羅春蕊，趙曉南，寧德明，李 多，徐 聞

云南省首例人感染H9N2禽流感病例發(fā)現(xiàn)與應(yīng)對

羅春蕊，趙曉南，寧德明，李 多，徐 聞

目的 對云南省流感監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的首例人感染H9N2禽流感病例進(jìn)行調(diào)查分析，為進(jìn)一步防治人禽流感疫情提供科學(xué)依據(jù)。方法 對患者、密切接觸者和活禽市場開展流行病學(xué)調(diào)查，并采集病例呼吸道標(biāo)本和外環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測分析。結(jié)果 病例有活禽市場暴露史，標(biāo)本禽流感病毒核酸陽性結(jié)果表明，該病例為人感染H9N2禽流感確診病例，未出現(xiàn)二代病例。病例暴露的活禽市場環(huán)境中存在大量禽流感病毒。結(jié)論 醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)流感樣病例監(jiān)測和不明原因肺炎監(jiān)測是及時(shí)發(fā)現(xiàn)人禽流感病例的重要手段?；钋萁灰资袌龆ㄆ谙九c休市是降低感染率的關(guān)鍵措施。

流感監(jiān)測；人感染H9N2禽流感病例；流行病學(xué)調(diào)查；禽流感病毒核酸檢測；疫情處置

人禽流感是由人感染禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。禽流感病毒根據(jù)致病性的不同, 可分為高致病性禽流感病毒和低致病性禽流感病毒。以H5、H7為代表的高致病性禽流感的特點(diǎn)是發(fā)病急、傳播快、發(fā)病率和病死率高。以H9為代表的低致病性禽流感的流行特點(diǎn)是分布廣泛, 發(fā)病率和致死率低。云南省繼2015年發(fā)現(xiàn)首例人感染高致病性H5N6禽流感病例[1]后，進(jìn)一步加強(qiáng)了流感監(jiān)測和不明原因肺炎監(jiān)測工作。2016年8月，某醫(yī)院在流感監(jiān)測中，發(fā)現(xiàn)首例人感染H9N2禽流感病例。本文對該病例的調(diào)查情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 診斷、報(bào)告標(biāo)準(zhǔn) 按照國家衛(wèi)生部《全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案》(2013版)、《人禽流感診療方案》(2008版)開展人禽流感病例的監(jiān)測、報(bào)告和診斷工作。

1.2 流行病學(xué)調(diào)查 按照國家衛(wèi)生部《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》(2006版)進(jìn)行現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查。通過面訪病例、家屬、接診醫(yī)生以及查閱門診病歷等方式，了解病例的發(fā)病經(jīng)過、禽類接觸史、診療經(jīng)過、臨床表現(xiàn)等資料，確定密切接觸者并實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察，對周圍環(huán)境進(jìn)行現(xiàn)場環(huán)境學(xué)調(diào)查和采樣檢測。

1.3 標(biāo)本采集和檢測 采集病例的呼吸道標(biāo)本、可疑暴露場所外環(huán)境標(biāo)本等，采用熒光定量PCR(real-time PCR)方法進(jìn)行病毒核酸檢測；所用檢測試劑均由中國疾病預(yù)防控制中心提供；經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心檢出的核酸陽性標(biāo)本，送至中國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行復(fù)核。

1.4 資料分析 采用描述性分析方法進(jìn)行流行病學(xué)資料分析，運(yùn)用Excel 2007軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 病例基本信息 男性，9月齡，散居兒童，家住云南省紅河州蒙自市。無基礎(chǔ)性疾病和遺傳性疾病，患病前體健。

2.1.2 病例發(fā)病和診療過程 患兒于2016年8月7日晚出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，其父母于8月8日帶其到當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院兒科門診就診，經(jīng)測體溫38.1 ℃，肺部聽診無異常，血常規(guī)檢測無異常(WBC: 11.82×109/L, N: 33%, L: 57%)。結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)，診斷為上呼吸道感染。因其符合流感樣病例采樣標(biāo)準(zhǔn)，接診醫(yī)生采集其咽拭標(biāo)本，送至紅河州疾病預(yù)防控制中心開展檢測，同時(shí)給予口服癥狀緩解藥物(小兒氨酚黃那敏顆粒)，囑患兒父母帶其回家服藥治療，3 d后復(fù)診。8月12日，患兒復(fù)診時(shí)病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫37 ℃，發(fā)熱、咳嗽等癥狀消失，肺部聽診無異常，血常規(guī)檢測無異常(WBC: 11.91×109/L, N: 35%, L: 56%)，無合并癥發(fā)生。

2.1.3 病例暴露情況 患兒家距離蒙自市九龍農(nóng)貿(mào)市場僅有50 m?；純汗灿?名家屬，分別為其父、母、外婆和哥哥。父親和外婆在九龍農(nóng)貿(mào)市場從事活禽銷售，從事該職業(yè)10余年，每日交易活禽達(dá)數(shù)十只，工作中無個(gè)人防護(hù)措施，交易的活禽為蒙自市周邊的養(yǎng)殖場收購而來。患兒母親居家?guī)Ш⒆?，曾在患兒發(fā)病前3 d帶其到過農(nóng)貿(mào)市場活禽銷售點(diǎn)，并短暫停留。

2.1.4 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察結(jié)果 8月8—14日，患兒的5位密切接觸者(4位家屬和1位接診醫(yī)生)均未出現(xiàn)流感樣癥狀。

2.2 標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測

2.2.1 病例標(biāo)本檢測和復(fù)核 2016年8月8日，患兒就診醫(yī)院采集患兒咽拭子標(biāo)本。8月12日，紅河州疾病預(yù)防控制中心按照流感監(jiān)測標(biāo)本的檢測程序?qū)Σ±龢?biāo)本開展檢測，結(jié)果為人感染H9禽流感核酸標(biāo)本陽性。8月13日，經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心復(fù)核為人禽流感病毒H9N2亞型核酸標(biāo)本陽性。8月17日，中國疾病預(yù)防控制中心復(fù)核結(jié)果與云南省疾病預(yù)防控制中心檢測結(jié)果一致，確診為云南省首例人感染H9N2禽流感病例。

2.2.2 禽流感環(huán)境溯源調(diào)查 8月14日，紅河州疾病預(yù)防控制中心開展了禽流感應(yīng)急監(jiān)測。共采集蒙自市15個(gè)農(nóng)貿(mào)市場的57份環(huán)境標(biāo)本，包括籠具拭子、案板拭子、禽類糞便、清洗禽類污水和禽類飲水五類標(biāo)本，檢出禽流感病毒核酸陽性標(biāo)本33份，標(biāo)本陽性率58%。12個(gè)農(nóng)貿(mào)市場所采標(biāo)本檢出禽流感陽性，市場陽性率80%。詳見表1。

2.3 防控措施 因疫情發(fā)生時(shí)，國家相關(guān)機(jī)構(gòu)還未發(fā)布H9等低致病性禽流感的應(yīng)急預(yù)案，所以按照2006年國家衛(wèi)生部發(fā)布的《人感染高致病性禽流感應(yīng)急預(yù)案》，采取以下防控措施：1)政府主導(dǎo)、信息互通、部門聯(lián)動、齊抓共管，科學(xué)、有序、有度、有效扎實(shí)開展疫情防控工作。2)積極組織專家會診，及時(shí)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。3)對病例進(jìn)行積極治療，對密切接觸者開展7天醫(yī)學(xué)觀察。4)強(qiáng)化流感/禽流感、不明原因肺炎病例監(jiān)測，對蒙自市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展為期2周的強(qiáng)化監(jiān)測。5)開展活禽交易市場外環(huán)境應(yīng)急監(jiān)測，及時(shí)掌握外環(huán)境中禽流感病毒的分布情況。6)強(qiáng)化源頭管控，消除傳染源。蒙自市城區(qū)活禽交易市場休市1周，對環(huán)境進(jìn)行徹底整治、消毒，消毒48 h后采集環(huán)境標(biāo)本，由紅河州疾病預(yù)防控制中心采用中國疾病預(yù)防控制中心提供的檢測試劑，采用熒光定量PCR方法進(jìn)行禽流感病毒核酸檢測，連續(xù)2次病毒核酸陰性，方可復(fù)市。7)大力開展城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生綜合整治。特別是活禽交易市場應(yīng)建立長效管理機(jī)制，必須做到一日一清洗、一周一消毒、一月一休市。8)加強(qiáng)疫情信息發(fā)布管控，維護(hù)社會穩(wěn)定。9)加強(qiáng)健康教育，利用多個(gè)平臺進(jìn)行疫情防控知識宣傳，提高群眾的自我防護(hù)意識。

表1 禽流感環(huán)境標(biāo)本采集和檢測統(tǒng)計(jì)表

Tab.1 Collection and detection of environment samples of avian influenza

監(jiān)測點(diǎn)Surveillancesite標(biāo)本種類*Sample標(biāo)本數(shù)量(份)No.ofsample陽性標(biāo)本No,ofpositive九龍農(nóng)貿(mào)市場①②③④⑤17H9N2(9份)H5N1+H9N2(4份)H5N1(1份)H1N1+H9N2(1份)起龍農(nóng)貿(mào)市場①③⑤3H9N2(1份)鑫龍農(nóng)貿(mào)市場①②③⑤4通A未分型(1份)新安所農(nóng)貿(mào)市場①③④3通A未分型(1份)興裕農(nóng)貿(mào)市場①②④3H9N2(1份)老農(nóng)貿(mào)市場①②④3H9N2(3份)東村農(nóng)貿(mào)市場②④2H9N2(2份)北門農(nóng)貿(mào)市場②④2H9N2(2份)太原農(nóng)貿(mào)市場①③④3H9N2(2份)文萃農(nóng)貿(mào)市場④2—華美農(nóng)貿(mào)市場④2H9N2(2份)云海農(nóng)貿(mào)市場③④3H9N2(1份)草壩農(nóng)貿(mào)市場③④3—老監(jiān)管站③④3H9N2(2份)屠宰場②④4—總計(jì)—57—

注：標(biāo)本種類：①籠具拭子；②案板拭子；③糞便標(biāo)本；④清洗禽類污水；⑤禽類飲水

3 討 論

由于人感染禽流感具有起病急、病死率高等特點(diǎn)，病毒可能通過基因變異或重組，造成人際間傳播等危害，而引起廣泛關(guān)注[2]。

實(shí)驗(yàn)室資料證實(shí)，目前部分H9N2禽流感毒株的基因片段與H5N1的同源性很高，而且H9N2病毒可與H1N1病毒發(fā)生重組[3]，病毒的復(fù)制能力進(jìn)一步增強(qiáng)的可能。

本病例為云南省首例人感染H9N2禽流感確診病例，也是我國內(nèi)地報(bào)告的人感染H9N2禽流感病例中年齡較小的1例。根據(jù)我國“突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)”提供數(shù)據(jù)，截至2017年1月，我國內(nèi)地共報(bào)告人感染H9N2禽流感病例21例，其中死亡1例。①發(fā)病時(shí)間分別為春季1例、夏季6例、秋季8例和冬季6例，發(fā)病季節(jié)高峰不明顯。②病例分布在10個(gè)省份；男性11例，女性10例；年齡范圍為7月-84歲；③17例為輕癥病例(14例表現(xiàn)為流感樣癥狀，3例表現(xiàn)為肺炎)，1例死亡病例患有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病；④16例(76.19%)通過流感樣病例常規(guī)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)；⑤11例發(fā)病前有活禽市場或活禽環(huán)境暴露史，8例無明確活禽相關(guān)暴露史，2例暴露史不詳。

禽流感病毒對熱不穩(wěn)定，對低溫抵抗力較強(qiáng)。65 ℃、30 min可被滅活，在4 ℃中可存活35 d，-70 ℃可長期保存。對紫外線照射較敏感，在禽糞便表面，常溫下陽光照射數(shù)小時(shí)就可滅活[4]。2016年7月底至8月中旬，蒙自市一直持續(xù)陰雨天氣，較往年同期環(huán)境濕度增大，氣溫降低，紫外線減弱，在一定程度上為禽流感病毒在環(huán)境中的存活和傳播提供了有利的客觀條件。

對本例病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病例暴露于活禽市場和接觸活禽銷售、屠宰人員的機(jī)會和頻度均較大。禽流感環(huán)境學(xué)溯源調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，在病例家屬從事活禽銷售和屠宰的九龍農(nóng)貿(mào)市場內(nèi)，檢出大量H9N2等亞型禽流感陽性標(biāo)本。初步推測病例所處的生活環(huán)境中，禽類感染和外環(huán)境污染情況較嚴(yán)重，病例暴露于污染環(huán)境后感染發(fā)病的可能性較大。

人禽流感病毒有可能以3種方式傳播[5]：1)禽-人傳播，直接密切接觸感染禽流感病毒的禽類是人類感染的主要方式；2)環(huán)境-人傳播，密切接觸禽類的分泌物、排泄物和受病毒污染的水感染；3)人-人傳播，目前仍缺乏直接而有力的證據(jù)。本例患兒H9N2禽流感病毒核酸陽性；有活禽市場暴露史；活禽市場環(huán)境標(biāo)本中檢出H9N2禽流感病毒核酸陽性，提示禽流感病毒可能從活禽市場傳染到人。所有密切接觸者均未出現(xiàn)流感樣癥狀，提示該病毒傳染力仍然非常有限，因此未出現(xiàn)人傳人現(xiàn)象。

H9N2禽流感病毒毒力較弱，大多數(shù)人感染H9N2禽流感病例的臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)為輕微流感樣癥狀或肺炎癥狀[6]。截至目前，全國大部分H9N2人禽流感病例(16/21)是通過流感樣病例常規(guī)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員人禽流感診療技術(shù)培訓(xùn)，提高對有禽類接觸史的流感樣病例的排查能力，強(qiáng)化其報(bào)告意識，切實(shí)加強(qiáng)流感監(jiān)測和不明原因肺炎監(jiān)測，使人禽流感監(jiān)測關(guān)口前移，做到病例的早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷和早治療，降低病死率。

相關(guān)研究表明，活禽市場外環(huán)境存在一定的禽流感病毒污染，可能與活禽攤檔不同種類禽類交叉污染、不同批次禽類持續(xù)疊加污染有關(guān)[7]。定期休市，同時(shí)開展有效消毒措施，可減少外環(huán)境中禽流感病毒的污染，降低人感染禽流感的風(fēng)險(xiǎn)[8]。綜合考慮我國活禽交易文化的影響和關(guān)閉活禽市場造成的經(jīng)濟(jì)損失，有必要開展動態(tài)評估不同活禽市場管理措施對外環(huán)境病毒污染情況的影響，從而為政府調(diào)整活禽市場管理措施提供理論依據(jù)。

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Discovery and response of the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China

LUO Chun-rui, ZHAO Xiao-nan, NING De-ming, LI Duo, XU Wen

(CenterforDiseaseControlandPreventionofYunnanProvince,Kunming650022,China)

We investigated and analyzed the first case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus in Yunnan Province, China, so as to provide a better basis for preventing and controlling human infections with viruses of animal origin in the future. We carried out the field epidemiological survey among the patient, close contacts and the live poultry markets, detected and analyzed the samples from patient and the outdoor environment. Results showed that the 9-month-old boy was a case of human infection with avian influenza A(H9N2) virus with the history of live poultry markets exposure and the results of nucleic acid detection and virus isolation. There was a lot of contamination of the avian influenza virus in the live poultry markets. The second generation cases have not occurred. The monitoring of pneumonia of unknown etiology and influenza-like cases in medical institutions is the important means to find timely cases of human infected with avian influenza. Regular disinfection and closing-down of live poultry markets are key measures to reduce the exposure opportunity.

influenza surveillance; human case of A(H9N2) virus infection; epidemiological survey; avian influenza virus nucleic acid detection; disposal of epidemic situation Corresponding author: Xu Wen, Email: yncdcxuwen@sohu.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.009

徐 聞，Email:yncdcxuwen@sohu.com

云南省疾病預(yù)防控制中心，昆明 650022

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0241-04

2016-09-13 編輯：林丹