黃妙平+陳瑞玲

【摘要】 目的 探討危重幼兒彩超引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈行4Fr 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管臨床運(yùn)用。方法 3例危重腦外傷幼兒彩超引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈行4Fr PICC置管治療， 由取得PICC置管培訓(xùn)證護(hù)士進(jìn)行操作， 在取得家屬知情同意下進(jìn)行操作。置管后進(jìn)行X 線(xiàn)攝片， 確定導(dǎo)管尖端的位置在下腔靜脈， 采用正確的換藥方法和封管方法， 加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理。結(jié)果 3例患者的PICC留置時(shí)間為15～30 d， 穿刺后未出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥。結(jié)論 危重幼兒經(jīng)股靜脈行4Fr PICC置管， 能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路， 為危重幼兒搶救， 治療起到關(guān)鍵作用。

【關(guān)鍵詞】 幼兒；彩超引導(dǎo)；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管置管

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.08.049

在外周靜脈處置入中心靜脈導(dǎo)管， 其安全性與重復(fù)性得到顯著增強(qiáng)， 并且其還具有操作簡(jiǎn)單、導(dǎo)管滯留時(shí)間長(zhǎng)、護(hù)理方便等特點(diǎn)， 在很大程度上降低了患兒的并發(fā)癥發(fā)生率。目前， PICC已廣泛的應(yīng)用于臨床之上， 對(duì)于長(zhǎng)期輸液的患兒的來(lái)說(shuō)具有較好的作用[1， 2]。常規(guī)的PICC主要以頭靜脈、肘正中靜脈、貴要靜脈為主。重癥患者尤其是重癥幼兒患者， 在解剖生理性上具有較大的特殊性， 因此， 建立良好的靜脈通路對(duì)于重癥患兒來(lái)說(shuō)具有重要的意義。例如， 在上肢靜脈條件較差的患兒中， 可建立經(jīng)股靜脈PICC置管可到達(dá)下腔靜脈， 下靜脈屬于人體最大的靜脈， 其直徑較長(zhǎng)， 血流速度快， 藥物通過(guò)下靜脈輸送至全身， 能夠降低藥物對(duì)于血管壁的傷害， 減少患兒的不良[3-5]。本院對(duì)重癥幼兒開(kāi)展彩超引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈穿刺置人4Fr PICC置管于下腔靜脈， 取得了滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年1～12月在本院危重幼兒開(kāi)展彩超引導(dǎo)下經(jīng)股靜脈穿刺置人4Fr PICC導(dǎo)管于下腔靜脈， 有3例腦外傷伴休克幼兒， 分別年齡8個(gè)月、10個(gè)月、11個(gè)月。

1. 2 材料和儀器 選用深圳開(kāi)立科技有限公司生產(chǎn)的超聲彩色多普勒診斷儀進(jìn)行操作， 其他物品分別為：① PICC穿刺包（內(nèi)含無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌巾若干、洞巾、無(wú)菌止血帶、小剪刀、無(wú)菌敷貼、紗塊等） ；② 安爾碘1瓶；③ 巴德PICC導(dǎo)管；④75%酒精， 250 ml生理鹽水；⑤無(wú)菌無(wú)粉手套1付；⑥2%利多卡因5 ml；⑦無(wú)菌探查耦合劑1支， 無(wú)菌塑料套若干；⑧1 ml注射器1只， 20 ml注射器1只， 皮尺1條。

1. 3 方法 參與本次操作的所有人員均已取得相應(yīng)的資格證書(shū)， 能夠熟練的掌握相關(guān)儀器的操作， 對(duì)穿刺有著豐富的經(jīng)驗(yàn)， 醫(yī)護(hù)人員均嚴(yán)格按照無(wú)菌理念進(jìn)行所有操作， 并具備良好的心理素質(zhì)與道德修養(yǎng)。

在進(jìn)行操作前， 核對(duì)患兒的基本資料、檢查結(jié)果、醫(yī)囑內(nèi)容， 核實(shí)完畢后方可進(jìn)行操作。①了解患兒的詳細(xì)病情、凝血功能、血小板計(jì)數(shù)， 符合要求后進(jìn)行穿刺準(zhǔn)備；②安撫患兒家長(zhǎng)， 向其詳細(xì)講述股靜脈穿刺置人4Fr PICC置管的優(yōu)點(diǎn)， 以及可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥， 征得患兒家屬同意后， 讓其簽署知情同意書(shū)。

股靜脈穿刺置人4Fr PICC置管的具體操作步驟：尋找到患兒的血管， 將止血帶扎入患兒的腹股溝處， 血管超聲儀放置在方便查看的位置， 將超聲儀的探頭置入患兒的大腿內(nèi)側(cè)， 對(duì)股靜脈的血管橫切面進(jìn)行觀察， 找到適合進(jìn)行穿刺的部位， 做好標(biāo)記后進(jìn)行穿刺準(zhǔn)備。讓患兒取仰臥位， 充分暴露腹股溝， 護(hù)理人員需要將患兒的肢體固定住， 力度不宜太大以免患兒肢體產(chǎn)生淤青， 患兒最后的穿刺姿勢(shì)應(yīng)為“蛙狀位”， 這個(gè)姿勢(shì)能夠使穿刺側(cè)髖部外展， 便于穿刺的進(jìn)行。對(duì)穿刺部位擦拭一遍酒精， 三遍碘伏， 佩戴好無(wú)菌手套后使用生理鹽水進(jìn)行PICC導(dǎo)管的清洗， 根據(jù)患兒的實(shí)際情況選擇適合的導(dǎo)針器套件。進(jìn)行穿刺的醫(yī)師要協(xié)調(diào)好手、眼， 左手固定探頭， 右手持針進(jìn)入， 眼睛瞄準(zhǔn)顯示器， 進(jìn)針的最佳角度為30～45°， 若角度太大則會(huì)引起送管困難等情況， 當(dāng)顯示器顯示針刺入血管時(shí)， 需要立即停止進(jìn)針， 查看患兒的回血情況， 若無(wú)異常情況發(fā)生， 則穿刺成功[6-8]。將PICC導(dǎo)管置入患兒體內(nèi)， 成功置入后拍攝X線(xiàn)片， 明確管道及頭端的位置。

1. 4 PICC的觀察和維護(hù) ①患兒在進(jìn)行置管術(shù)后需要進(jìn)行無(wú)菌敷貼， 連續(xù)敷貼24 h， 并觀察患兒是否出現(xiàn)不良現(xiàn)象， 如滲血、潮濕、污染、破損等。若無(wú)異常情況發(fā)生， 則連續(xù)敷貼24 h后改為1周1次透明敷料。先用棉球浸濕乙醇， 在貼透明輔料的皮膚四周進(jìn)行擦拭， 由上而下的揭開(kāi)透明輔料， 防止導(dǎo)管被一并拉出[9-11]。②不能使用10 ml以下的注射器對(duì)患兒進(jìn)行封管或者給藥， 不然會(huì)使患兒的PICC導(dǎo)管發(fā)生斷裂等情況， 醫(yī)護(hù)人員及家屬也不能對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行大力的拉扯， 在給予患兒持續(xù)輸液時(shí)， 需要每隔12 h進(jìn)行生理鹽水沖管， 輸液結(jié)束后則給予患兒使用肝素鈉封管。在注射胃腸營(yíng)養(yǎng)液以及粘性較高的刺激性藥物時(shí)， 也均需要用生理鹽水進(jìn)行沖管。③輸液的接頭需要每周更換1次， 避免感染的發(fā)生， 醫(yī)護(hù)人員需要做好相應(yīng)的護(hù)理工作， 減少并發(fā)癥以及不良反應(yīng)的發(fā)生。④醫(yī)患人員發(fā)現(xiàn)輸液不暢或是導(dǎo)管發(fā)生堵塞時(shí)， 可用注射器取3 ml生理鹽水進(jìn)行緩慢的推注。⑤醫(yī)護(hù)人員在換班交接時(shí)， 需要先檢查好患兒的導(dǎo)管位置、流通性、固定情況等， 并認(rèn)真交接給下一位當(dāng)班的醫(yī)護(hù)人員。

2 結(jié)果

3例腦外傷患者PICC留置時(shí)間15～30 d， 穿刺后未出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥。

3 討論

近年來(lái)對(duì)于經(jīng)股靜脈行下腔靜脈置管的相關(guān)研究有許多， 綜合以往研究結(jié)果可知， 其風(fēng)險(xiǎn)低、操作簡(jiǎn)便等特點(diǎn)是有目共睹并達(dá)成共識(shí)的[12]。在患兒的股靜脈處進(jìn)行穿刺， 是因?yàn)楣伸o脈血管直徑較寬、靜脈瓣少， 一次性穿刺成功的幾率很大， 減少了患兒的痛苦。并且， 患兒的股靜脈周?chē)斯蓜?dòng)脈并無(wú)其他重要器官， 因此， 其安全性得到了極大的提升， 穿刺成功后置入導(dǎo)管， 藥物便能順利的輸入進(jìn)患兒體內(nèi)， 在并發(fā)癥的發(fā)生率上也得到了很大的降低。

對(duì)重癥患兒進(jìn)行股靜脈4Fr PICC置管術(shù)， 能夠在極短的時(shí)間內(nèi)建立血管通路， 并且在很大程度上保證了這個(gè)通路的安全性和有效性。重癥患兒可通過(guò)這個(gè)血管通路進(jìn)行藥物的輸送、營(yíng)養(yǎng)的輸送、血液的過(guò)濾， 對(duì)治愈患兒的病情有著重要的意義。在本文研究中， 給予3例重癥患兒進(jìn)行股靜脈4Fr PICC置管術(shù)， 并無(wú)其他并發(fā)癥的發(fā)生， 但股靜脈4Fr PICC置管術(shù)仍存在相關(guān)的并發(fā)癥， 如導(dǎo)管脫落、導(dǎo)管堵塞、感染等， 但多是因?yàn)槿狈ψo(hù)理和長(zhǎng)時(shí)間置留導(dǎo)管所致， 給予患者全面的護(hù)理則不會(huì)發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥[13]。醫(yī)護(hù)人員需要24 h對(duì)患兒的生命指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 并定時(shí)清理患兒的局部皮膚， 保持干燥。

綜上所述， 在重癥患兒的治療中， 使用股靜脈4Fr PICC置管術(shù)進(jìn)行搶救， 對(duì)患兒疾病的治愈有著積極的促進(jìn)作用。

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[收稿日期：2017-01-17]