劉 超，鄭桃林，杜萬紅，劉小陽，賈 巧，胡登利，張 勇，劉禮軍，易美玲，萬華平

(湖南師范大學第二附屬醫(yī)院解放軍第163醫(yī)院老年病科，長沙 410003)

1951年，Gertler等[1]首次提出血尿酸與冠心病之間可能存在復(fù)雜的相互作用。隨后，越來越多的流行病學調(diào)查及臨床研究顯示，血尿酸水平升高是心腦血管事件的獨立危險因素。脈搏波傳導速度(pulse wave velocity，PWV)是脈搏波在動脈兩個定點間的傳播速度，反映動脈僵硬度，目前已被廣泛應(yīng)用于大規(guī)模流行病學調(diào)查和臨床研究。2010年的薈萃分析結(jié)果表明[2]，PWV是未來心血管事件和全因死亡的強預(yù)測因子。本文對血尿酸水平與頸股脈搏波速度(carotid-femoral pulse wave velocity， cf-PWV)進行了相關(guān)性研究，旨在為心腦血管事件的防治提供一個新途徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2012年3月至2016年6月期間在湖南師范大學第二附屬醫(yī)院解放軍第163醫(yī)院體檢中心進行體檢的湖南片區(qū)軍隊干休所離退休老年人840例。排除標準：(1)嚴重肝腎功能不全；(2)感染、近期有創(chuàng)傷及手術(shù)；(3)急性心肌梗死、糖尿病酮癥及高滲狀態(tài)、傳染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管意外；(4)使用胰島素、羥甲基戊二酰單酰輔酶A還原酶抑制劑、噻唑烷二酮類、抗氧化藥物及別嘌呤醇、苯溴馬隆、利尿劑等影響尿酸代謝的藥物。依據(jù)cf-PWV值分為兩組：cf-PWV<9 m/s組(n=520)和cf-PWV≥9 m/s組(n=320)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

記錄受試者的一般資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、脈搏，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。18℃～25℃安靜房間測量坐位血壓，測量前60 min禁止吸煙、飲酒或喝咖啡，保持情緒穩(wěn)定，避免體位變動，靜息15 min后用水銀柱血壓計測量右上臂血壓，間隔3 min重復(fù)測定，取均值作為測量結(jié)果，錄入收縮壓(systolic blood pressure，SBP)及舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)。受試者在禁食10 h后，于次日清晨采集空腹靜脈血，檢測肝功能、腎功能、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、空腹胰島素、空腹C肽、總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(trigly-cerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)和尿酸；由同一檢驗技師采用免疫比濁法測定高敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)(homestasis model assessment of insulin resistance，HOMA-IR)。HOMA-IR=空腹胰島素×空腹血糖/22.5。

1.3 cf-PWV的測定

采用法國康普樂Compler SP動脈硬化檢查系統(tǒng)檢測。受試者取仰臥位，頭轉(zhuǎn)對側(cè)，將壓力感受器置于左側(cè)頸動脈、股動脈搏動最明顯處，連續(xù)記錄16個PWV值，去掉3個最大值及3個最小值后取均值作為最后的測定值。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料比較

兩組患者的BMI、SBP和DBP間差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 基線資料比較

cf-PWV: carotid-femoral pulse wave velocity; BMI: body mass index; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure

2.2 實驗室檢查指標比較

兩組患者的FPG、TG、LDL-C、hs-CRP、HOMA-IR和血尿酸間差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2兩組實驗室檢查指標比較

Table 2 Comparison of laboratory examination indices between

Indexcf-PWV<9m/sgroup(n=520)cf-PWV≥9m/sgroup(n=320)PvalueTC(mmol/L)4.34±0.514.82±0.460.072TG(mmol/L)1.17±0.522.04±0.900.039HDL-C(mmol/L)1.39±0.451.28±0.490.065LDL-C(mmol/L)2.62±0.803.18±0.920.036FPG(mmol/L)5.31±0.495.27±1.020.045hs-CRP(mg/L)1.45±0.572.29±0.910.043HOMA-IR1.36±0.542.95±0.520.047Serumuricacid (μmol/L)246.29±46.25297.14±79.210.018

cf-PWV: carotid-femoral pulse wave velocity; TC: total cholesterol; TG: triglycerides； LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; FPG: fasting plasma glucose; hs-CRP: high sensitivity C-reactive protein; HOMA-IR: homestasis model assessment of insulin resistance

2.3 單因素相關(guān)分析

單因素相關(guān)分析顯示，cf-PWV與SBP(r=0.592，P=0.008)、LDL-C(r=0.623，P=0.004)和血尿酸水平(r=0.779，P=0.000)呈顯著正相關(guān)，而與DBP呈顯著負相關(guān)(r=-0.558，P=0.007)。剔除年齡、性別、BMI、HOMA-IR等干擾因素，以cf-PWV為因變量，SBP、DBP、LDL-C、hs-CRP和血尿酸水平為自變量，cf-PWV與SBP(r=0.351，P=0.017)、hs-CRP(r=0.250，P=0.033)和血尿酸水平(r=0.647，P=0.000)均呈顯著正相關(guān)。

3 討 論

動脈硬化是心腦血管事件的主要發(fā)病機制之一。超聲檢查頸動脈內(nèi)膜中層厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)是評估動脈硬化的常用方法。PWV是脈搏波在動脈兩個定點間的傳播速度。研究表明[3]，高PWV與低PWV患者相比，總心血管事件、心血管死亡和全因死亡的相對風險均升高。cf-PWV反映中央大動脈的彈性，其增快表明大血管彈性減退，而大血管彈性減退是早期血管病變的特異性和敏感性指標，動脈彈性改變早于結(jié)構(gòu)改變[4]。大動脈彈性減退引起PWV速度增快，導致遲發(fā)的收縮期波出現(xiàn)，進而使SBP升高、DBP下降或保持穩(wěn)定。脈壓差從而升高，進一步加速動脈硬化的進程。越來越多的研究表明[5,6]，PWV反映動脈僵硬度，其實用性及可操作性均較好，可較好地反映血管擴張性，預(yù)測動脈硬化。

高血壓是常見的慢性代謝性疾病，多項研究報道，在高血壓早期已有血管壁的損害，高血壓是大動脈血管壁重構(gòu)和內(nèi)皮功能損害的始動因素。2009年《中國高血壓防治指南》已將PWV作為評價動脈僵硬度的常規(guī)測定，把動脈彈性功能減退作為評價心血管疾病危險程度的重要標志之一。因此PWV是高血壓患者心血管事件發(fā)生的重要預(yù)測因子。本研究同樣證實了SBP與cf-PWV呈顯著正相關(guān)。

血尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，正常情況下，體內(nèi)尿酸產(chǎn)生及排泄處于平衡狀態(tài)。當尿酸增高時，人體體液變酸，從而會影響人體細胞的正常功能，長期尿酸偏高會引起痛風。多項研究顯示[7-11]，血尿酸與心腦血管事件預(yù)后密切相關(guān)，其具有促進內(nèi)皮細胞炎癥反應(yīng)的作用，可導致動脈硬化?？赡艿臋C制如下：(1)血尿酸可減少一氧化氮，降低其生物學活性，而其生物活性降低是內(nèi)皮功能紊亂的重要特征；(2)通過激活絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinases，MAPKs)途徑誘導平滑肌細胞增殖，且能夠上調(diào)內(nèi)皮細胞C-反應(yīng)蛋白表達，從而促進動脈內(nèi)膜病變；(3)血尿酸濃度升高可使活性氧生成增加，激活氧化應(yīng)激過程，促進LDL-C氧化和脂質(zhì)過氧化，加速動脈粥樣硬化的形成；(4)更多的血尿酸鹽沉積于血管內(nèi)皮，可促進炎癥反應(yīng)，激活血小板及凝血過程，使血管平滑肌增生，從而促進動脈硬化進展[12]。本研究結(jié)果表明，血尿酸水平與cf-PWV呈顯著正相關(guān)，進而推測血尿酸水平是cf-PWV的獨立預(yù)測因子，可間接反映動脈的僵硬度。

動脈硬化具有慢性炎癥的病理過程，炎癥反應(yīng)貫穿其發(fā)生發(fā)展的全過程。 C-反應(yīng)蛋白是一種能在鈣離子存在時與肺炎鏈球菌莢膜C多糖結(jié)合的蛋白質(zhì)，是體現(xiàn)炎癥活動以及存在的重要指標[13]。hs-CRP檢測是臨床實驗室通過超敏感檢測技術(shù)對血液中低濃度C-反應(yīng)蛋白進行的準確檢測。因此hs-CRP是反映低水平炎癥狀態(tài)的靈敏指標，較傳統(tǒng)的C-反應(yīng)蛋白更能反映動脈炎癥的活動程度。本研究表明，隨著cf-PWV增快，hs-CRP水平亦隨之變化，且呈明顯上升趨勢，間接反映當動脈僵硬度增加時，體內(nèi)處于炎癥狀態(tài)。

本研究通過檢測各種指標因子表明血尿酸是cf-PWV的獨立危險因素，可間接反映動脈僵硬度的進展，從而為心腦血管事件疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后提供新的診斷途徑。提示患者不僅需要控制血脂、血糖及血壓，亦應(yīng)減少嘌呤類食物的攝入，但對于尿酸異常的動脈硬化患者，使用促進尿酸排泄或減少尿酸形成的藥物是否能夠獲益仍需進一步研究。

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