李青霖，王小丹*，趙錳

(解放軍總醫(yī)院：1南樓臨床部保健科，2臨床數(shù)據(jù)中心，北京100853)

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是指病程在3個(gè)月以?xún)?nèi)的腎臟結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生異常[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，腎臟會(huì)出現(xiàn)組織結(jié)構(gòu)改變和功能減退，對(duì)各種應(yīng)激損傷易感而修復(fù)能力下降，導(dǎo)致老年AKI病死率高，腎功能恢復(fù)差，進(jìn)展至慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增高[2,3]。關(guān)于A(yíng)KI后腎功能恢復(fù)的臨床研究，由于缺乏統(tǒng)一的定義和評(píng)估時(shí)間窗[4,5]，腎功能恢復(fù)率的數(shù)據(jù)差異很大[5，6]。改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes,KDIGO)臨床指南[1]指出，AKI發(fā)生后3 個(gè)月可對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估以判斷腎功能是否恢復(fù)，是否有新發(fā)CKD，而通過(guò)CKD的發(fā)生率來(lái)定義腎功能恢復(fù)率也有助于腎科醫(yī)師的隨訪(fǎng)[4]。但研究者通常以患者出院作為觀(guān)察點(diǎn)來(lái)評(píng)估腎臟預(yù)后，將腎功能恢復(fù)定義為“患者脫離透析”[7]、“血清肌酐(serum creatinine, SCr)恢復(fù)至正常水平或某一設(shè)定水平”[6,8,9]等。年齡≥75歲的高齡老年人基礎(chǔ)疾病多，住院時(shí)間長(zhǎng)，以患者出院作為觀(guān)察點(diǎn)來(lái)評(píng)估腎功能恢復(fù)率難以確切反映真實(shí)情況。目前采用KDIGO指南診斷老年人AKI和評(píng)估腎功能的研究較少，AKI分期對(duì)腎功能影響也不清楚，為此，我們回顧性分析了我院老年病房住院患者在A(yíng)KI發(fā)生后重要的臨床參數(shù)，以期了解患者腎功能恢復(fù)率、臨床特點(diǎn)及其預(yù)后影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2007年1月至2015年12月就診于解放軍總醫(yī)院老年病房≥75歲的患者病歷資料。根據(jù)2012年KDIGO指南中AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，1711例患者共有668例發(fā)生AKI，排除10例住院時(shí)間<48 h及6例資料不全的患者，最終納入652例AKI患者進(jìn)行分析，隨訪(fǎng)90 d。根據(jù)患者生存情況分為生存組和死亡組，生存患者按腎功能恢復(fù)情況分為恢復(fù)組和未恢復(fù)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥75歲；(2)≥2次SCr值；(3)住院時(shí)間≥48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<75歲；(2)發(fā)生AKI前已存在各種原因引起的CKD；(3)住院時(shí)間<48 h；(4)病歷資料不全；(5)缺少 SCr值或者只有1次SCr值。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者基本資料[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)]、合并癥史[慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、高血壓、冠心病、糖尿病]、基礎(chǔ)SCr及基礎(chǔ)估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)、AKI病因[感染、低血容量、心血管事件(包括急性冠脈綜合征和急性心力衰竭)、腎毒性藥物、外科手術(shù)及其他原因等]、AKI診斷時(shí)間、平均動(dòng)脈壓、尿量、透析和機(jī)械通氣。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) SCr、SCr峰值、血尿素氮、血清尿酸、血清前白蛋白、血清白蛋白、血鎂、血鈣、血磷、血紅蛋白等。

1.2.3 AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年KDIGO指南定義：(1)48 h內(nèi)SCr增高≥26.5 μmol/L；(2)或 SCr增高≥1.5倍基礎(chǔ)值，且確認(rèn)或推測(cè)上述情況7 d內(nèi)發(fā)生；(3)或尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)時(shí)間>6 h，除外尿路梗阻或?qū)е履蛄繙p少的其他原因。由于尿量記錄不完整，我們只采用SCr診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 AKI分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年KDIGO指南定義，AKI共分3期。1期：SCr升高為基礎(chǔ)值的1.5～1.9 倍或增高≥ 26.5 μmol/L；2期：SCr升高為基礎(chǔ)值的2.0～2.9倍；3期：SCr升高為基礎(chǔ)值的3.0倍或≥ 353.6 μmol/L或開(kāi)始腎臟替代治療。

表1 不同病因?qū)夏赆t(yī)院獲得性患者短期預(yù)后的影響

AKI: acute kidney injury. Compared with death group,**P<0.01,***P<0.001

1.2.5 CKD的判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年KDIGO指南制定的CKD標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)腎損傷(血、尿成分異常，或影像學(xué)檢查異常，或病理學(xué)檢查異常) ≥3個(gè)月，有或無(wú)GFR異常；(2)GFR<60 ml/(min·1.73 m2)≥3個(gè)月，有或無(wú)腎損傷證據(jù)。滿(mǎn)足其中1條即可診斷CKD。

1.2.6 SCr指標(biāo) SCr基礎(chǔ)值是指患者AKI發(fā)生前3個(gè)月內(nèi)穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)獲得的SCr測(cè)量值[11]；SCr峰值是指AKI病程中檢測(cè)的SCr最高值。持續(xù)性AKI定義為AKI發(fā)生3 d時(shí)SCr無(wú)下降(>基礎(chǔ)SCr水平)[12]。

1.2.7 eGFR 采用2009年慢性腎臟病流行病學(xué)(chronic kidney disease epidemiology collaboration, CKD-EPI)公式[13]。男性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=a×[SCr(mg/dl)/b]c×(0.993)年齡[a=141，b=0.9，c值 (SCr ≤ 0.9 mg/dl，c=-0.411；SCr> 0.9 mg/dl，c=-1.209)]；女性eGFR[ml/(min·1.73 m2)]=a×[SCr(mg/dl)/b]c×(0.993)年齡[a=144，b=0.7，c值(SCr≤0.7 mg/dl，c=-0.329；SCr>0.7 mg/dl，c=-1.209)]。

1.2.8 腎功能恢復(fù)依據(jù) 腎功能恢復(fù)定義為3個(gè)月時(shí)eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)；(2)腎功能未恢復(fù)定義為3個(gè)月時(shí)eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 老年AKI患者的一般情況

652例高齡老年AKI患者中位年齡87(84～91)歲，男性623例，占95.6%。根據(jù)KDIGO分期標(biāo)準(zhǔn)，AKI 1期47.2%(308/652)，2期25.2%(164/652)，3期27.6%(180/652)。AKI發(fā)生后90 d 病死率33.6%(219/652)，存活的433例患者中，腎功能恢復(fù)組占73%(316/433)，未恢復(fù)組占27%(117/433)，死亡和未恢復(fù)的共占51.5%(336/652)。

2.2 AKI不同病因?qū)夏昊颊叨唐陬A(yù)后的影響

感染(39.7%,259/652)、血容量不足(23.8%,155/652)、心血管事件(15.8%,103/652)、腎毒性藥物(12.0%,78/652)、外科手術(shù)(6.9%,45/652)是老年人AKI的主要病因。分析不同AKI病因?qū)夏昊颊叨唐陬A(yù)后的影響發(fā)現(xiàn)，死亡組患者感染比例明顯高于存活組(P<0.001)，腎毒性藥物使用率明顯低于生存組(P=0.001)；腎功能恢復(fù)組患者病因與未恢復(fù)組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.3 90 d生存患者的基線(xiàn)資料和臨床特征比較

2.3.1 兩組患者基線(xiàn)資料比較 腎功能恢復(fù)組患者與未恢復(fù)組比較，年齡、性別、BMI及伴有冠心病、高血壓及COPD病史的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；恢復(fù)組伴有糖尿病史的比例高于未恢復(fù)組(P=0.046)，基礎(chǔ)SCr低于未恢復(fù)組，eGFR高于未恢復(fù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001；表2)。

2.3.2 兩組患者臨床特征比較 與腎功能未恢復(fù)的患者比較，腎功能恢復(fù)的患者AKI診斷時(shí)間較短(P=0.013)，AKI確診時(shí)SCr(P<0.001)和SCr峰值(P<0.001)水平顯著降低，BUN(P<0.01)值升高，腎功能恢復(fù)組透析(P=0.028)需要率降低，持續(xù)性AKI所占比例顯著降低(P<0.001)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間平均動(dòng)脈壓、血清尿酸、血清前白蛋白、血清白蛋白、血鎂、血鈣、血磷、血紅蛋白水平及患者伴隨少尿、機(jī)械通氣的比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；隨著AKI分期的增加，總的腎功能恢復(fù)率有降低趨勢(shì)(AKI 1期67.1%，2期22.5%，3期10.4%)，但兩組間分期構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.965; 表3)。

2.3.3 影響老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的多因素分析 將單因素logistic回歸分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，基礎(chǔ)eGFR(OR=0.926, 95%CI0.899～0.955;P<0.001)升高是影響高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的保護(hù)因素；持續(xù)性AKI(OR=4.497, 95%CI2.774～7.290;P<0.001)是影響高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。

3 討 論

流行病學(xué)調(diào)查顯示老年AKI患者短期和長(zhǎng)期病死率均較高，腎功能恢復(fù)率較低。不同研究報(bào)道，約30%～70%的AKI存活患者進(jìn)展至CKD，約17%的AKI患者1年內(nèi)進(jìn)展至終末期腎病[2，14-17]。 其中重度腎損傷、持續(xù)存在的致病因素以及復(fù)發(fā)性腎臟損傷是AKI進(jìn)展至CKD的高危因素[18-20]。本組資料顯示，AKI發(fā)生后隨訪(fǎng)90 d病死率為33.6%，高達(dá)27%的存活患者腎功能進(jìn)展至CKD。由于缺乏治療AKI的特效藥物，防治老年人發(fā)生AKI的關(guān)鍵在于早期診斷，尤其是針對(duì)高?；颊呒跋嚓P(guān)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)。如果能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正危險(xiǎn)因素或早期干預(yù)，多數(shù)AKI患者腎功能可完全恢復(fù)或者部分恢復(fù)，并脫離透析。本研究將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素納入多因素logistic分析顯示，基礎(chǔ)eGFR升高是高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的保護(hù)性因素，而持續(xù)性AKI是腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。

表2 未恢復(fù)組與恢復(fù)組基線(xiàn)資料比較

BMI: body mass index; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; RF: renal function; SCr: serum creatinine; eGFR: estimated glomerular fitration rate. Compared with non-recovery subgroup,*P<0.05,***P<0.001

表3 腎功能未恢復(fù)組與恢復(fù)組臨床特征比較

AKI: acute kidney injury; MAP: mean arterial pressure; MV: mechanical ventilation; SCr: serum creatinine; BUN: blood urea nitrogen. 1 mmHg=0.133 kPa. Compared with non-recovery subgroup,*P<0.05,**P<0.01,***P<0.001

隨著年齡的增長(zhǎng)，腎臟的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生明顯變化，如腎臟質(zhì)量減輕、腎臟血管硬化、腎血流量下降及腎臟儲(chǔ)備功能和自身調(diào)節(jié)能力下降等，因此老年人對(duì)各種腎損傷因素的敏感性增高，極易發(fā)生AKI，尤其是住院的老年人更易發(fā)生AKI。首先，老年人各器官功能衰退、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良等，對(duì)感染的易感性增高，一旦發(fā)生感染，失水會(huì)明顯增加，有效血容量下降，GFR下降致使腎小管上皮細(xì)胞腫脹、變性或壞死最終導(dǎo)致AKI；其次，老年合并多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等，常多種藥物聯(lián)合治療，有些藥物劑量雖在正常范圍但沒(méi)有考慮到老年患者基礎(chǔ)腎臟功能的薄弱，仍然可導(dǎo)致AKI的發(fā)生。本組資料顯示，老年AKI最常見(jiàn)的病因?yàn)楦鞣N感染、體液丟失或入量不足引起的有效血容量不足、應(yīng)用腎毒性藥物、心血管事件及外科手術(shù)等，其中感染和應(yīng)用腎毒性藥物在死亡組與生存組間差異顯著，提示上述兩種病因在A(yíng)KI期間可能導(dǎo)致患者死亡，臨床上更需醫(yī)師和患者多加注意。

關(guān)于A(yíng)KI后腎功能恢復(fù)的臨床研究，目前仍缺乏統(tǒng)一的評(píng)估時(shí)間窗和定義。大多數(shù)研究都以患者出院時(shí)或者出院28 d或90 d等進(jìn)行分析，但也有選擇更長(zhǎng)時(shí)間，對(duì)于中位年齡87歲的高齡老年人，其基礎(chǔ)疾病多、一般狀況差且長(zhǎng)期隨訪(fǎng)較難，加上存活的患者會(huì)遺留多種慢性病變、肺部感染和呼吸機(jī)的使用等也會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間，因此以出院為觀(guān)測(cè)點(diǎn)可能不是評(píng)估老年AKI腎功能恢復(fù)的最佳時(shí)間。Ali等[9]發(fā)現(xiàn)474例中位年齡76歲的老年AKI患者出院時(shí)68%腎功能完全恢復(fù)(SCr恢復(fù)到基礎(chǔ)水平)，5%部分恢復(fù)(SCr值>基礎(chǔ)水平) ；另一項(xiàng)回顧性研究中，Thongprayoon等[21]分析了202例中位年齡71歲心臟手術(shù)后并發(fā)AKI需要透析的患者，隨訪(fǎng)90 d 后腎功能完全恢復(fù)(定義為患者脫離透析)占66%，這些都會(huì)高估腎功能恢復(fù)率。本研究采用eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)定義為腎功能恢復(fù)，既可以明確患者發(fā)生AKI后進(jìn)入CKD的比例，也可以評(píng)估患者的腎臟功能分期情況。

既往研究顯示，高齡、有糖尿病史、基礎(chǔ)eGFR降低、更高Charlson共病指數(shù)評(píng)分或低鎂血癥是AKI生存者腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素[22-24]。Sesso等[25]研究基于社區(qū)>65歲的老年人，發(fā)現(xiàn)老年人基礎(chǔ)eGFR較年輕人低，提示其腎功能下降的速率可能與年齡和基礎(chǔ)腎功能有關(guān)。韓國(guó)一項(xiàng)試驗(yàn)回顧性分析了基礎(chǔ)腎功能正常而術(shù)后發(fā)生AKI的胃癌患者638例，平均年齡62.5歲，發(fā)現(xiàn)7.8%的患者在手術(shù)后1年進(jìn)展至CKD，持續(xù)性AKI是AKI患者進(jìn)展至CKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。在本組資料中，多因素分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)eGFR和持續(xù)性AKI是高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的影響因素，這與之前研究結(jié)論相一致。

綜上所述，基礎(chǔ)eGFR高是高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的保護(hù)因素；持續(xù)性AKI是高齡老年AKI患者90 d腎功能未恢復(fù)的危險(xiǎn)因素。感染、血容量不足、心血管事件、腎毒性藥物、外科手術(shù)是老年人醫(yī)院獲得性AKI的主要病因，但上述病因和AKI分期不是高齡老年AKI患者90 d腎功能恢復(fù)的影響因素。臨床醫(yī)師要識(shí)別危險(xiǎn)因素，及早檢測(cè)、早期干預(yù)可能會(huì)改善老年AKI患者的腎臟預(yù)后。

作為單中心的回顧性隊(duì)列研究，本研究尚存在一些局限性：(1)由于很多科室對(duì)尿量的數(shù)據(jù)記錄并不完整，AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)只采用SCr標(biāo)準(zhǔn)，這在一定程度上可能會(huì)造成AKI漏診；(2)觀(guān)察時(shí)間只有3個(gè)月，且觀(guān)察對(duì)象為平均近89歲的老年人，只能代表我院老年AKI患者的發(fā)生情況；(3)影響AKI的預(yù)后因素復(fù)雜，尤其對(duì)于年齡≥75歲的老年人，基礎(chǔ)疾病多，基線(xiàn)情況差，多種綜合因素會(huì)影響對(duì)預(yù)后分析的精準(zhǔn)性。

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