陳榮莉+屈娟紅

摘要：目的 觀察無(wú)痛結(jié)腸鏡下氬離子凝固術(shù)（APC）治療結(jié)腸息肉在臨床中的使用效果。方法 選擇臨床結(jié)腸息肉患者100例在無(wú)痛結(jié)腸鏡下進(jìn)行APC治療，并觀察治療后效果及并發(fā)癥，在1個(gè)月后到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。結(jié)果 有100例患者在治療時(shí)共摘除/灼除息肉214枚。用電凝刀切摘除直徑>1 cm的結(jié)腸息肉42枚，用APC燒灼直徑<1 cm的殘余息肉165枚。1個(gè)月后復(fù)查腸鏡沒(méi)有看到息肉樣增生，發(fā)現(xiàn)黏膜充血水腫癥狀的有1例直徑>1 cm的廣基或帶蒂息肉，然后給予APC進(jìn)行治療。APC治療中出現(xiàn)5例局部疼痛，12例腹脹，持續(xù)時(shí)間1 h～3 d，沒(méi)有消化道出血和穿孔等并發(fā)癥。結(jié)論 無(wú)痛腸鏡下使用APC治療結(jié)腸息肉是安全有效的，有迅速、高效的效果，還可以減輕患者的痛苦，方便在臨床中廣泛應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：氬離子凝固術(shù)；分析；息肉；無(wú)痛；護(hù)理

氬離子凝固術(shù)（APC）是一種電凝固的方法，經(jīng)過(guò)離子化氣將高頻能量傳輸給靶組織，該組織的表面可以有效凝固，起到止血和破壞組織的效果。隨著現(xiàn)在人民的生活越來(lái)越好，結(jié)腸息肉患者越來(lái)越多，在臨床中非常常見(jiàn)。2015年3月～2016年3月我們采用無(wú)痛腸鏡治療結(jié)腸單發(fā)及多發(fā)息肉，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料及方法

1.1一般資料 選取腸息肉患者100例均都經(jīng)過(guò)腸鏡檢查，在活組織細(xì)胞學(xué)診斷后在醫(yī)院接受治療，其中女32例，男68例，年齡20～82歲，平均年齡（50±30）歲。其中，多發(fā)性結(jié)腸息肉者42例，共379枚，臨床表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹痛、便秘和便血等。APC治療的禁忌證：出現(xiàn)大出血伴休克，或者消化道積滿血液；合并急性或慢性心肌缺血、嚴(yán)重心律失常等。

1.2儀器設(shè)備 電子腸鏡（OLYMPUS JZFXQ-260）、氬氣刀、高頻電凝器、圈套器及活檢鉗、監(jiān)護(hù)儀。

1.3方法 手術(shù)前禁食水4 h，進(jìn)行清潔腸道準(zhǔn)備，給予心電、血常規(guī)、凝血四項(xiàng)等檢查。治療前先檢測(cè)氬氣刀裝置，正常方可使用。高頻電刀功率為40 W，氬氣流量為2 L/min。在使用時(shí)把中性電極板固定在患者小腿肌肉多處，附件和腳踏板，同時(shí)把氬氣的鋼瓶閥門打開(kāi)。在電子腸鏡下，經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡活檢孔道把氬離子噴射導(dǎo)管插入至病灶上方3～5 mm，以1～2 s/次進(jìn)行氬離子凝固治療。氬離子凝固治療會(huì)出現(xiàn)病灶黏膜平坦或略凹，表面顏色變?yōu)榘咨蛏铧S色。病灶大小及治療效果決定噴凝次數(shù)，一般都以整個(gè)病灶凝固為止。退出鏡子前，檢查病灶處理是否完全、局部黏膜是否腫脹，黏膜下是否氣腫、出血等。切除下的息肉標(biāo)本，及時(shí)進(jìn)行病理檢查。息肉直徑>1 cm的需使用圈套器電凝刀切摘除，然后將殘余病灶用APC燒灼。要觀察后期治療效果及并發(fā)癥，復(fù)查定于1個(gè)月后。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1部分患者及家屬存在緊張、焦慮等不良心理反應(yīng)，屬正常。對(duì)于這種情況，護(hù)士需要區(qū)分患者的不同情況，有針對(duì)性的與患者及其家屬深入交流溝通，并結(jié)合APC治療的機(jī)制、特點(diǎn)、優(yōu)點(diǎn)和成功案例，使患者切身了解到該治療的安全性及可靠性。嚴(yán)格根據(jù)無(wú)痛檢查的各項(xiàng)要求，提交檢查申請(qǐng)單后，由專人負(fù)責(zé)給患者介紹鏡室的環(huán)境和腸道準(zhǔn)備的注意事項(xiàng)，讓患者認(rèn)真閱讀內(nèi)窺鏡中心宣傳手冊(cè)和關(guān)于靜脈麻醉結(jié)腸鏡檢查的方法及安全性。結(jié)合情況，護(hù)士要給患者進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)，明確檢查目的、注意事項(xiàng)、介紹無(wú)痛檢查的靜脈麻醉方法等等。通過(guò)心理護(hù)理方法，減輕患者對(duì)病情的緊張、恐懼心理，營(yíng)造和諧的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)患者的耐受能力，使患者有一定的應(yīng)對(duì)心理來(lái)做檢查，確保檢查的圓滿。

2.1.2飲食護(hù)理 檢查前3 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食，前1 d晚餐不能進(jìn)食難以消化的食物，可進(jìn)半流質(zhì)食物，22點(diǎn)后禁食。

2.1.3腸道準(zhǔn)備時(shí)不能用甘露醇液，我院常用的是復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)口服溶液，需要患者在檢查當(dāng)日4點(diǎn)開(kāi)始喝瀉藥，復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)口服溶液共24包另加3000 ml溫開(kāi)水?dāng)噭虿⒈M快在3～4 h內(nèi)服完，排出清水后為止。護(hù)士事先要向患者交代清楚有關(guān)注意事項(xiàng)及配合一些有效的辦法，例如鼓勵(lì)患者慢走，揉腹以加快胃腸蠕動(dòng)，已將水分排入腸道。要考慮患者服藥完畢后仍未排便者，是否有腸梗阻、急性胃擴(kuò)張、嘔吐等癥狀，須立即告知醫(yī)生進(jìn)行處理。腹瀉次數(shù)多時(shí)伴有乏力、心悸、頭暈等癥狀的要及時(shí)終止，上廁所時(shí)交代注意安全，避免跌傷。糖尿病患者還要預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間禁食而出現(xiàn)的低血糖現(xiàn)象，必要時(shí)須靜脈補(bǔ)液并監(jiān)測(cè)血糖變化。

2.1.4其他護(hù)理 ①簽訂結(jié)腸鏡檢查手術(shù)同意書(shū)；②帶備近期心電圖的報(bào)告書(shū)，對(duì)有心臟病或心電圖異常的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎或不做該項(xiàng)目檢查；③檢查當(dāng)天留家屬陪伴；④手術(shù)前測(cè)試出生命體征有異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；⑤術(shù)前的常規(guī)檢查，如凝血常規(guī)、血常規(guī)、乙肝表面抗原及丙肝的篩選檢查等；⑥靜脈通道的建立。

2.2術(shù)中護(hù)理 患者通常處于左側(cè)臥位，對(duì)體弱及患有慢性疾病的患者術(shù)中予以血氧飽和度監(jiān)測(cè)及心電監(jiān)護(hù)。麻醉前引導(dǎo)患者放松腹部，通常采用胸式深呼吸來(lái)緩解緊張情緒，積極配合麻醉師進(jìn)行靜脈麻醉。麻醉后觀察心電監(jiān)護(hù)儀的各項(xiàng)指標(biāo)。進(jìn)鏡或纖維鏡經(jīng)過(guò)腸道拐彎處時(shí)的操作動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免腸黏膜損傷。及時(shí)查看腹部情況，減少牽、拉、拽導(dǎo)致的不適。如心率、血壓的異常情況，此時(shí)立即停止治療查明原因并給予處理。護(hù)理人員配合醫(yī)生將噴射導(dǎo)管插入內(nèi)鏡活檢孔道并注意防止噴射導(dǎo)管彎曲打折。配合醫(yī)生把切除病灶部位都裝進(jìn)圈套器里。同時(shí)防止過(guò)度切除正常黏膜。手術(shù)中及時(shí)抽吸氣體以免影響觀察及引發(fā)腹部脹氣等。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1一般護(hù)理 術(shù)后患者置于平臥位，必要時(shí)采取低流量吸氧及心電監(jiān)護(hù)。APC治療后會(huì)因?yàn)轲つは律窠?jīng)叢受刺激或被凝固，胃腸道痙攣。加上胃酸、蛋白酶的作用部分患者可能出現(xiàn)腹痛、腹脹及嘔吐癥狀。因此，應(yīng)觀察患者腹痛和腹脹的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間并隨時(shí)做好記錄。關(guān)心照顧患者，及時(shí)向患者解釋所出現(xiàn)不適的原因，解除患者的焦慮不安情緒。如腹脹時(shí)可指導(dǎo)患者坐起哈氣，亦可進(jìn)行腹部按摩促進(jìn)腸道氣體排出，促使癥狀緩解。對(duì)腹痛、腹脹明顯者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。密切觀察血壓、脈搏、血氧飽和度，以防創(chuàng)面出血。觀察排泄物性狀、顏色，囑患者絕對(duì)臥床休息，不要用力排便。

2.3.2飲食及藥物指導(dǎo) 一般術(shù)后6 h內(nèi)禁食。6 h后若沒(méi)有腹痛及出血癥狀，可逐漸進(jìn)行溫?zé)岬臒o(wú)渣飲食、半流質(zhì)飲食。不要進(jìn)食粗纖維和生冷刺激食物，遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗炎、止血藥物治療，對(duì)無(wú)出血和腹痛者均可停止用藥。

2.3.3出院指導(dǎo) 術(shù)后一般1 w避免進(jìn)行體力勞動(dòng)，宜進(jìn)易消化食物，不要進(jìn)食辛辣、刺激性食物，忌煙、酒等，保證充足睡眠，保持好的情緒。1 w后等病檢的結(jié)果并視情給予相應(yīng)處理。出院后進(jìn)行臨床隨訪，3個(gè)月內(nèi)需復(fù)查腸鏡。

3 討論

APC通過(guò)氬氣離子化將能量經(jīng)探頭傳遞至組織表面，達(dá)到組織凝固清除病變組織的目的，為消化道增殖性病變的治療提供了一種簡(jiǎn)便、有效、安全的治療方法。通過(guò)患者經(jīng)無(wú)痛腸鏡氬離子凝固術(shù)治療的觀察和護(hù)理體會(huì)到，術(shù)前好的心理護(hù)理和準(zhǔn)備、術(shù)中的密切配合、術(shù)后病情的觀察、嚴(yán)格飲食管理及規(guī)范的健康指導(dǎo)，是該項(xiàng)治療取得成功的重要保障。

目前對(duì)大腸息肉的處理原則是一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即行內(nèi)鏡下摘除。已經(jīng)證實(shí)，大多數(shù)大腸癌是由息肉惡變而來(lái)，腺瘤性息肉屬癌前病變已被公認(rèn)。出血、穿孔現(xiàn)象是鏡下切除息肉的主要并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道出血率為0.2%～0.3%，穿孔率0.5%～3%，內(nèi)鏡下氬氣刀對(duì)息肉病灶的處置有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，尤其適合較小的、廣基的息肉或腺瘤，較大的息肉可先經(jīng)圈套器圈套切除后再用APC治療。治療的優(yōu)點(diǎn)是凝固深度的自限性，由于組織被凝固后形成高阻抗的薄層，氬離子氣將自動(dòng)轉(zhuǎn)向阻抗低的未凝固區(qū)，這一效應(yīng)使得APC的凝固效果具有相對(duì)均勻，不易破壞深層組織的特點(diǎn)，一般不引起穿孔，其次是氬離子束可以自動(dòng)導(dǎo)向需治療的組織表面，方向靈活。APC治療后，因粘膜下神經(jīng)叢受刺激或被凝固，胃腸道痙攣，加上胃酸、蛋白酶的作用，部分患者可出現(xiàn)腹痛、腹脹及嘔吐癥狀，不必處理可自行緩解。為避免穿孔，術(shù)后要盡量抽盡腸內(nèi)積氣。術(shù)后應(yīng)臥床休息1～3 d，進(jìn)流質(zhì)或少渣飲食3～5 d?；颊咦≡? w，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)延遲性出血和腸穿孔。一旦發(fā)生延遲性出血應(yīng)及時(shí)再次鏡下止血或者手術(shù)治療。經(jīng)研究顯示，APC術(shù)操作簡(jiǎn)便，易于掌握，且適應(yīng)證廣泛，無(wú)痛結(jié)腸鏡下APC治療結(jié)腸息肉安全有效，可作為廣基結(jié)腸息肉首選治療方法。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳云林，馮莉.氬離子血漿凝固術(shù)治療胃腸廣基扁平息肉和出血[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18（6）：325-327.

[2]趙嬋娟，楊曉梅，趙進(jìn)，等.747例結(jié)腸息肉電子結(jié)腸鏡下治療體會(huì)[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010（10）.

[3]閆紅林，管雷，牛春燕.氬氣刀與微波、高頻電刀治療大腸廣基息肉對(duì)比分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007（07）.

[4]東帥.結(jié)直腸息肉臨床特征及治療方式的研究[D].天津醫(yī)科大學(xué)，2013.

編輯/蔡睿琳