住ICU時(shí)間；為冠狀動(dòng)脈搭橋建立了專有預(yù)測(cè)目錄。再加上大數(shù)據(jù)分析，該模型的辨別力和校準(zhǔn)功能變得更強(qiáng)[3]。每一個(gè)新模型應(yīng)用于新領(lǐng)域前需經(jīng)過外部驗(yàn)證[6]。國(guó)外不同國(guó)家、不同臨床領(lǐng)域在應(yīng)用 APACHE Ⅳ評(píng)分模型前均進(jìn)行模型驗(yàn)證[4,7]以檢測(cè)模型的效能。

AUC能表示模型評(píng)估住院死亡和生存患者的能力。美國(guó)、丹麥、韓國(guó)等的既往研究結(jié)果表明[1,3,6,7]， APACHE Ⅳ評(píng)分模型的范圍為 0.82～0.88，本研究結(jié)果表明APACHE Ⅳ評(píng)分模型AUC為0.82(95%CI：0.78～0.86)，辨別力為優(yōu)秀。對(duì)于年齡≥80歲的老年患者，模型具有同等的辨別力(AUC=0.81)。而不同組分析結(jié)果表明模型對(duì)不同分類患者的辨別力并不一致，對(duì)膿毒癥患者的辨別力弱(AUC=0.79)，丹麥Brinkman等[6]的研究則顯示模型對(duì)心臟驟?；颊弑鎰e力弱(AUC=0.72)。

表2 APACHE Ⅳ評(píng)分模型的表現(xiàn)

APACHE: acute physiology and chronic health evaluation; ROC: receiver operating characteristic; AUC: area under curve; SMR: standard mortality rate

Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)APACHE Ⅳ評(píng)分模型的校準(zhǔn)。結(jié)果表明它對(duì)于年齡≥80歲和擇期手術(shù)老年患者校準(zhǔn)弱。很多驗(yàn)證研究結(jié)果[3,6-10]也表明模型對(duì)?？迫巳盒?zhǔn)不適，可能是由于研究人群、地域、研究時(shí)間不同以及患者對(duì)姑息治療的態(tài)度等因素造成[6,11]。老年患者具有自身特點(diǎn)，如合并癥比例高、多種合并癥并存、存在嚴(yán)重合并癥、衰弱、生活能力下降、認(rèn)知能力下降等[12,13]，這些因素可導(dǎo)致其病情進(jìn)展迅速、病死率高、需要長(zhǎng)期器官功能支持概率高和救治醫(yī)療資源投入大，也影響其預(yù)后。本研究也表明合并癡呆、腫瘤、慢性心功能不全等疾病的老年患者治療預(yù)后差，原有的APACHE系統(tǒng)并未全面的對(duì)這些因素加以合適的調(diào)整。

BS綜合評(píng)價(jià)模型辨別力和校準(zhǔn)的結(jié)果表明[3]，APACHE Ⅳ評(píng)分模型(BS=0.18)具有良好的精確度，但BS分值低于其他人的研究[3,6,9]。SMR檢驗(yàn)?zāi)Ｐ皖A(yù)測(cè)群體住院死亡率的準(zhǔn)確性結(jié)果表明，APACHE Ⅳ評(píng)分模型低估了老年重癥患者住院死亡率(SMR=1.50，95%CI：1.30～1.70)，與美國(guó)(SMR=0.997)[1]、丹麥(SMR=0.87)[6]、韓國(guó)研究結(jié)果(SMR=0.21)[3]不符。模型不同組的分析結(jié)果表明，模型低估了不同年齡分層老年患者、內(nèi)科疾病(SMR=1.53)、院內(nèi)轉(zhuǎn)入(SMR=1.51)或膿毒癥患者(SMR=1.48)的死亡率，符合筆者既往驗(yàn)證APACHE Ⅳ評(píng)分模型評(píng)價(jià)老年膿毒癥患者的結(jié)果[14]，模型低估老年重癥患者的住院死亡率，特別是對(duì)于某些分類群體。盡管國(guó)外研究人員針對(duì)舊、新模型的驗(yàn)證研究表明新版模型具有一些優(yōu)勢(shì)[1,8,10,15]，但本研究表明模型的驗(yàn)證以及驗(yàn)證后的調(diào)整更重要[3,6,10]。

本研究納入超過400例患者，但未探討APACHE Ⅳ評(píng)分模型對(duì)于離退休軍人(62.0%)住院預(yù)后的評(píng)價(jià)，下一步我們將分析各種危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)后的評(píng)估；其次我們沒有排除一些入院前狀態(tài)、ICU收治轉(zhuǎn)出政策或離開ICU后的混雜因素干擾，所以盡管APACHEⅣ評(píng)分模型對(duì)老年重癥患者顯示了優(yōu)秀的辨別力，但模型校準(zhǔn)不良并低估某些亞組群體的住院死亡率。專科重癥患者如使用該模型前應(yīng)驗(yàn)證模型，并使用定制化模型擬合預(yù)測(cè)群體。

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