崔麗梅 劉翠平 傅漢菁 嚴(yán)曄華 鄭曉敏 陶 靜 馮建萍，3 袁明霞，3 楊金奎,3

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730；3.糖尿病防治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

·內(nèi)分泌與代謝病專題 ·

初診2型糖尿病病人血清維生素D濃度與甲狀腺功能及臨床指標(biāo)的關(guān)系

崔麗梅1*劉翠平1傅漢菁2嚴(yán)曄華1鄭曉敏1陶 靜1馮建萍2，3袁明霞2，3楊金奎2,3

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100022；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京100730；3.糖尿病防治研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100730)

目的 探討初診2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)病人血清維生素D與甲狀腺功能及臨床指標(biāo)的關(guān)系。方法選擇北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年5月至2016年10月的初診2型糖尿病病人239例，根據(jù)血清25-羥維生素D[25-hydroxy vitamin D，25(OH)D]值分為：≥30 ng/mL為正常組、20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL為不足組、10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL為缺乏組、<10 ng/mL為嚴(yán)重缺乏組，比較血清25(OH)D與臨床指標(biāo)及甲狀腺功能的關(guān)系。結(jié)果 初診2型糖尿病病人血清維生素D缺乏的患病率為56.9%，隨著血清25(OH)D下降，年齡、糖化血紅蛋白(glycosylate hemoglobin，HbA1c)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)逐漸增加，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。線性回歸分析結(jié)果顯示血鈣(calcium， Ca)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)與血清25(OH)D呈獨(dú)立正相關(guān)(P<0.05)；性別、年齡、吸煙、HbA1c、TSH與血清25(OH)D呈獨(dú)立負(fù)相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論 女性、年齡、吸煙、 HbA1c、TSH是初診2型糖尿病病人血清25(OH)D缺乏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2型糖尿??；維生素D；甲狀腺功能；促甲狀腺激素

隨著社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，流行病學(xué)調(diào)查[1-2]表明維生素D缺乏已經(jīng)成為全球性的公共健康問題。維生素D是脂溶性類固醇激素，無論從食物中攝取還是經(jīng)皮膚日照合成的維生素D本身都沒有生物活性，需要經(jīng)肝腎羥化為有活性的1，25羥基維生素D[1,25-hydroxy vitamin D， 1，25(OH)2D3]發(fā)揮作用，它是鈣、磷、骨代謝調(diào)節(jié)的重要激素。因?yàn)?5(OH)D半衰期長(zhǎng)，在血液中的濃度穩(wěn)定，是維生素D在血液循環(huán)中的主要形式，故臨床上一般通過檢測(cè)25(OH)D來了解維生素D 的濃度[1]。國(guó)內(nèi)外研究[2-4]顯示，2型糖尿病病人中維生素D缺乏可達(dá)60%～90%，而維生素D缺乏和甲狀腺功能的關(guān)系也逐漸受關(guān)注。本研究旨在對(duì)初診糖尿病病人血清維生素D濃度與甲狀腺功能及臨床指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行探討研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例選擇

入選標(biāo)準(zhǔn)：按照1999年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，選擇北京市垂楊柳醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年5月至2016年10月初診2型糖尿病病人239例，其中男性146例，女性93例；年齡20～80歲，平均年齡(52.2±10.8)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：2型糖尿病合并急性合并癥及嚴(yán)重感染者，腎功能指標(biāo)血肌酐>90 μmol/L者，嚴(yán)重肝功能異常、嚴(yán)重心肺功能衰竭者，嚴(yán)重腦血管疾病后遺癥者，合并甲狀旁腺疾病者，惡性腫瘤病人，長(zhǎng)期臥床者，服用影響骨代謝的藥物者(如糖皮質(zhì)激素、維生素D及其衍生物、鈣、雙磷酸鹽等)。

1.2 研究方法

一般資料調(diào)查：測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)；吸煙史指每天吸煙10支以上，連續(xù)1年。其他臨床指標(biāo)測(cè)定：收集初診2型糖尿病時(shí)(未服用任何一種降血糖藥物及胰島素治療)的空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylate hemoglobin，HbA1c)、血堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、血鈣(Calcium,Ca)、血磷(phosphorus，P)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、甲狀旁腺素(parathyroid hormone,PTH)、25(OH)D、C肽(C peptide，C-P)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)、游離甲狀腺素(free thyroxine，F(xiàn)T4)、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，TgAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroperoxidase antibody，TPOAb)。臨床生物化學(xué)指標(biāo)測(cè)定均在本院生物化學(xué)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用日本奧林巴斯-2008全自動(dòng)生化儀完成。PTH、25(OH)D為電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，用美國(guó)羅氏E601分析儀，配套試劑盒檢測(cè)。甲狀腺功能指標(biāo)用德國(guó)西門子全自動(dòng)免疫分析儀，配套試劑盒檢測(cè)。甲狀腺功能本院參考值范圍：TSH(0.27～4.67 μIU/mL)，F(xiàn)T3(0.45～4.60 pg/mL)，F(xiàn)T4(0.71～4.85 ng/dL)，TgAb(<60 IU/mL)，TPOAb (<60 IU/mL)。

血清25(OH)D分組標(biāo)準(zhǔn)：25(OH)D≥30 ng/mL為正常組、20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL為不足組、10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL為缺乏組、25(OH)D<10 ng/mL為嚴(yán)重缺乏組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同血清25-羥維生素D分組者在季節(jié)分布的比較

239例初診2型糖尿病病人血清25(OH)D分組在春夏秋冬各季節(jié)分布情況比較χ2檢驗(yàn)結(jié)果(P=0.857)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 血清25-羥維生素D分組與季節(jié)分布比較

2.2 不同血清25-羥維生素D分組者甲狀腺功能及臨床指標(biāo)比較

隨著血清25(OH)D濃度下降，年齡、HbA1c、TSH逐漸增加，各組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而BMI、PTH、FBG、Ca、P、ALP、FT3、FT4、TgAb、TPOAb各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 不同血清25-羥維生素分組者甲狀腺功能及臨床指標(biāo)比較

25(OH)D：25(OH)vitamin D；BMI：body mass index；PTH：parathyroid hormone；FPG：fasting plasma glucose；HbA1c：glycosylate hemoglobin；Ca：calcium；P：phosphorus；ALP：alkaline phosphatase；TSH：thyroid stimulating hormone；FT3：free triiodothyronine；FT4：free thyroxine；TgAb：thyroglobulin antibody；TPOAb：thyroperoxidase antibody;*P<0.05,**P<0.01vsnormal group.

2.3 血清25-羥維生素D與甲狀腺功能、臨床指標(biāo)線性回歸分析

以初診的2型糖尿病病人的血清25(OH)D為因變量，以性別、年齡、吸煙、BMI、PTH、HbA1c、SBP、DBP、Ca、P、LDL-C、HDL-C、TSH、FT3、FT4、C-P為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，決定系數(shù)R2值為0.518,，結(jié)果顯示性別、年齡、吸煙、HbA1c、TSH與血清25(OH)D呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；Ca、PTH與血清25(OH)D呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見表3。

表3 血清25(OH)D與甲狀腺功能、臨床指標(biāo)多元線性回歸分析

25(OH)D：25(OH)vitamin D；PTH：parathyroid hormone；HbA1c：glycosylate hemoglobin；Ca：calcium；TSH：thyroid stimulating hormone.

3 討論

糖尿病和甲狀腺疾病是最常見的內(nèi)分泌疾病，國(guó)內(nèi)外多個(gè)研究[6-8]均顯示在2型糖尿病病人中甲狀腺功能異常發(fā)病率為8.4%～36.1%，尤其是在老年住院病人中高達(dá)40%[9]。2型糖尿病病人中甲狀腺功能異常表現(xiàn)不同，導(dǎo)致這種不一致可能與年齡、性別、病程、環(huán)境有關(guān)，最可能的機(jī)制是遺傳基因表達(dá)的不同及甲狀腺激素對(duì)胰島素分泌和胰島素抵抗的影響不同[9-10]。維生素D受體(vitamin D receptor，VDR)廣泛分布，在胰腺、甲狀腺、垂體、心臟、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)等都有分布[11]。維生素D不僅對(duì)胰島β細(xì)胞具有保護(hù)作用，改善胰島素抵抗，而且可緩解免疫炎性反應(yīng)[11-13]。本研究分析了初診2型糖尿病病人維生素D濃度與甲狀腺功能及臨床指標(biāo)的相關(guān)性。

人體中血清維生素D濃度通常與戶外皮膚日照時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)，尤其在北方，季節(jié)決定了人們?cè)趹敉饣顒?dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短，因此季節(jié)是影響維生素D濃度的重要因素，本研究對(duì)血清25(OH)D濃度進(jìn)行了各季節(jié)分布的分組比較，結(jié)果顯示本研究所選取的初診的2型糖尿病人群血清25(OH)D濃度在春夏秋冬各季節(jié)的構(gòu)成比在分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明本研究分組數(shù)據(jù)在季節(jié)構(gòu)成比上具有可比性。

本研究結(jié)果顯示，TSH與血清25(OH)D呈負(fù)相關(guān)，提示初診2型糖尿病病人血清25(OH)D缺乏與TSH濃度升高有關(guān)。甲狀腺上廣泛分布VDR，維生素D作用于甲狀腺可能的機(jī)制是TSH大部分是通過G蛋白、腺苷酸環(huán)化酶cAMP系統(tǒng)對(duì)甲狀腺細(xì)胞作用的，而此過程受到細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的影響，維生素D缺乏時(shí)鈣離子通道關(guān)閉，影響了TSH的信號(hào)通路[14]，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞對(duì)碘的攝取和利用下降[3,14]。國(guó)外研究[15]顯示維生素D缺乏與甲狀腺功能減退有明顯的相關(guān)性，甲狀腺功能減退病人比健康對(duì)照組中血清維生素D及血Ca濃度更低。另外Meta分析研究[16]指出VDR調(diào)節(jié)基因的多態(tài)性與自身免疫性甲狀腺疾病(autoimmune thyroid disease，AITD)顯著相關(guān)；維生素D缺乏的個(gè)體其自身免疫性甲狀腺疾病更容易發(fā)展，意味著維生素D缺乏在AITD的病變中扮演了重要角色，但是本研究顯示初診2型糖尿病病人血清25(OH)D濃度與甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺過氧化物酶抗體無相關(guān)性。

本研究結(jié)果顯示，隨著血清25(OH)D濃度的降低，HbA1c逐漸增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)多元線性回歸顯示HbA1c與血清25(OH)D呈負(fù)相關(guān)，提示維生素D對(duì)胰島β細(xì)胞具有保護(hù)作用，可以預(yù)防糖尿病的發(fā)生；而維生素D的缺乏則增加了糖尿病的發(fā)生及血糖的控制風(fēng)險(xiǎn)[2]。國(guó)內(nèi)外研究顯示維生素D可通過多種途徑調(diào)節(jié)胰島素分泌，改善胰島素抵抗：①在胰島β細(xì)胞上存在VDR，維生素D可以通過調(diào)節(jié)胰島β細(xì)胞內(nèi)的VDR以及誘導(dǎo)胰腺組織中維生素D依賴的鈣結(jié)合蛋白(Vitamin D-binding Protein，DBP)直接促進(jìn)胰島β細(xì)胞合成和分泌胰島素，同時(shí)改善胰島素抵抗[12-13]。②維生素D能夠直接激活過氧化物酶體增生物活化受體δ,調(diào)節(jié)骨骼肌和脂肪組織中的脂肪酸代謝,減少外周組織的胰島素抵抗[12]。③維生素D可通過調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鈣離子的濃度,從而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素，調(diào)節(jié)胰島素敏感性[12,17-19]。

本研究結(jié)果顯示女性、高齡是初診2型糖尿病病人血清25(OH)D缺乏的危險(xiǎn)因素。結(jié)論與國(guó)外研究[11]一致，可能與女性及高齡人群皮膚在日光下暴露時(shí)間短、程度低及生活方式、飲食等因素有關(guān)，這類糖尿病病人維生素D更易缺乏。另外國(guó)外動(dòng)物研究[20]提示吸煙是血清25(OH)D缺乏的危險(xiǎn)因素，長(zhǎng)期吸煙可以抑制組織中維生素D局部的抗炎性，導(dǎo)致肺功能下降。

綜上，初診2型糖尿病病人血清維生素D缺乏與甲狀腺功能TSH升高有關(guān)，同時(shí)維生素D的缺乏增加了糖尿病的發(fā)生及血糖的控制風(fēng)險(xiǎn)。故在臨床中診治2型糖尿病及甲狀腺功能減退時(shí)應(yīng)考慮血清維生素D濃度的影響，對(duì)防治糖尿病、甲狀腺疾病有積極意義。

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編輯 孫超淵

Correlation between serum vitamin D level and thyroid function and clinical characteristics in the newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus patients

Cui Limei1*, Liu Cuiping1, Fu Hanjing2, Yan Yehua1, Zheng Xiaomin1, Tao Jing1, Feng Jianping2,3, Yuan Mingxia2,3, Yang Jinkui2,3

(1.DepartmentofEndocrinology，BeijingChuiyangliuHospital,Beijing100022,China; 2.DepartmentofEndocrinology，BeijingTongrenHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100730,China; 3.BeijingKeyLaboratoryofDiabetesResearchandCare,Beijing100730,China)

Objective To observe relation between serum vitamin D level and thyroid function, clinical characteristics in the newly-diagnosed type 2 diabetes mellitus(T2DM) patients．Methods A total of 239 patients with the newly-diagnosed T2DM were selected in Department of Endocrinology, Beijing Chuiyangliu Hospital from May 2015 to October 2016. According to serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] level, these patients were divided into four groups：normal group ≥30 ng/mL, insufficiency group 20 ng/mL≤25(OH)D<30 ng/mL, deficiency group 10 ng/mL≤25(OH)D<20 ng/mL and severe deficiency group<10 ng/mL. Clinical characteristics and thyroid function were compared in these groups．Results The incidence of serum 25(OH)D deficiency was 56.9% in the newly-diagnosed T2DM group．There were significant differences in age, glycosylated hemoglobin (HbA1c), thyroid stimulating hormone (TSH) in these groups (P<0.05)．The linear regression analysis showed that serum calcium (Ca), parathyroid hormone (PTH) were positively correlated with serum 25(OH)D (P<0.05), but gender, age, smoking, HbA1c, TSH were negatively correlated with serum 25(OH)D (P<0.05)．Conclusion Female, age, smoke, HbA1c, TSH are important risk factors for deficiency of serum 25(OH)D in the newly-diagnosed T2DM patients．

type 2 diabetes mellitus; vitamin D; thyroid function; thyroid stimulating hormone

國(guó)家自然科學(xué)基金(81370946, 81400824, 81300726)，北京市自然科學(xué)基金(7131005)。This study was supported by National Natural Science Foundation of China (81370946, 81400824, 81300726 )， Natural Science Foundation of Beijing (7131005).

時(shí)間：2017-04-13 20∶02

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.2002.046.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.005]

R58

2017-01-20)

*Corresponding author， E-mail：clm812@163.com