巫剛，宋海峰，孫德醒

(伊寧市第十一醫(yī)院心內(nèi)科，伊寧 835000)

隨著冠心病危險因素的增加和人口老齡化到來，我國ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者發(fā)病率和死亡率逐年上升，且呈年輕化趨勢。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療術(shù)是STEMI患者首選的再灌注治療策略，而冠狀動脈造影(coronary angiography，CAG)結(jié)果表明約40%～65%的STEMI患者合并多支血管病變(multivessel disease，MVD)，同時梗死相關(guān)動脈(infarct related artery，IRA)是患者預(yù)后不佳的獨立危險因素[1,2]。針對合并MVD 的STEMI患者，臨床常用的介入性血運重建策略包括僅梗死相關(guān)動脈PCI、一次多支血管PCI(同時處理梗死和非梗死相關(guān)動脈)和分期多支血管PCI(先開通梗死相關(guān)動脈，擇期處理非梗死相關(guān)動脈)[3]，美國心臟病學(xué)會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)2013指南[4]推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的合并MVD的STEMI患者應(yīng)擇期開通非梗死相關(guān)動脈(non-infarct related artery，Non-IRA)，但實施的最佳時機仍缺乏足夠的臨床證據(jù)。本研究通過觀察不同時機干預(yù)Non-IRA對合并MVD 的STEMI患者預(yù)后的影響，探討擇期PCI的最佳時機。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析伊寧市第十一醫(yī)院心內(nèi)科2015年8月至2016年12月期間合并MVD的STEMI住院患者160例，其中男性105例，女性55例，年齡(63.1±9.6)歲。根據(jù)患者擇期PCI干預(yù)Non-IRA的時機不同，分為≤14 d組(n=92)和30～60 d組(n=68)。≤14 d組患者急診PCI開通IRA術(shù)后14 d內(nèi)擇期PCI干預(yù)狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的Non-IRA，30～60 d組患者急診PCI成功開通IRA，患者病情穩(wěn)定后出院，1個月后再次住院行二次PCI干預(yù)狹窄≥70%且直徑≥2.5 mm的Non-IRA。STEMI患者的診斷參照2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會急性STEMI診斷和治療指南修訂版[5]?；颊呔o予規(guī)范化的冠心病藥物治療，入院后給予600 mg氯吡格雷或180 mg替格瑞洛和300 mg阿司匹林腸溶片負荷劑量口服(入院前已服用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛的患者不再負荷劑量口服)，繼之口服阿司匹林100 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d；或替格瑞洛90 mg，2次/d。MVD定義：前降支、回旋支、右冠狀動脈及其粗大分支(對角支、鈍緣支、銳緣支)等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動脈中≥2支血管狹窄≥70%。

1.2 隨訪指標

記錄兩組患者臨床資料、CAG以及住院期間主要并發(fā)癥，住院期間主要并發(fā)癥包括PCI相關(guān)并發(fā)癥(冠狀動脈夾層、穿孔、冠狀動脈慢血流及無復(fù)流、PCI相關(guān)心肌梗死、支架內(nèi)急性血栓形成、住院期間死亡等)和主要出血事件、造影劑腎病等。術(shù)后隨訪患者6個月，隨訪終點為兩組術(shù)后1個月和6個月主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACEs)，MACEs包括心源性死亡、再次心肌梗死、再次血運重建和腦卒中。心源性死亡為患者在隨訪期間因心血管疾病導(dǎo)致死亡，包括心源性猝死、惡性心律失常、心功能不全、不穩(wěn)定型心絞痛、再次心肌梗死等導(dǎo)致的死亡。非致死性再次心肌梗死：患者因冠狀動脈嚴重狹窄或閉塞引起急性持續(xù)性心肌供血不足而導(dǎo)致心肌細胞變性壞死，但患者存活。再次血運重建為患者在隨訪期間因再發(fā)心絞痛、急性心肌梗死等針對靶血管病變(靶病變支架內(nèi)再狹窄≥70%)和非靶血管病變(動脈粥樣硬化進展導(dǎo)致的非靶病變血管狹窄程度≥70%)的血運重建治療，包括PCI和冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、性別以及高血壓、糖尿病、高脂血癥、既往心肌梗死、Killip 分級等冠心病危險因素方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05；表1)。

2.2 兩組患者再次PCI比較

兩組患者Non-IRA支架植入數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；≤14 d組住院期間PCI 相關(guān)并發(fā)癥較30～60 d組明顯增加(18.5%vs7.4%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034；表2)。

2.3 術(shù)后1和6個月隨訪結(jié)果比較

患者術(shù)后1個月均完成隨訪，兩組MACEs差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月共失訪患者3例，其中≤14 d組2例，30～60 d組1例，30～60 d組MACEs發(fā)生率較≤14 d組顯著降低(16.3%vs5.9%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.042；表3)。

表1 兩組患者基線資料比較

LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB: angiotensin Ⅱ receptor antagonist; IRA: infarct related artery; LAD: left anterior descending artery; LCX: left circumflex; RCA: right coronary artery; Non-IRA: non-infarct related artery

表2 兩組患者再次PCI比較

PCI: percutaneous coronary intervention; Non-IRA: non-infarct related artery; LVEF: left ventricular ejection fraction

表3 兩組患者隨訪結(jié)果比較

MACEs: major adverse cardiovascular events. Compared with ≤14 d group,*P<0.05

3 討 論

合并MVD的STEMI患者冠狀動脈病變復(fù)雜，除IRA外還存在嚴重狹窄的Non-IRA，與單支血管病變相比，合并MVD的STEMI患者預(yù)后更差，年病死率是單支病變患者的2倍，患者發(fā)生心源性死亡、再次心肌梗死和再次血運重建等嚴重心肌缺血事件的風(fēng)險明顯上升[6,7]。既往指南推薦血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者直接PCI僅干預(yù)IRA，主要原因是考慮STEMI患者血液處于高凝狀態(tài)，急診PCI同時處理 Non-IRA操作時間長和對比劑用量大，增加手術(shù)難度和發(fā)生介入治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險[8,9]。目前多數(shù)臨床研究支持分期多支血管PCI的治療策略[10-12]，因為STEMI急性期不穩(wěn)定性斑塊并不局限于IRA，Non-IRA不穩(wěn)定性斑塊也可能發(fā)生破裂或出血引起再次心肌梗死。近年來先后報道的PRAMI研究[13]、CVLPRIT[14]研究、DANAMI-3 PRIMULTI研究[15]均顯示完全血運重建(對Non-IRA的PCI干預(yù)包括同期和擇期實施)較PCI僅處理IRA在減少MACEs發(fā)生率方面更有效，肯定了合并MVD的STEMI患者多支血管血運重建治療的優(yōu)勢。

近年介入器械的不斷更新、手術(shù)經(jīng)驗的積累和新型抗血小板藥物的臨床應(yīng)用，為處理STEMI患者的Non-IRA提供了實踐可能，直接PCI成功開通IRA后擇期干預(yù)Non-IRA可取得較好的臨床結(jié)果。國外的Ma等[16]研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死患者急診PCI開通IRA后7 d內(nèi)對Non-IRA行 PCI 安全有效，較僅PCI開通IRA可顯著改善患者預(yù)后。國內(nèi)耿學(xué)峰等[17]分析了704例合并MVD的STEMI患者，發(fā)現(xiàn)直接PCI成功開通IRA后早期對Non-IRA行PCI治療較僅PCI開通靶血管顯著降低術(shù)后發(fā)生MACEs事件的風(fēng)險。上述研究支持急診PCI后早期干預(yù)Non-IRA，但以上研究都是以僅PCI開通IRA為對照組，擇期PCI開通Non-IRA的最佳處理時機仍不明確。本研究分析了160例合并MVD的STEMI患者資料并進行了6個月的隨訪，探討分期PCI處理Non-IRA的最佳時機，結(jié)果表明30～60 d 組住院期間PCI相關(guān)并發(fā)癥例數(shù)較≤14 d組明顯降低(7.4%vs18.5%；P=0.034)，且降低術(shù)后6個月發(fā)生MACEs事件的風(fēng)險(5.9%vs16.3%；P=0.042)，急診PCI術(shù)后30～60 d干預(yù)Non-IRA更有利于改善患者短期預(yù)后，分析結(jié)果可能與急性心肌梗死30 d后患者壞死心肌水腫情況改善和心肌頓抑恢復(fù)有關(guān)，在患者病情和Non-IRA斑塊穩(wěn)定后擇期對Non-IRA行PCI更安全有效，急診PCI開通IRA后30～60 d可能為擇期PCI干預(yù) Non-IRA的較理想時機。

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