摘要： 目的-調(diào)研西部邊疆省城市“1+1+1”分級診療模式實(shí)施狀況， 了解實(shí)施問題及難題，提出難題破解建議。方法-采用訪談、網(wǎng)絡(luò)調(diào)研和問卷調(diào)查定性、定量相結(jié)合的研究方法，隨機(jī)抽取云南、貴州、廣西三省的18家二、三級醫(yī)院、18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和600位社區(qū)居民三大層面對該模式相關(guān)實(shí)施的認(rèn)識及態(tài)度展開調(diào)查。結(jié)果-三大層面均歡迎該模式，但都認(rèn)為實(shí)施存有諸多難題。結(jié)論-建議加強(qiáng)該模式各個(gè)層面的水平與動力促進(jìn)機(jī)制及信譽(yù)形象宣傳建設(shè)，并予以靈活地分步實(shí)施；建議實(shí)施問題監(jiān)督暴光問責(zé)追究制和完善的補(bǔ)償制、以及家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)活力運(yùn)行機(jī)制及其專業(yè)水平評估。

Abstract： Objective： In order to study the status of implementation of West NWFP cities "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern； Understanding issues and challenges of implementation； Putting forward the solution to problems. Methods： Qualitative and quantitative research methods were used in this study. The main source of information from interview，network research and questionnaire survey. The method is to extract randomly three provinces' 18 hospitals， 18 community health service centers and 600 community residents to develop survey in Yunnan， Guizhou and Guangxi province so that we can learn of their recognition and attitude about the relevant implementation of this pattern. Results： Most of hospitals， community health service centers， community residents are welcomed to "1+1+1" classified diagnosis and treatment pattern， but they believe that there are many difficulties in the process of implementing. Conclusions： Suggesting improving the levels of medical service， building mechanism of power and prestige image construction. At the same time， we should implement flexibly step by step. Recommending the system for monitoring exposure and improve the compensation system as well as family doctors group dynamics mechanism and professional evaluation.

關(guān)鍵詞： 西部邊疆省城市；“1+1+1”分級診療模式；實(shí)施狀況

Key words： West NWFP cities；"1+1+1" classified diagnosis and treatment；status of implementation

中圖分類號：F279.23 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-4311（2017）09-0028-03

0 引言

2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》就如何推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)及實(shí)施，提出具體指導(dǎo)意見和實(shí)施的具體考評指標(biāo)。旨在由此促進(jìn)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療模式，切實(shí)解決社區(qū)居民“看病難、看病貴”等問題。2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若意見》進(jìn)一步把城市“分級診療制度”明確細(xì)化到“1+1+1”的分級診療模式（后面一律簡稱“三個(gè)一”模式），即1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與1家二級醫(yī)院、1家三級醫(yī)院共建相互配合協(xié)作的分級診療醫(yī)聯(lián)體，進(jìn)而再由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生與二、三級醫(yī)院專家組建“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)”與社區(qū)居民簽約。簽約市民一旦患病，先至簽約家庭醫(yī)生處就診，若病情較重，再通過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診至簽約的二、三級醫(yī)院進(jìn)行治療。該模式是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在長期探索基層醫(yī)療衛(wèi)生薄弱環(huán)節(jié)問題中總結(jié)出來，并在一些地區(qū)充分發(fā)揮了實(shí)效而頗受醫(yī)患雙方推崇的理想創(chuàng)新模式[1-3]。該模式的優(yōu)勢在：一是“家庭醫(yī)生”作為“健康守門人”為簽約居民建立個(gè)人“健康檔案”；二是為提出預(yù)約的簽約居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生、社區(qū)康復(fù)與護(hù)理等優(yōu)先就診服務(wù)；三是對簽約居民通過綠色轉(zhuǎn)診通道優(yōu)先預(yù)約和優(yōu)先轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；四是利用健康咨詢熱線、網(wǎng)絡(luò)資訊平臺等多種途徑向簽約居民提供健康咨詢服務(wù)。可見，“三個(gè)一”模式是一個(gè)真正徹底實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)格局的理想目標(biāo)模式。因此，國務(wù)院把該模式直接作為必須推廣的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑笕珖鞯刂鲃觿?chuàng)新落實(shí)。為了了解該項(xiàng)措施在西部城市實(shí)施情況，筆者團(tuán)隊(duì)專門就云南、貴州、廣西三省城市”三個(gè)一”模式實(shí)施狀況作了具有代表性的初步調(diào)研，現(xiàn)將調(diào)研情況及分析陳述如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2016年11月隨機(jī)抽取云南、貴州、廣西三省的18家二、三級醫(yī)院（12家二級醫(yī)院、6家三級醫(yī)院，共發(fā)放600份問卷）、18個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（每個(gè)省隨機(jī)抽取6個(gè)，共發(fā)放600份問卷）、600位社區(qū)居民（每個(gè)省隨機(jī)抽取200個(gè)）。此次調(diào)查共發(fā)放問卷1800份，并全部回收，其中有效問卷1734份，有效率為96.3%。

1.2 方法

自制調(diào)查問卷，通過網(wǎng)絡(luò)調(diào)查、實(shí)地調(diào)查和座談獲取信息。問卷內(nèi)容主要調(diào)研“三個(gè)一”各個(gè)層面的基本情況，包括對實(shí)施該模式涉及首診、雙轉(zhuǎn)、家庭簽約等內(nèi)容及其相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)識及態(tài)度、存在問題及其原因和對策。調(diào)查數(shù)據(jù)錄人Epidata3.0軟件并核對，然后采用SPSS17.0軟件對問卷進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果與分析

調(diào)查結(jié)果顯示，自從國家頒布該項(xiàng)措施以來，西部各省都積極響應(yīng)落實(shí)，但整體處于起步階段，即處于剛把框架結(jié)構(gòu)搭建起來著手實(shí)施的狀態(tài)，且該狀態(tài)還主要集中在省城，省城以下絕大多數(shù)基本上連框架都還未完全搭建起來。因此，目前尚無法完全預(yù)估該項(xiàng)措施實(shí)施的具體實(shí)效。當(dāng)下僅能根據(jù)“三個(gè)一”模式的基本內(nèi)容及其所需條件，對二、三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居民相互關(guān)系的現(xiàn)有基礎(chǔ)條件及以往相關(guān)實(shí)踐的體驗(yàn)感受從理論上對該模式的認(rèn)識、態(tài)度及其建議展開調(diào)研，以便從中發(fā)現(xiàn)實(shí)施該模式需要解決的問題以及問題解決的途徑和辦法。

2.1 社區(qū)居民對“三個(gè)一”模式的認(rèn)識及其態(tài)度

①認(rèn)識不足。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92%社區(qū)居民對”三個(gè)一”模式缺乏了解，20.1%的社區(qū)居民至今仍不知道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其基本職能。該結(jié)果與崔華欠等許多學(xué)者有關(guān)情況的[4]調(diào)查結(jié)果呈一致性。

②認(rèn)可度不高。從長遠(yuǎn)看，96%社區(qū)居民在了解“三個(gè)一”模式后雖然都予以認(rèn)同，但就眼前利益講，43.9%居民不認(rèn)同：一是部分居民認(rèn)為該模式的三大層次太復(fù)雜，認(rèn)為最好是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級醫(yī)院兩個(gè)層次一步到位；二是西部省的衛(wèi)生資源總體不如東部、且還不平衡，由此按醫(yī)療資源構(gòu)建的該模式水平有差異，各層次并不一定完全符合每個(gè)社區(qū)居民的要求，特別是擔(dān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院水平不高導(dǎo)致誤診而耽誤治療。

③參與度低。大部分社區(qū)居民對“三個(gè)一”模式的具體實(shí)施存有質(zhì)疑而抱觀望態(tài)度，認(rèn)為既難完全名副其實(shí)、更難徹底符合自己的要求。所以，是否真正參與簽約，85%以上居民都回答走著瞧。在現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生門診進(jìn)行診療的90%社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果滿意，但對象主要是老年人和小孩，其中85%社區(qū)就醫(yī)者的選擇主要是出于價(jià)格便宜、方便，并且都是已確認(rèn)的慢性病或只是打針之類的簡單小病等問題。

④發(fā)展空間大。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，如果“三個(gè)一”模式能夠名副其實(shí)地符合居民需求的落實(shí)，那么社區(qū)居民中90%的老年人、85%的中年人、59%以上年輕人都愿意參與簽約。因此，當(dāng)前最重要的任務(wù)是，針對實(shí)際有創(chuàng)新地確保該項(xiàng)措施有效實(shí)施，讓居民切實(shí)看到其優(yōu)勢價(jià)值。

⑤社區(qū)居民對“三個(gè)一”模式的建議：一是構(gòu)建“三級醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”兩級模式，認(rèn)為分三級就醫(yī)過程太過復(fù)雜。二是除不斷提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平外，必須有大醫(yī)院專家名副其實(shí)的作后盾。第二個(gè)建議值得重視，第一個(gè)建議顯然是居民擔(dān)心社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院水平提出的非理想醫(yī)療專業(yè)建議。之所以如此，正如楊俊等學(xué)者[5]所分析：沒有專業(yè)權(quán)威信息的發(fā)布，難免造成社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院醫(yī)療水平的擔(dān)憂和不信任。

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對“三個(gè)一”模式的認(rèn)識及其態(tài)度

調(diào)查顯示，76.2%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心歡迎“三個(gè)一”模式，但認(rèn)為真正建構(gòu)起來較困難。

①全科醫(yī)生不足。實(shí)施“三個(gè)一”模式必然需要更多優(yōu)秀的全科醫(yī)生，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的許多醫(yī)務(wù)人員至今仍然不滿意當(dāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生，特別是不愿意當(dāng)全科醫(yī)生，認(rèn)為全科醫(yī)生不利于提高自己的醫(yī)療水平、甚至荒廢專業(yè)，因而即便在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也更偏向?qū)？啤？傊?，全科醫(yī)生對自身的社會地位、專業(yè)發(fā)展和待遇不滿意，認(rèn)為付出的代價(jià)與獲得社會的理解及認(rèn)可不對稱，導(dǎo)致人才留不住、優(yōu)秀人才缺乏，積極主動性不夠。

②“三個(gè)一”模式與居民的希望難完全吻合。西部省如今實(shí)際建構(gòu)的“三個(gè)一”模式不僅形式結(jié)構(gòu)上難以完全兼顧社區(qū)居民的要求、而且內(nèi)涵本質(zhì)上也難達(dá)到他們的要求，社區(qū)居民希望模式中的各個(gè)醫(yī)療層次都是最好的，實(shí)際上難以滿足這種要求。正因?yàn)槿绱?，社區(qū)居民希望建構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與三級醫(yī)院兩級模式。

③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對“三個(gè)一”模式的動力不足、且有質(zhì)疑。這在于過去的雙向轉(zhuǎn)診等事實(shí)上就是倡導(dǎo)分級診療，并且還有要求醫(yī)院支援的措施，但這些內(nèi)容一直都存有走形式應(yīng)付、實(shí)際上并沒有全方位合理的充分實(shí)施[6]。因此，如今若無強(qiáng)力措施徹底解決醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的深層問題，那么即便實(shí)施“三個(gè)一”模式也很難有真正的實(shí)效。不過，調(diào)查中民營社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心卻真心愿意實(shí)施健康檔案和家庭簽約服務(wù)，但因社區(qū)居民難以認(rèn)同而實(shí)施的實(shí)效都不理想，以致總體實(shí)際發(fā)揮作用存在困窘。

④社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對“三個(gè)一”模式的實(shí)施建議：需要建構(gòu)提高全科醫(yī)生專業(yè)和社會地位的保障措施。15%以下建議者認(rèn)為應(yīng)該加大提高全科醫(yī)生的專業(yè)和社會地位及其社會認(rèn)同，在專業(yè)、職稱和經(jīng)濟(jì)待遇方面應(yīng)該比?？朴袃?yōu)先和傾斜政策措施。唯有這樣，認(rèn)為才能增強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員實(shí)施該模式的積極主動創(chuàng)造性。

2.3 二、三級醫(yī)院對“三個(gè)一”模式的認(rèn)識及其態(tài)度

二、三級醫(yī)院中，69.8%認(rèn)可“三個(gè)一”模式，但在具體的態(tài)度和認(rèn)識上卻存在錯位問題。

①實(shí)施難題多。認(rèn)為“三個(gè)一”模式是解決社區(qū)居民看病難的創(chuàng)新模式，但難以全方位實(shí)施。原因之一仍然是前面所述的該模式與社區(qū)居民的意愿難完全吻合；原因之二是醫(yī)院參與實(shí)施“三個(gè)一”模式需要付出大量的額外心血勞動，由此如何在精神和經(jīng)濟(jì)方面補(bǔ)償?shù)贸浞趾侠矶执_保獲得的額外服務(wù)不敷衍應(yīng)付，認(rèn)為這是客觀難題。

②參與“三個(gè)一”模式的積極性不高。雖然都認(rèn)同該模式，但10%不完全愿意直接參與，15%以上根本不關(guān)心，認(rèn)為思考也沒有用。原因是，一方面認(rèn)為自己問題都難解決，沒有余力參與分級診療；另一方面就是前面已經(jīng)提到的問題-即直接參與付出的額外勞動如何獲得充分合理的補(bǔ)償是難題，包括實(shí)施分級治療后向上轉(zhuǎn)診必然增多，如何優(yōu)先處理也是難題。

③醫(yī)院對“三個(gè)一”模式實(shí)施的建議：20%建議者提出激勵補(bǔ)償措施；績效考核；水平評估。既然只20%提出建議，顯然關(guān)心和參與動力不足。因此，如果不解決醫(yī)院及其醫(yī)生額外勞動合理補(bǔ)償?shù)膶?shí)際問題，那么醫(yī)院參與實(shí)施該模式很難有理想實(shí)效。

3 討論及建議

綜上所述，云南、貴州、廣西等西部省城市的二、三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居民三大層面總體歡迎“三個(gè)一”模式，但都認(rèn)為實(shí)施存有諸多難題。針對這些難題及其有關(guān)解決建議，結(jié)合東部省實(shí)施的基本經(jīng)驗(yàn)，筆者團(tuán)隊(duì)特別提出西部實(shí)施的綜合建議：

①切實(shí)實(shí)施“二、三級醫(yī)院專家+社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生”縱向聯(lián)合體團(tuán)隊(duì)。這是東部試行卓有成效的好經(jīng)驗(yàn)，值得西部借鑒。只是在西部實(shí)施需要解決兩大關(guān)鍵問題：一是二、三級醫(yī)院專家有限且繁忙，如何名副其實(shí)建構(gòu)？這涉及專家的補(bǔ)償和效率質(zhì)量。二是如何提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的整體素養(yǎng)能力和培養(yǎng)正確認(rèn)識態(tài)度。

②加強(qiáng)“三個(gè)一”模式中二級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)水平及其形象建設(shè)。通過各種渠道不斷提升二者的實(shí)際醫(yī)療水平及其形象信譽(yù)宣傳，創(chuàng)立良好品牌形象。如借鑒東部經(jīng)驗(yàn)，以品牌三級醫(yī)院統(tǒng)領(lǐng)命名該模式中的二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以便增強(qiáng)社區(qū)居民對該模式的主動了解和信任度。

③針對西部實(shí)際，靈活地分步實(shí)施“三個(gè)一”模式。第一步，一是社區(qū)居民自愿選擇二、三級醫(yī)院；二是當(dāng)現(xiàn)實(shí)無法滿足第一個(gè)條件時(shí)，請社區(qū)居民再選擇醫(yī)療系統(tǒng)根據(jù)總體資源按居民居住地平衡劃分而規(guī)定的二、三級醫(yī)院。第二步，在實(shí)施第一步的同時(shí)，不斷加大提升該模式中各個(gè)層面的服務(wù)水平和社區(qū)居民信賴度，使社區(qū)居民逐步由被動選擇自然過渡到主動選擇醫(yī)療系統(tǒng)根據(jù)實(shí)際資源建構(gòu)的該模式。如此架構(gòu)，既符合醫(yī)療資源區(qū)域平衡、同時(shí)又兼顧了社區(qū)居民的意愿。

④實(shí)施問題監(jiān)督暴光問責(zé)追究制。一方面突出政府及其相關(guān)部門的組織領(lǐng)導(dǎo)、政策支持和監(jiān)督作用；另一方面突出媒體和社會在“三個(gè)一”模式中的宣傳和監(jiān)督作用。即無論是分級診療模式主體、還是政府及相關(guān)部門不作為或作為不到位，媒體和整個(gè)社會都應(yīng)介入暴光，由此必然全方位督促該模式的有效實(shí)施。

⑤建構(gòu)西部“三個(gè)一”模式資源共享網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)。建構(gòu)居民的電子健康檔案、電子病歷、遠(yuǎn)程診療等網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，是快捷省時(shí)而現(xiàn)代化地科學(xué)實(shí)施該模式最強(qiáng)有力的支持平臺。

⑥建構(gòu)“三個(gè)一”模式補(bǔ)償制及其配套政策和激勵機(jī)制。只有建構(gòu)起充分合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和激勵機(jī)制，才能不斷增強(qiáng)該模式各個(gè)層面的主動創(chuàng)造性。

⑦實(shí)施“三個(gè)一”模式運(yùn)行機(jī)制專業(yè)水平評估。根據(jù)該模式體系各個(gè)層面的主要職能和基本任務(wù)，制定一些水平等級評估指標(biāo)，然后通過一定期限的實(shí)施，最后作專業(yè)評估，以便督促其不斷優(yōu)化。

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