齊詩蕊 陳 俊 潘 飛 欒 哲 孫 剛,2*

(1.解放軍總醫(yī)院消化科, 北京 100853; 2.解放軍總醫(yī)院海南分院消化科,海南三亞 572013)

·臨床研究 ·

北京市三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治現(xiàn)狀

齊詩蕊1陳 俊1潘 飛1欒 哲1孫 剛1,2*

(1.解放軍總醫(yī)院消化科, 北京 100853; 2.解放軍總醫(yī)院海南分院消化科,海南三亞 572013)

目的 調(diào)查北京市三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治現(xiàn)狀以及小腸內(nèi)鏡使用情況。方法 采用網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查北京市29家三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治設(shè)備的裝備情況、膠囊內(nèi)鏡和氣囊電子小腸鏡應(yīng)用、指南掌握和參加繼續(xù)教育情況、不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)診治流程等。結(jié)果 北京市29家三級(jí)醫(yī)院中，24家(82.8%)配備膠囊內(nèi)鏡，12家(41.4%)配備了氣囊電子小腸鏡，中位裝備時(shí)間5～6年。膠囊內(nèi)鏡中位年診治例數(shù)50～100例，無效檢查率達(dá)1%～3%；氣囊電子小腸鏡中位年診治例數(shù)小于50例，無效檢查率達(dá)3%～5%；兩種小腸內(nèi)鏡嚴(yán)重合并癥發(fā)生率<1%，整體陽性率50%～60%。各膠囊內(nèi)鏡陽性率與該院年診治例數(shù)呈正相關(guān)(r=0.542，P=0.005)。僅有半數(shù)受訪者掌握小腸疾病診治指南，20.7%受訪者從未參加相關(guān)繼續(xù)教育項(xiàng)目。受訪醫(yī)生是否從事小腸內(nèi)鏡相關(guān)工作影響對(duì)首診陰性O(shè)GIB病人的進(jìn)一步診治策略(χ2=3.898，P=0.048)。結(jié)論 北京市三級(jí)醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡普及率高于氣囊電子小腸鏡，兩者安全性較高，整體陽性率50%～60%。醫(yī)生對(duì)指南規(guī)范掌握不足，需要加強(qiáng)繼續(xù)教育，OGIB診治流程有待進(jìn)一步規(guī)范。

小腸疾??；診治；小腸內(nèi)鏡

小腸是人體最長的消化管道，位于消化道的中段，成人全長約5～7 m，距口和肛門都很遠(yuǎn)，小腸管腔長而游離、迂曲，傳統(tǒng)內(nèi)鏡與影像學(xué)均難以對(duì)其進(jìn)行檢查，為疾病診斷增加了難度[1]。膠囊內(nèi)鏡于2000年、氣囊電子小腸鏡于2003年相繼應(yīng)用于臨床使小腸疾病診治取得突破性進(jìn)展[2-3]。目前對(duì)北京地區(qū)醫(yī)院小腸疾病診治現(xiàn)狀調(diào)查尚未見報(bào)道。近期本研究對(duì)北京市三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治現(xiàn)狀以及小腸內(nèi)鏡(膠囊內(nèi)鏡、氣囊電子小腸鏡)應(yīng)用情況進(jìn)行了初步調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為29名來自北京市29家不同三級(jí)醫(yī)院消化內(nèi)科醫(yī)生，平均年齡(41.2±3.13)歲，高級(jí)職稱者(副主任醫(yī)師及以上)28人(96.6%)，從事消化內(nèi)鏡診治工作超過10年者24人(82.8%)，均具備小腸疾病診治相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)。

1.2 調(diào)查內(nèi)容和問卷說明

應(yīng)用Redcap[4]臨床數(shù)據(jù)庫軟件設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，通過網(wǎng)絡(luò)(微信、網(wǎng)絡(luò)終端)調(diào)查和采集數(shù)據(jù)。2015年6月～7月間發(fā)放30份調(diào)查問卷，回收問卷30份，回收率為100%，有效問卷29份，有效率為96.7%。

調(diào)查內(nèi)容主要包括三部分：1)北京市三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治設(shè)備裝備情況；2)北京市三級(jí)醫(yī)院小腸內(nèi)鏡(膠囊內(nèi)鏡、氣囊電子小腸鏡)裝備及使用情況、整體陽性率、無效檢查率和嚴(yán)重合并癥發(fā)生率以及膠囊內(nèi)鏡培訓(xùn)情況等； 3)北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)生針對(duì)不同類型不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding, OGIB)的診治策略。分析受訪醫(yī)生從事小腸內(nèi)鏡工作對(duì)首診陰性O(shè)GIB病人進(jìn)一步診治策略的影響。

調(diào)查問卷中，整體陽性率劃分為4個(gè)等級(jí)：1)<50% ，2)50%～60% ，3)60%～70% ，4)>70%；無效檢查率劃分為4個(gè)等級(jí)：1)<1% ，2)1%～3% ，3)3%～5% ，4)>5%；嚴(yán)重合并癥發(fā)生率劃分為4個(gè)等級(jí)：1)<1% ，2)1%～3% ，3)3%～5% ，4)>5%；年診治例數(shù)分為4個(gè)等級(jí)：1)≤50例， 2)50～100例， 3)100～300例， 4)≥ 300例。無效檢查定義為：膠囊內(nèi)鏡未能在有效時(shí)間內(nèi)通過幽門；氣囊電子小腸鏡反復(fù)無效進(jìn)鏡，無法完成有效小腸檢查(上鏡：插入小腸<100 cm未能發(fā)現(xiàn)病變停止檢查；下鏡：跨越回盲瓣<70 cm未能發(fā)現(xiàn)病變停止檢查)[5]。嚴(yán)重合并癥定義為：膠囊內(nèi)鏡滯留引起急性腸梗阻；電子小腸鏡檢查所致大出血、穿孔、重癥胰腺炎等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 小腸疾病診治設(shè)備裝備情況

大多數(shù)醫(yī)院都裝備有小腸疾病診治設(shè)備，包括X線小腸鋇餐造影、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)/磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)小腸成像技術(shù)、血管造影、膠囊內(nèi)鏡和氣囊電子小腸鏡等，各種設(shè)備不同醫(yī)院的裝備情況詳見表1。受訪29家三級(jí)醫(yī)院中有24家(82.8%)開展膠囊內(nèi)鏡，使用型號(hào)以以色列Given(16家)及中國金山OMOM(16家)為主，其他還包括韓國MiroCam和日本Olympus，同時(shí)使用兩種型號(hào)膠囊內(nèi)鏡有10家。而電子小腸鏡設(shè)備裝備率低于膠囊內(nèi)鏡，僅有12家(41.4%)醫(yī)院配備，其中3家僅配備單氣囊電子小腸鏡、6家僅配備雙氣囊電子小腸鏡、3家同時(shí)配備單氣囊和雙氣囊電子小腸鏡。在開展氣囊電子小腸鏡檢查醫(yī)院中，均配備有膠囊內(nèi)鏡。

表1 北京市三級(jí)醫(yī)院小腸疾病診治設(shè)備裝備情況

CT:computed tomography; MRI:magnetic resonance imaging; DSA:digital subtraction angiography; CE:capsule endoscopy; BAE:balloon assisted enteroscopy.

2.2 小腸內(nèi)鏡臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

本調(diào)查的醫(yī)院中，膠囊內(nèi)鏡最早開展于2004年，多數(shù)醫(yī)院配備膠囊內(nèi)鏡時(shí)間在2008至2012年；氣囊電子小腸鏡最早開展于2003年，2008年至2009年有多家醫(yī)院裝備了氣囊電子小腸鏡。在開展小腸內(nèi)鏡的單位中，膠囊內(nèi)鏡使用率、年診治例數(shù)及應(yīng)用于健康體檢的例數(shù)均高于氣囊電子小腸鏡。而氣囊電子小腸鏡的急診檢查應(yīng)用率遠(yuǎn)高于膠囊內(nèi)鏡，無效檢查率略高于膠囊內(nèi)鏡。兩種小腸內(nèi)鏡在整體陽性率和嚴(yán)重合并癥發(fā)生率方面無明顯差別，詳見表2。

對(duì)膠囊內(nèi)鏡陽性率與各醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡開展年限、年診治例數(shù)和檢查前是否行消化道造影進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)各醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡陽性率與該醫(yī)院年診治例數(shù)呈正相關(guān)(r=0.542，P=0.005)，詳見表3。

表2 北京市三級(jí)醫(yī)院小腸內(nèi)鏡應(yīng)用現(xiàn)狀

CE: capsule endoscopy; BAE:balloon assisted enteroscopy; CME: continued medical education; *CE fails to pass the pylorus within the effective time; BAE fails to complete a small-bowel inspection. (by anterograde: inserting small-bowel<100 cm/failing to find lesion; by retrograde: surpassing ileocecal valve<70 cm/failing to find lesion).**acute intestinal obstruction triggered by capsule retention; massive bleeding, perforation and severe pancretitis triggered by BAE examination.

此外，筆者對(duì)膠囊內(nèi)鏡的培訓(xùn)情況調(diào)查的結(jié)果顯示，僅有半數(shù)參與調(diào)查的醫(yī)生掌握膠囊內(nèi)鏡相關(guān)指南，65.5%的醫(yī)生認(rèn)為促胃動(dòng)力藥有助于提高全小腸檢查的完成率，該觀點(diǎn)與指南不符。6名(20.7%)受訪者從未參加任何小腸疾病相關(guān)的繼續(xù)教育項(xiàng)目。

2.3 OGIB診斷流程

結(jié)果顯示， 26名(89.7%)受訪者選擇對(duì)OGIB住院病人重復(fù)胃腸鏡檢查。對(duì)于已明確OGIB且住院后重復(fù)胃腸鏡檢查仍未查出病因者，受訪醫(yī)生的首選檢查方法根據(jù)OGIB病人類型而定，詳見表4。若以上首選檢查結(jié)果仍為陰性，21名(72.4%)受訪者會(huì)選擇進(jìn)行下一步檢查，而另8人(27.6%)選擇觀察或藥物治療。同時(shí)調(diào)查顯示，將受訪者按是否從事小腸內(nèi)鏡相關(guān)工作分為2組，2組人員對(duì)以上首選檢查仍為陰性者的下一步診療策略選擇不同(χ2=3.898，P=0.048),詳見表5。

表3 膠囊內(nèi)鏡陽性率與各醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡開展年限、年診治例數(shù)、檢查前是否行消化道造影間的相關(guān)性

CE:capsule endoscopy.

表4 受訪醫(yī)生針對(duì)不同類型OGIB的首選檢查方法

OGIB:obscure gastrointestinal bleeding; CE: capsule endoscopy; BAE: balloon assisted enteroscopy；CT: computed tomography; MRI: magnetic resonance imaging; DSA: digital subtraction angiography.

表5 從事小腸內(nèi)鏡相關(guān)工作對(duì)醫(yī)生首診陰性O(shè)GIB進(jìn)一步診療策略選擇的影響

OGIB:obscure gastrointestinal bleeding.

3 討論

消化道疾病中，胃鏡用于檢查上消化道疾病，結(jié)腸鏡用以發(fā)現(xiàn)結(jié)腸至回腸末段的病變，而其余小腸多年來缺乏有效的檢查手段[6]。隨著膠囊內(nèi)鏡和氣囊電子小腸鏡的臨床應(yīng)用，小腸疾病的診治發(fā)生了革命性改變。本研究中受訪的29家北京市三級(jí)醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡與氣囊電子小腸鏡幾乎同時(shí)應(yīng)用于臨床，而目前膠囊內(nèi)鏡設(shè)備裝備率較氣囊電子小腸鏡更高，裝備有氣囊電子小腸鏡的醫(yī)院均同時(shí)裝備膠囊內(nèi)鏡，氣囊電子小腸鏡的無效檢查率略高于膠囊內(nèi)鏡，這可能與氣囊電子小腸鏡操作更加復(fù)雜，病人耐受性較差有關(guān)。兩者整體陽性檢出率相似，這一結(jié)果與之前的臨床研究[7-10]報(bào)道結(jié)果相同。其中各醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡陽性率與其年診治例數(shù)成正相關(guān)，這可能與醫(yī)院設(shè)備配備情況、病人分布及醫(yī)師的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。兩種小腸內(nèi)鏡嚴(yán)重合并癥發(fā)生率均小于1%，安全性較好。

本研究提示受訪者對(duì)小腸疾病相關(guān)指南規(guī)范掌握不足。受訪對(duì)象中，6家醫(yī)院將膠囊內(nèi)鏡用于體檢，而膠囊內(nèi)鏡指南[11]中并未推薦膠囊內(nèi)鏡作為健康者查體手段。65.5%受訪者認(rèn)為促胃動(dòng)力藥有助于提高全小腸檢查的完成率。而2014中國膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用指南[11]在小腸檢查中不推薦使用促胃腸道動(dòng)力藥，指南指出，目前研究尚不支持促動(dòng)力藥能夠幫助提高全小腸檢查完成率。

OGIB是指常規(guī)的消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查)和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血[12]。顯性O(shè)GIB常表現(xiàn)為黑便、便血、嘔血，而隱性O(shè)GIB僅表現(xiàn)為缺鐵性貧血或糞隱血試驗(yàn)陽性。OGIB的診治流程中，對(duì)于OGIB住院病人，89.7%受訪者選擇重復(fù)胃腸鏡檢查，這與指南建議相符[13]。對(duì)于再次行胃腸鏡檢查為陰性的病人，當(dāng)病人為顯性O(shè)GIB，受訪醫(yī)生更傾向于以膠囊內(nèi)鏡及氣囊電子小腸鏡為中心的檢查；當(dāng)病人為隱性O(shè)GIB，受訪醫(yī)生則傾向于以膠囊內(nèi)鏡為中心并輔以氣囊電子小腸鏡及小腸CT等其他檢查；當(dāng)病人為顯性O(shè)GIB伴活動(dòng)性大出血，79.3%受訪者選擇DSA作為首診檢查方法。調(diào)查顯示少部分北京市三級(jí)醫(yī)院OGIB的診斷流程不符合指南推薦。

綜上，北京市三級(jí)醫(yī)院膠囊內(nèi)鏡普及率高于氣囊電子小腸鏡，兩者安全性較好，整體陽性檢出率相似。醫(yī)生對(duì)小腸內(nèi)鏡指南掌握不足，需要加強(qiáng)繼續(xù)教育。少部分醫(yī)院OGIB診斷流程不符合指南推薦，OGIB的診治仍需進(jìn)一步規(guī)范。

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編輯 陳瑞芳

Current status of clinical management for small-bowel diseases in Beijing tertiary hospitals

Qi Shirui1, Chen Jun1, Pan Fei1, Luan Zhe1, Sun Gang1,2*

(1.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China; 2.DepartmentofGastroenterologyandHepatology,HainanBranchofChinesePLAGeneralHospital,Sanya572013,HainanProvince,China)

Objective To investigate the current diagnosis and treatment status of small-bowel diseases and clinical application of small-bowel endoscopy in Beijing tertiary-level hospitals. Methods The internet-based questionnaire was used to investigate the application of capsule endoscopy (CE) and balloon assisted enteroscopy (BAE), proficiency in current guidelines and continuing medical education (CME) activities, as well as management strategy for obscure gastrointestinal bleeding (OGIB). Results Twenty nine tertiary-level hospitals in Beijing were investigated. 24 (82.8%) hospitals equipped with CE and 12 (41.4%) with BAE. The median application time was 5-6 years. Median cases received CE per hospital one year was 50-100 with a failure rate of 1%-3%. While median cases received BAE per hospital one year was less than 50 with a failure rate of 3%-5%. The incidence of severe complications of CE and BAE was less than 1% and overall diagnosis rate was 50%-60%. The positive rate of CE of each hospital was positive correlation with received CE cases per year(r=0.542，P=0.005). Only half of the respondents mastered the guideline of CE and 20.7% never attended CME program. Respondents engaged in small-bowel endoscopy working had different diagnosis strategies for first diagnosed negative OGIB patients with those not engaged in small-bowel endoscopy working(χ2=3.898，P=0.048). Conclusion More hospitals are equipped with CE than BAE in Beijing tertiary-level hospitals. Both CE and BAE are safe for clinic use with similar diagnostic yield of 50%-60%. Physicians have insufficient knowledge of guideline and standard process of CE and more continued medical education (CME) should be recommended in the future. The procedure of diagnosis and treatment for OGIB needs to be further standardized.

small-bowel disorders; diagnosis and treatment; small-bowel endoscopy

國家科技支撐計(jì)劃課題(2015BAI13B07)，全軍醫(yī)學(xué)科技“十二五”科研項(xiàng)目(BWS13C028)。This study was supported by National Key Technologies R&D Program(2015BAI13B07)， Key Project of the “Twelfth Five-year Plan” for Medical Science and Technology of PLA(BWS13C028).

時(shí)間：2017-04-13 19∶32

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.1932.006.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.025]

R574.5

2016-10-14)

*Corresponding author， E-mail：sunok301@126.com